支气管扩张课件_8

支气管扩张支气管扩张 李秋芳李秋芳 郑州大学护理学院郑州大学护理学院 支气管扩张支气管扩张 n n 概述概述 n n 支气管扩张是较常见的慢性气道疾支气管扩张是较常见的慢性气道疾 病，由于支气管及其周围肺组织的慢性病，由于支气管及其周围肺组织的慢性 炎症，致使支气管壁破坏、扩张，临床炎症，致使支气管壁破坏、扩张，临床 上有慢性咳嗽，大量脓性痰和反复咯血上有慢性咳嗽，大量脓性痰和反复咯血 病因和发病机理病因和发病机理 n n 一、支气管感染和阻塞：一、支气管感染和阻塞： n n 麻疹、百日咳、流感麻疹、百日咳、流感 炎性感染炎性感染支气管壁的平支气管壁的平 滑肌纤维和弹力纤维遭到损害滑肌纤维和弹力纤维遭到损害管壁抵抗力削弱，每管壁抵抗力削弱，每 当吸气时，管腔由于胸腔内的负压而扩张，呼气时不当吸气时，管腔由于胸腔内的负压而扩张，呼气时不 能回缩能回缩大量分泌物长期积存在支气管内，大量分泌物长期积存在支气管内， 炎症和炎症和 破坏进一步加重破坏进一步加重支气管扩张。支气管扩张。 n n 慢支和支气管哮喘如反复合并感染慢支和支气管哮喘如反复合并感染继发性支气管继发性支气管 扩张。扩张。 n n 支气管阻塞：支气管结核，异物，肿瘤支气管阻塞：支气管结核，异物，肿瘤阻塞阻塞 感染感染管壁破坏管壁破坏扩张。继发性支气管扩张。扩张。继发性支气管扩张。 n n n n 二、二、支气管周围纤维瘢痕组织收缩：支气管周围纤维瘢痕组织收缩： n n 肺结核、肺脓肿、机化性肺炎、胸膜肺结核、肺脓肿、机化性肺炎、胸膜 纤维化，这些原因都可导致支气管周围纤纤维化，这些原因都可导致支气管周围纤 维瘢痕组织，向四周牵拉，使支气管管腔维瘢痕组织，向四周牵拉，使支气管管腔 扩张。扩张。 n n 三、三、先天性支气管发育不全：较少见先天性支气管发育不全：较少见 ，多呈囊性扩张。，多呈囊性扩张。 病理病理 n n 扩张的好发部位为：扩张的好发部位为： n n 下叶多于上叶，左侧多于右侧，其次为下叶多于上叶，左侧多于右侧，其次为 右肺中叶。其原因是：下叶多于上叶是由右肺中叶。其原因是：下叶多于上叶是由 于下叶支气管易发生引流不畅。于下叶支气管易发生引流不畅。 n n 左侧多于右侧是因为：左侧多于右侧是因为： n n 左下支气管较右下更细长。左下支气管较右下更细长。 n n 与大气管的角度较大。与大气管的角度较大。 n n 受心脏压迫，以上原因导致引流不畅。受心脏压迫，以上原因导致引流不畅。 n n n n 右中叶扩张者多：因右中叶支气管有右中叶扩张者多：因右中叶支气管有 内、外、前三组淋巴结围绕着，当发生感内、外、前三组淋巴结围绕着，当发生感 染时淋巴结可肿大，使右中叶支气管受挤染时淋巴结可肿大，使右中叶支气管受挤 压压引流不畅引流不畅感染感染内膜管壁破坏内膜管壁破坏扩扩 张张 n n 扩张的病理形态：分为柱状、囊状，扩张的病理形态：分为柱状、囊状， 柱状最常见约占柱状最常见约占60%60%，囊柱状，囊柱状25%25%，囊状，囊状 10%10%。扩张的支气管，上面的支气管动脉可。扩张的支气管，上面的支气管动脉可 发生扩张，形成动脉瘤，发生破裂时，可发生扩张，形成动脉瘤，发生破裂时，可 引起咯血。引起咯血。 临床表现临床表现 n n 约约80%80%患者在患者在1010岁以前发病，病史常可岁以前发病，病史常可 追溯到童年有麻疹，百日咳或支气管肺炎追溯到童年有麻疹，百日咳或支气管肺炎 。 