右美托嘧啶的临床应用课件

右美托咪定的临床应用右美托咪定的临床应用 云南省第二人民医院云南省第二人民医院 昆明医学院第四附属医院昆明医学院第四附属医院 云南省红十字会医院云南省红十字会医院 麻醉科麻醉科 苏国宁苏国宁 作用机制作用机制 Alpha 2-肾上腺素能受体激动剂 w可乐宁 w甲苯噻嗪 w地托咪啶 w美托咪啶 w右美托咪定 w米伐西醇 2 Agonists Clonidine wSelectivity: 2:1 200:11 wt1/2 8 hrs1 wPO, patch, epidural2 wAntihypertensive1 wAnalgesic adjunct1 wIV formulation not available in US Dexmedetomidine wSelectivity: 2:1 1620:13 wt1/2 2 hrs3 wIntravenous3 wSedative-analgesic3 wOnly IV 2 available for use in the US 1. Maze. White paper; 2000. 2. Khan et al. Anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. Kamibayashi, Maze. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349. 肾上腺素能受体及其兴奋效应 1 1 1 1 平滑肌 突触前平滑肌 心脏 2 2 2 2 舒张 HR CO 收缩抑制NE释放 突触前的受体-自身受体 w肾上腺素能受体 激活后降低去甲肾上腺素 释放 调节交感神经反应 “负反 馈环” w与2受体结合抑制交感 介质的进一步外流 2 肾上腺素能受体亚型 2 肾上腺素能受体 突触前 2A 镇静/催眠/镇痛/交感神经阻滞/空间记忆 2B 血管收缩/抗寒战/利尿 2C 学习和惊吓反应 2 2 - -受体激动药效受体激动药效 剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑和蓝斑核）剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑和蓝斑核） 镇痛镇痛 （脊髓和脊髓上部位）（脊髓和脊髓上部位） 减少血浆儿茶酚胺浓度减少血浆儿茶酚胺浓度 中枢性降压和减慢心率中枢性降压和减慢心率 利尿（抑制利尿（抑制ADHADH分泌和拮抗分泌和拮抗ADHADH肾小管作用）肾小管作用） 抑制涎腺分泌抑制涎腺分泌 镇静作用机制镇静作用机制 w 作用于蓝斑 w 细胞膜超极化 w 降低神经元点火速率 作用机制作用机制 w蓝斑 2 受体密度最高区域之一 w蓝斑 大脑中最主要的去甲肾上腺素能神经核团 负责许多重要的脑功能的调控（觉醒、睡眠、焦虑及 伤害性神经传导等） w效应 蓝斑放电 抗焦虑 镇静 镇痛 脊髓 镇静催眠药 w作用机制不同 2 激动剂动剂 作用于 脑脑干 自然非动动眼睡眠 唤唤醒系统统功能存在 拟拟GABA药药物作用于 下丘脑脑 非自然睡眠 w2 激动剂与拟 GABA药物引起不同性质的催眠反应 自然睡眠的潜在优势 w避免睡眠剥夺 认知功能障碍 谵妄 免疫功能异常 w复元与修整 可保持觉醒系统活性的镇静 具有以下潜在优势 w合作 对医护人员有回应 w镇痛剂需要量 w物理治疗 有助于评估系统功能 w呼吸系统 w神经系统 隔绝感减轻 w维持镇静 同时能够被唤醒 Kress et al NEJM, 2000 2-调节镇痛的部位 2 激动剂 硬膜外或鞘内注射 投射神经元 初级传入纤维 脊 髓 皮层 丘脑 中脑 延髓 l 脊髓上的很多位点 l 脊髓2 受体也可能参与 l 最重要的作用位点可能为 脊髓 l 外周确切的机制和通路尚 不清楚 Ca+ Ca+ Ca+ + Ca+内流减少 超极化引起 动动作电电位降低 2A 2AR GoGk K+ K+ K+ 右美托咪定-血流动力学作用 低剂量 阻断交感活性 主要作用: 低血压 降低循环中儿茶酚胺的含量 降低外周神经节神经递质的传递 右美托咪定 血压影响 高剂量 血压升高 - 2B 激活 1 激活 Ebert, Anesthesiology, 2000 血管收缩 右美托咪定 心率影响 剂量依赖性地减慢心率 交感张力 迷走张力 相对禁忌 w休克需高浓度升压药维持血压的病人 w房室传导阻滞的病人 w未控制的高血压患者 其他器官的影响 w呼吸功能 无明显呼吸抑制 支气管扩张 w肾脏功能 利尿作用 肾脏交感神经递质 肾素 血管加压素 抗利尿激素 心房利钠肽 其他器官的影响 w 内分泌 去甲肾上腺素 胰岛素 皮质醇 生长激素 w 胃肠道 唾液分泌 肠蠕动 咪唑安定丙泊酚阿片类 呼吸抑制 x x x 过度镇静x x x 定向力障碍x x x 增加迷走张力 (减慢 HR)x 便秘x 目前应用的药物的副作用 咪唑唑安定丙泊酚阿片类类 右美托 咪定 提高呼吸稳稳定性+ 抗焦虑虑+ 催眠+ 镇镇痛+ 遗遗忘+ 镇镇静期间间可唤唤醒能力+ 机械通气时 镇静药物临床作用 用于临床麻醉的优势 药物优点 镇痛 降低眼压 减少氧耗 抑制肌颤 有神经保护作用 对ICP几乎无影响 