狂犬病培训教程课件

内 容 病原学 发病机理、临床表现、诊断和治疗处理 流行病学 免疫预防 预防控制措施 病原学 弹状病毒科狂犬病毒属，子弹头形状: 180 nm 75 nm 有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm长的糖蛋白形成 钉状突起 未分段的单股负链RNA包膜病毒，RNA基因组编码5种蛋 白: N, NS, M, G和L蛋白 蛋白G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病 毒中和抗体 狂犬病培训教程 包膜（为薄膜）基质蛋白 糖蛋白 核糖核蛋白 垂直切面 狂犬病毒 病原学 狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等） 、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（ PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀 灭；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也 易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀 灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。 狂犬病致病机理 通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒 进入大脑细胞引起全脑炎 在神经系统中向心性移动 通过肌肉周围神经末梢进入神经系统 病毒在伤口周围肌肉细胞中复制 被动物咬伤而感染病毒 临床表现 潜伏期 前驱期 临床症状 (急性期) 昏迷和死亡 临 床表现 潜伏期： 从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 20 60 天 主要的影响因素： 感染的病毒数量 病毒毒力强弱 暴露的严重程度 暴露的部位 临床表现 前驱症状： 持续数天 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常， 出现蚁走感 非特异症状： 不适、 乏力、 头痛、 发热 临床表现 急性发作期： 持续数天 ，分为两种类型 ： 脑炎型(狂躁型) 狂犬病,约占80% 情绪波动、激动/抑郁和攻击性、恐惧发作、(恐水 恐光 恐风) 、自主功能障碍、瞳孔散大、瘫痪 麻痹型(哑型) 狂犬病,约20% 格林巴利综合症 (伴发热) 完全瘫痪 临床表现 昏迷和死亡： 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为 昏迷和死亡。 在发病后数天时开始昏迷， 由于呼吸循环 衰竭而死亡。 诊断 流行病学史+临床症状 诊断标准： 3.1流行病学史：有被犬、猫、野生食肉动 物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、 抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。 几乎所有的病例 被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤 或被舔及粘膜、破损皮肤 极少数病例 吸入病毒气溶胶 (在实验室环 境, 蝙蝠居住的洞穴 ) 人与人之间的传播 ：器官移植 被感染的患者咬伤或被唾液污染而感染，尚无 确切报道 几乎所有的病例 被唾液中含有病毒的动物（狗 ）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、 破损皮肤 诊断标准 3.2 临床症状 3.2.1 愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺 痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如 风、水、光、声等异常敏感。 3.2.2 “恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流 涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅 神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。 诊断标准 3.3实验室检查 3.3.1 免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液 、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色 ，狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR方法检测狂犬病 毒核酸阳性 。 3.3.2 细胞培养法从病人标本中分离到狂犬病毒。 3.3.3 死后脑组织标本病毒分离阳性或荧光抗体染色阳 性或检到内基氏小体。 诊断标准 入院后的实验室诊断： 免疫荧光抗体法检测病毒抗原 RTPCR方法检测病毒核酸 死后的实验室诊断 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性 脑组织中病理切片存在Negri 小体 脑组织标本中分离到病毒 诊断标准 病例分类： 临床诊断病例：具备3.1加3.2.1或3.2.2。 确诊病例：具备3.4.1加3.3的任一条。 流行病学 流行病学 资料显示，狂犬病曾光顾过世界上多个国 家，影响到世界大部分地区，夺走过数千万人的 生命。整个美州、非洲、亚洲以及欧洲部分地区 都有狂犬病。 只有少数岛屿国家，因其特有的地理位置以及严 格的法规而未受影响，例如澳大利亚、新西兰、 日本、英国等国家。 传染源： 几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。 亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病 。 欧美发达国家野生动物是主要的传染源。 区域主要宿主 亚洲狗，狼，猫，猫鼬， 非洲狗，豺，猫鼬，狐狸 拉丁美洲狗，蝙蝠 北美洲臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠 加勒比海地区猫鼬 西欧狐狸 ，蝙蝠 东欧狐狸，狗 人 类 传播途径 野生 食肉 动物 翼手目动物 动物狂犬病 1- 野生动物 2- 家畜动物 人类狂犬病 家畜型食肉动物家畜型食草动物 狐狸 臭鼬 獾、狼 吸血蝙蝠 食果类 C.S.食虫类 狗 猫 奇蹄动物 牛、绵羊 、山羊 流行病学 易感人群和分布特征： 不同性别、不同年龄组人群普遍易感 发病人群中不同性别、年龄、职业的差异 系因接触犬机会的多少所致,一般男性多 于女性，青少年发病较多 儿童狂犬病的特殊性： 发病率高，15岁以下儿童占发病数的40 以上。 极易咬伤头面部、颈部及上肢。 被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得 到及时处置，所以容易被忽视。 2006年我市出现了2例狂犬病病人 免疫预防 前提： 所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病免疫球蛋白和人源 狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要 求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。 暴露后免疫 暴露前免疫 有关问题 免疫预防 人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感 染者。 人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为 30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和 抗免疫球蛋白，发生率可降到1%以下。 预防免疫，越早越好 一旦感染 (被动物致伤) 一旦与外周神经结合 病毒开始在伤口局部复制繁殖 一旦症状出现 病毒开始向中枢神经系统移动 死亡几乎不可避免 潜伏期 感染 前驱症状 临床症状 昏迷和死亡 在侵入神经系 统前及早采取 措施 侵入神经系统后 没有任何有效手 段阻止病程发 展 免疫预防 暴露后免疫： 第一步: 立即进行局部伤口的处理，适用于 所有类型的暴露 第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型 进行不同的处理 (WHO 关于暴露后免疫的 指导原则) WHO推荐的暴露后处处理的指导导原则则 类别接触类别处理方法 抚养或喂养动物，被舔触无损伤 的皮肤如确认无接触史， 无需治疗 轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微抓 伤或擦伤、舔触破损皮肤 立即接种疫苗 单一或多处贯 通皮肤性咬伤或擦伤，黏 膜被唾液污染（如：舔触） 立刻注射狂犬病免疫 球蛋白和疫苗 暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理 暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免 疫治疗。 免疫预防 暴露后免疫 局部伤口处理: 目的是尽可能多地清除局部感染的病毒， 物理方法清除病毒颗粒， 化学作用灭活剩余的病毒。 