n n （一）症状（一）症状 n n 1 1、慢性咳嗽和大量脓性痰、慢性咳嗽和大量脓性痰：约有：约有 5090%5090%的患者具有典型的慢性咳嗽，咯大的患者具有典型的慢性咳嗽，咯大 量脓性痰，每日可达量脓性痰，每日可达100400100400毫升，痰放置毫升，痰放置 数小时后，可分三层，上层为泡沫，中层数小时后，可分三层，上层为泡沫，中层 为粘液，下层为脓性和坏死组织，伴有厌为粘液，下层为脓性和坏死组织，伴有厌 氧菌感染时，可有恶臭味。氧菌感染时，可有恶臭味。 n n 2 2、反复咯血：、反复咯血：约占约占5075%5075%，咯血量，咯血量 差异很大，轻者血痰，重则可有大咯血，差异很大，轻者血痰，重则可有大咯血， 咯血者约占咯血者约占25%25%，是由于扩张的支气管小动，是由于扩张的支气管小动 脉破裂所致，血液急剧喷出，严重时可引脉破裂所致，血液急剧喷出，严重时可引 起血压下降。起血压下降。 n n 有的患者，咯血为唯一的症状，咳嗽有的患者，咯血为唯一的症状，咳嗽 、咳痰不明显，甚至完全没有，临床上称、咳痰不明显，甚至完全没有，临床上称 为为“ “干性支气管扩张干性支气管扩张” ”。 n n 3 3、反复肺部感染：、反复肺部感染：不少患者可有反复的不少患者可有反复的 肺部感染，感染的原因：肺部感染，感染的原因：扩张部位的支气扩张部位的支气 管粘膜破坏，粘膜抵抗力降低。管粘膜破坏，粘膜抵抗力降低。引流不畅引流不畅 ，感染的特点，常在同一部位发生。，感染的特点，常在同一部位发生。 n n （二）体征（二）体征 n n 病变轻者可无明显体征。病变轻者可无明显体征。 n n 病变较明显时，病变较明显时，在病变部位可闻局限性，固在病变部位可闻局限性，固 定性湿罗音，定性湿罗音，久病患者可出现杵状指。并发久病患者可出现杵状指。并发 肺气肿时可有相应体征。肺气肿时可有相应体征。 辅助检查辅助检查 n n 一、胸部平片一、胸部平片 n n 由于支气管周围纤维化和支气管内被分由于支气管周围纤维化和支气管内被分 泌物堵塞，平片显示病变部位肺纹理粗乱、泌物堵塞，平片显示病变部位肺纹理粗乱、 增多，可有轨道征，严重病例，肺纹理可呈增多，可有轨道征，严重病例，肺纹理可呈 网状，其间有透亮区，呈类似蜂窝状网状，其间有透亮区，呈类似蜂窝状被被 纤维组织包围的肺脓肿病变。囊性支气管扩纤维组织包围的肺脓肿病变。囊性支气管扩 张时，较为特征性的改变张时，较为特征性的改变卷发样阴影。卷发样阴影。 n n 继发感染时，可引起肺实质炎症，显示多数继发感染时，可引起肺实质炎症，显示多数 小片状或斑点状模糊阴影慢性病变可伴有胸小片状或斑点状模糊阴影慢性病变可伴有胸 膜增厚。膜增厚。 n n 二、支气管碘油造影二、支气管碘油造影 n n 可以确诊，并且可以确定扩张的部位、范围可以确诊，并且可以确定扩张的部位、范围 、程度，也是确定手术不可缺少的。为了使造影、程度，也是确定手术不可缺少的。为了使造影 满意和防止并发症，必须在肺部急性炎症控制满意和防止并发症，必须在肺部急性炎症控制2323 周之后进行，造影前要充分作支气管引流。周之后进行，造影前要充分作支气管引流。 n n 有大咯血时，要在咯血停止有大咯血时，要在咯血停止2 2周以上进行。周以上进行。 n n 造影前麻醉要好，造影剂粘稠度调制要适当，可造影前麻醉要好，造影剂粘稠度调制要适当，可 充盈到充盈到7878级支气管，应防止造影剂进入肺泡。级支气管，应防止造影剂进入肺泡。 n n 造影要照各种体位的胸片。造影要照各种体位的胸片。 n n 诊断要点诊断要点 n n 根据反复发作的咳嗽、咳脓性痰、咯 根据反复发作的咳嗽、咳脓性痰、咯 血的病史和体征，以及儿童时期诱发支气血的病史和体征，以及儿童时期诱发支气 管扩张的呼吸道感染史，结合管扩张的呼吸道感染史，结合x x线、线、CTCT检查检查 ，临床可作出诊断。