麻醉药物的节俭作用 心血管功能稳定（降低血压、心率） 独有几乎无呼吸抑制和易唤醒的镇静 右美托咪定 遗忘催眠抗焦虑镇痛 右美托咪定 呼吸稳定心血管稳定止涎 右美托咪定的应用 w术前 作为术前用药减轻焦虑 提供镇静 预防喉镜检查及支气管镜检查引起心律失常和心 肌缺血 抑制气管插管引起交感反应 困难气道的镇静 右美托咪定的应用 w术中 降低MAC 减少麻醉药物用量 减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变 防止苏醒期的心动过速和高血压 预防寒颤 右美托咪定的应用 术中 w眼科手术 w血管手术 w控制性降压 w传统的 CABG w非体外循环 CABG w功能性神经外科手术 右美托咪定与神经外科 w易于唤醒 w提高满意度 w无呼吸抑制 w减少抗高血压药 右美托咪定-神经保护作用 w抑制去甲肾上腺素释放引起的缺血 w防止局灶缺血后迟发性神经元死亡 w右美托咪定使总缺血体积降低40% w增强星状细胞对谷氨酰胺氧化代谢 右美托咪定应用：ICU 患者躁动的主要原因 w疼痛 w定向力障碍 w机械通气、正压通气 w麻醉剂的残留作用 w失眠 w焦虑 右旋美托咪啶在神经外科麻醉中的应用 天津医科大学总医院麻醉科 苗鲁民 于泳浩 w在功能性神经外科手术中的应用 Bekker 等首次报道了DEX 用于开颅左颞肿瘤切除术期间语言区定位, 术中唤醒的辅助用药。 Ard J 等报道DEX 首次用于儿童开颅术中唤醒, 成功地进行了皮质语言 区的定位和癫灶的切除。 w在清醒颈动脉内膜切除术中的应用 DEX 已成功地被应用于清醒颈动脉内膜切除术( CEA)的镇静 w在颅内手术中的应用 DEX 减少脑血流量的作用保证了术中无脑肿胀, 提供了良好的手术条 件 Tanskanen 等在54 例开颅幕上肿瘤切除术的患者中, 证实DEX 可以削 弱各种有害刺激如插管期、苏醒期及拔管即刻的血流动力学反应, 增 加术中心血管稳定性 w脊柱外科 Dexmedetomidine in awake craniotomy: a technical note John L. Ard Jr, MDa,*, Alex Y. Bekker, MD, PhDa, Werner K. Doyle, MDb Departments of aAnesthesiology and bNeurosurgery, New York University Medical Center, New York, NY 10016, USA Received 7 July 2003; accepted 24 February 2004 wBackground: Resection of lesions in eloquent areas of the brain are sometimes best done with the patient awake. An awake patient provides neurological feedback as the lesion is resected. This increases the chances of a complete resection without leaving a patient neurologically devastated. Unfortunately, this procedure is not always well tolerated by the patient. wMethods: We performed a case series of awake craniotomies using a dexmedetomidine infusion. wResults: All 17 patients included in our study tolerated the procedure well with no major complications. wConclusions: The addition of dexmedetomidine to our technique improves safety and comfort for patients undergoing awake craniotom Surgical Neurology 63 (2005) 114117. Dexmedetomidine vs midazolam for monitored anaesthesia care during cataract surgery J. A. Alhashemi* wConclusion. Compared with midazolam, dexmedetomidine does not appear to be suitable for sedation in patients undergoing cataract surgery. While there was a slightly better subjective patient satisfaction, it was accompanied by relative cardiovascular depression and delayed recovery room discharge. Br J Anaesth 2006; 96: 7226 药效和药代参数 w起效时间抗高血压和镇痛30min w达峰时间 60 90min w作用时间 2.5 4h w生物利用度 肌注：73% w蛋白结合94% w代谢肝酶 P450 葡萄糖醛酸 w排泄尿：95%、大便：4% w分布半衰期 5min w消除半衰期 2 5h 副 作 用 w口干 w窦缓/停搏 w血管收缩 w体位性低血压 药物用法 负荷量1 g/kg iv 10 min 继而0.2 - 0.7 g/kg/hr 使用输注泵, 不要推注 ！ 