如要进一步明确病变，临床可作出诊断。如要进一步明确病变 部位和范围，可作支气管造影。部位和范围，可作支气管造影。 n n 治疗要点治疗要点 n n 1 1保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅 用祛痰剂和用祛痰剂和 支气管舒张剂稀释痰液，促进排痰，再通支气管舒张剂稀释痰液，促进排痰，再通 过过 体位引流或纤支镜吸痰。体位引流或纤支镜吸痰。 n n (1)(1)祛痰药祛痰药 溴己新口服；或氯化铵； 溴己新口服；或氯化铵； n n 生理盐水 生理盐水20ml20ml加加-糜蛋白酶糜蛋白酶5mg5mg，超声，超声 雾化吸人，每天雾化吸人，每天2 2次。次。 n n (2)(2)支气管舒张剂支气管舒张剂 支气管痉挛可影响痰支气管痉挛可影响痰 液排出，可口服氨茶碱。必要时可加用液排出，可口服氨茶碱。必要时可加用22 受体激动剂或抗胆碱药物喷雾吸入。受体激动剂或抗胆碱药物喷雾吸入。 n n (3)(3)体位引流体位引流 n n 有助于排除积痰，减少继发感染和全身 有助于排除积痰，减少继发感染和全身 中毒症状。对痰多、粘稠而不易排出者，有中毒症状。对痰多、粘稠而不易排出者，有 时其作用强于抗生素治疗。时其作用强于抗生素治疗。 n n (4)(4)纤维支气管镜吸痰纤维支气管镜吸痰 体位引流无效时，体位引流无效时， 可经纤支镜吸痰及用生理盐水冲洗稀释痰液可经纤支镜吸痰及用生理盐水冲洗稀释痰液 ，也可局部滴人抗生素。必要时在支气管内，也可局部滴人抗生素。必要时在支气管内 滴人滴人1100011000肾上腺素消除粘膜水肿，减轻阻塞肾上腺素消除粘膜水肿，减轻阻塞 ，有利痰液排出。，有利痰液排出。 n n 2 2控制感染控制感染 n n 是支气管扩张急性感染期治疗的主要 是支气管扩张急性感染期治疗的主要 措施。根据痰液细菌培养和药敏试验结果措施。根据痰液细菌培养和药敏试验结果 ，选用有效抗菌药物。一般轻症者可口服，选用有效抗菌药物。一般轻症者可口服 阿莫西林或氨苄西林，或第一、二代头孢阿莫西林或氨苄西林，或第一、二代头孢 菌素；氟喹诺酮类或磺胺类抗菌药。重症菌素；氟喹诺酮类或磺胺类抗菌药。重症 者，尤其是假单孢属细菌感染者，常需者，尤其是假单孢属细菌感染者，常需 n n 第三代头孢菌素加氨基糖苷类药联合静脉第三代头孢菌素加氨基糖苷类药联合静脉 用药。如有厌氧菌混合感染者加用甲硝唑用药。如有厌氧菌混合感染者加用甲硝唑 或替硝唑。或替硝唑。 n n 3 3咯血的处理咯血的处理 如咯血达中等量 如咯血达中等量 (100m1)(100m1)以上，经内科治疗无效者，可行支以上，经内科治疗无效者，可行支 气管动脉造影，根据出血小动脉的定位，气管动脉造影，根据出血小动脉的定位， 注入明胶海绵或聚乙烯醇栓，或导入钢圈注入明胶海绵或聚乙烯醇栓，或导入钢圈 行栓塞止血行栓塞止血 。 n n 4 4手术治疗手术治疗 病灶范围较局限，全身病灶范围较局限，全身 情况较好，经内科治疗后仍有反复大咯血情况较好，经内科治疗后仍有反复大咯血 或感染，可根据病变范围作肺段或肺叶切或感染，可根据病变范围作肺段或肺叶切 除术，但术前须明确出血部位。如病变范除术，但术前须明确出血部位。如病变范 围广泛或伴有严重心、肺功能障碍者不宜围广泛或伴有严重心、肺功能障碍者不宜 手术治疗。手术治疗。 n n 常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据 n n 1 1清理呼吸道无效清理呼吸道无效 n n (1)(1)休息和环境休息和环境 急性感染或病情严重者应卧急性感染或病情严重者应卧 床休息。保持空气流通，维持适宜的温、湿度，床休息。保持空气流通，维持适宜的温、湿度， 注意保暖。使用防臭、除臭剂，消除室内异味。注意保暖。使用防臭、除臭剂，消除室内异味。 n n (2)(2)饮食护理饮食护理 提供高热量、高蛋白质、富含维提供高热量、高蛋白质、富含维 生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。 因咳大量脓痰，指导病人在咳痰后及进食前用清因咳大量脓痰，指导病人在咳痰后及进食前用清 水或漱口剂漱口，保持口腔清洁，增加食欲。鼓水或漱口剂漱口，保持口腔清洁，增加食欲。鼓 励病人多饮水，每天励病人多饮水，每天1500ml1500ml以上，充足的水分可以上，充足的水分可 稀释痰液，有利于排痰。稀释痰液，有利于排痰。 n n (3)(3)避免诱因避免诱因 如戒烟，避免到空气污染如戒烟，避免到空气污染 的公共场所和有烟雾的场所，避免接触呼的公共场所和有烟雾的场所，避免接触呼 n n 吸道感染病人等。吸道感染病人等。 n n (4)(4)病情观察病情观察 观察咳嗽、痰液的量、颜观察咳嗽、痰液的量、颜 色和粘稠度；与体位的关系，痰液是否有色和粘稠度；与体位的关系，痰液是否有 n n 臭味。观察咯血程度，及发热、消瘦、贫臭味。观察咯血程度，及发热、消瘦、贫 血等全身症状，出现气促、发绀常表示病血等全身症状，出现气促、发绀常表示病 情严重。情严重。 n n (5)(5)体位引流体位引流 n n 引流前准备：向病人解释体位引流引流前准备：向病人解释体位引流 目的、过程和注意事项，监测生命体征。目的、过程和注意事项，监测生命体征。 n n 引流体位：根据病变部位、病人经引流体位：根据病变部位、病人经 验验( (自觉有利于咳痰的体位自觉有利于咳痰的体位) )，采取适当体位，采取适当体位 。原则上抬高患肺位置，引流支气管开口。原则上抬高患肺位置，引流支气管开口 向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流 人大支气管和气管排出。人大支气管和气管排出。 n n 引流时间和观察：每天引流时间和观察：每天1-31-3次，每次次，每次1515 20min20min。一般在餐前引流。引流时应有护士或家人。一般在餐前引流。引流时应有护士或家人 协助，如有脸色苍白、发绀、心悸、呼吸困难应协助，如有脸色苍白、发绀、心悸、呼吸困难应 立即停止。立即停止。 n n 促进痰液引流措施：对痰液粘稠者，引流促进痰液引流措施：对痰液粘稠者，引流 前前15rain15rain先遵医嘱给予雾化吸人生理盐水，可加入先遵医嘱给予雾化吸人生理盐水，可加入 硫酸庆大霉素、硫酸庆大霉素、 糜蛋白酶、糜蛋白酶、& &受体激动剂等药受体激动剂等药 物，以降低痰液粘稠度，避免支气管痉挛。引流物，以降低痰液粘稠度，避免支气管痉挛。引流 时辅以胸部叩击等措施，指导病人进行有效咳嗽时辅以胸部叩击等措施，指导病人进行有效咳嗽 ，以提高引流效果。，以提高引流效果。 n n 引流后护理：病人休息，给予清水或漱口引流后护理：病人休息，给予清水或漱口 剂漱口，去除痰液气味，保持口腔清洁，减少呼剂漱口，去除痰液气味，保持口腔清洁，减少呼 吸道感染机会。观察痰液情况，复查生命体征和吸道感染机会。观察痰液情况，复查生命体征和 肺部呼吸音及啰音变化，观察治疗效果。