滴定至药效 肝肾功能不全适当减量 我的一点经验 w神经外科5例 w脊柱手术7例 w其他骨科手术5例 w泌尿外科1例 w妇科1例 w口腔颌面外科1例 w胸外科2例 w全麻19例 单纯静吸复合15例 w 慢诱导经鼻盲探插管3例 硬膜外加全麻4例 w椎管内麻醉2例 w臂丛神经阻滞1例 w14 69岁 方 法 w诱导量1ug/kg静脉泵注（10分钟） w维持量0.20.4ug/kg/h静脉泵注 w手术结束前2030分钟停药 w局部麻醉0.5ug/kg静脉泵注（10分钟） 结 果 w麻醉诱导平稳 心率有明显下降 血压在插管过程中变化不明显 w手术中血流动力学参数无明显变化 w镇静药、镇痛药需要量下降 w拔管顺利平稳 w未见烦躁，易唤醒 体会与思考 w心脏方面 心动过缓 明显 抑制交感神经 抗焦虑、镇静 是不是更适合心肌缺血的病人？ w能不能椎管内用药？ w小儿用药？ w大量研究表明，2 肾上腺素能 受体(2 - adrenocep tor,2AR)激 动剂作为作为局部麻醉剂的辅助 药物,用于椎管内麻醉,可有效减 少局部麻醉剂的用量。 w加入右美托咪啶3g，能明显缩 短运动神经阻滞的起效时间,并产 生相似的延长运动与感觉神经阻 滞持续时间的作用 麻醉辅助作用 Effect of low-dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block wConclusions: Dexmedetomidine (3 mg) or clonidine (30 mg), when added to intrathecal bupivacaine, produces a similar prolongation in the duration of the motor and sensory block with preserved hemodynamic stability and lack of sedation. Accepted forfor publication 31 August 2005 Dexmedetomidine for Pediatric Sedation for Computed Tomography Imaging Studies wIn March 2005, our hospital sedation committee approved the replacement of IV pentobarbital with dexmedetomidine as the standard of care for CT imaging. Detailed Quality Assurance (QA) data sheets collect relevant information on each patient, which is then logged into a computerized sedation database. After IRB approval, all QA data was accessed. Sixty-two patients with a mean age of 2.8 years (SD 1.8, range 0.59.7) received IV (IV) dexmedetomidine administered as a 2 mcg/kg loading dose over 10 minutes, followed by repeat boluses of 2 mcg/kg over 10 minutes until target of Ramsay Sedation Score 4 (RSS) achieved. Patients were then maintained on 1 mcg/kg/hr infusion until imaging is completed. Repeated-measures ANOVA indicated that compared to pre-sedation values, the heart rate and mean arterial blood pressure decreased an average of 15% during bolus, infusion and recovery (P 0.01). No significant changes were observed in respiratory