肺部呼吸音及啰音变化，观察治疗效果。 n n 2. 2.有窒息的危险有窒息的危险 与痰多、粘稠、大咯与痰多、粘稠、大咯 血有关。血有关。 n n (1)(1)病情观察病情观察 密切观察病人有无胸闷、密切观察病人有无胸闷、 烦躁不安、气急、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安、气急、面色苍白、口唇发绀、 大汗淋漓等窒息前症状，定期监测体温、大汗淋漓等窒息前症状，定期监测体温、 心率、呼吸、血压，记录咯血量、痰量及心率、呼吸、血压，记录咯血量、痰量及 其性质。其性质。 n n (2)(2)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 痰液粘稠无力咳出痰液粘稠无力咳出 者，可经鼻腔吸痰。重症病人在吸痰前后者，可经鼻腔吸痰。重症病人在吸痰前后 应适当提高吸氧浓度，以防吸痰引起低氧应适当提高吸氧浓度，以防吸痰引起低氧 血症。血症。 n n (3)(3)大咯血窒息的抢救大咯血窒息的抢救 出现窒息征象时，应出现窒息征象时，应 立即取头低脚高俯卧位，脸侧向一边，避免血液立即取头低脚高俯卧位，脸侧向一边，避免血液 吸人引起窒息。轻拍背部有利于血块排出，并迅吸人引起窒息。轻拍背部有利于血块排出，并迅 速挖出或吸出口、咽、速挖出或吸出口、咽、 喉、鼻部血块。无效时行喉、鼻部血块。无效时行 气管插管或气管切开，解除呼吸道阻塞。气管插管或气管切开，解除呼吸道阻塞。 n n (4)(4)心理支持心理支持 医护人员陪伴床边，安慰病人，医护人员陪伴床边，安慰病人， 防止病人屏气或声门痉挛，鼓励病人轻轻咳出积防止病人屏气或声门痉挛，鼓励病人轻轻咳出积 在气管内的痰液或血液，及时帮助病人去除污物在气管内的痰液或血液，及时帮助病人去除污物 。 n n (5)(5)抢救准备抢救准备 准备好吸引器、氧气、鼻导管、准备好吸引器、氧气、鼻导管、 气管切开包、止血药、呼吸兴奋剂、升压药等抢气管切开包、止血药、呼吸兴奋剂、升压药等抢 救设备和药品。救设备和药品。 n n 其他护理诊断其他护理诊断 n n 1 1营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与慢与慢 性感染导致机体消耗增多、咯血有关。性感染导致机体消耗增多、咯血有关。 n n 2 2焦虑焦虑 与疾病迁延、个体健康受到与疾病迁延、个体健康受到 威胁有关。威胁有关。 n n 3 3有感染的危险有感染的危险 与痰多、粘稠、不与痰多、粘稠、不 易排出有关。易排出有关。 n n 保健指导保健指导 n n 1 1积极防治百日咳、麻疹、支气管肺炎积极防治百日咳、麻疹、支气管肺炎 、肺结核等呼吸道感染，注意防止异物误吸、肺结核等呼吸道感染，注意防止异物误吸 人气管，治疗慢性副鼻窦炎和扁桃体炎，对人气管，治疗慢性副鼻窦炎和扁桃体炎，对 预防支气管扩张有重要意义。预防支气管扩张有重要意义。 n n 2. 2.指导病人和家属了解疾病的发生、发指导病人和家属了解疾病的发生、发 展与治疗、护理过程，防止病情进一步恶化展与治疗、护理过程，防止病情进一步恶化 。与病人及家属制定长期防治的计划。与病人及家属制定长期防治的计划。 n n 3 3避免呼吸道感染避免呼吸道感染 戒烟、避免烟雾、戒烟、避免烟雾、 灰尘刺激，注意保暖、预防感冒。灰尘刺激，注意保暖、预防感冒。 n n n n 4 4补充足够的营养和水分，稀释痰液补充足够的营养和水分，稀释痰液 ，有利于排痰。，有利于排痰。 n n 5 5指导病人和家属学会感染、咯血等指