用流动的水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口 ，至少15分钟（WHO）； 严重伤口的处理： 伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室 要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上 述要求在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时 ，应在局部处理后再进行。 免疫预防 对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生 动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的 同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免 疫免疫球蛋白或球蛋白。 n 肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外 侧肌） WHO标准 5针肌肉接种方案 抗狂犬病免疫球蛋白或免疫球蛋白（III类暴 露） 注意两手的操作位置和进针角度 儿童大腿前外侧肌注射示意图 暴露后免疫 主动免疫 n 肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外 侧肌） WHO标准 5针肌肉接种方案 免疫预防 妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题: 我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒 彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。 现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的 100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安 全的。 孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目 前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的 报道。 免疫预防 暴露后免疫失败分析： 伤口未处理或未及时处理 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在 伤口周围浸润 注射不充分 没有及时接种疫苗或延误处理时间 免疫水平低下 伤口处理 主动免疫 按疫苗的说明书使用 被动免疫 伤口符合世界卫生组织 III类指征时 ，使用抗狂犬病免疫球蛋白 在第一时间处理，越早越好 小结: 暴露后免疫的3个主要步骤 免疫预防 暴露前免疫： 保护 高暴露风险的职业人群 狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴 露前免疫而获得抗体保护 那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人 简化 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白 暴露前免疫： 频繁暴露风险的对象 应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、 旅行者和兽医 儿童儿童 应该考虑接种应该考虑接种 儿童被咬伤的风险高于普通人儿童被咬伤的风险高于普通人 体形小不足以吓退动物体形小不足以吓退动物 他们意识不到危险而且也不能避免他们意识不到危险而且也不能避免 危险的行为危险的行为 他们不能保护自己，难以逃离攻击他们不能保护自己，难以逃离攻击 他们的身高使头面部特别易受攻击他们的身高使头面部特别易受攻击 ，造成发病率高，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快于成人儿童狂犬病发病的速度快于成人 免疫预防 世界卫生组织推荐的基础免疫程序: 三角肌肌肉注射， 对于幼儿，注射于大腿 前外侧肌或三角肌肌肉注射。 第28 天的注射也可以在第21天注射。 D28*D0D7 暴露前免疫接种的加强： 有条件的可按WHO推荐的方法进行免疫球蛋白学检测后确 定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。 对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员 ，生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工 作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管 理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需要每6个 月进行一次免疫球蛋白学检测，当中和抗体滴度小于每毫升 0.5国际单位时，需进行加强接种1剂量。 普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。 免疫预防 再暴露： 全程免疫后超过1年者需要全程接种，不需 要注射抗狂犬病免疫球蛋白。 全程免疫后在6个月-1年者只需要接种2针 剂疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白 。 D0D3 再暴露： 下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案) ，包括III类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白： 没有接种记录或没有完成全程5针接种； 所接种的疫苗效价不够或 疫苗质量不可靠； 免疫水平低下者； 最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。 特殊情况下的免疫： 伤后延误处理时间如何处置？ WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注 射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。 延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂 犬病免疫球蛋白？ 注射第一针疫苗超过伤后7天者，已 无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或 抗狂犬病免疫血清。 特殊情况下的免疫： 延误情况下，疫苗的接种日程？ 疫苗可以按照原来日程注射。 免疫水平低下者，如何处理？ 严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严 格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白。 过敏体质者如何进行免疫接种？ 疫苗过敏：可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者， 可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。 特殊情况下的免疫： 没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白如何处置？ 因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病免疫球蛋白具有不可替代性，因此， 目前无明确的替代方案。 EPI疫苗联合使用情况下如何注射？ 由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。 全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？ WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时 ，可以换用不同品牌的疫苗。 被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？ 基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建 议伤者注射狂犬病疫苗。 不推荐第45天，75天，90天加强。 免疫预防 不良反应： 疫苗和免疫球蛋白接种后，在接种的局部组织或全身引起 的一系列的生理功能紊乱和病理变化，并表现出一定的临 床症状和体征。 主要原因： 疫苗、免疫球蛋白中的杂质 疫苗、免疫球蛋白中的添加成分或固有成分 使用中未充分稀释和混匀 注射过程消毒不严格 疫苗不良反应： 局部反应 红晕、浸润：1224小时出现，4872小时消退 疼痛、压痛：1224小时出现，48小时7天消退 淋巴结肿大、淋巴结炎：24小时至12周或更长 全身反应 发热：824小时，244872小时消退 毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，12天消退 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。12天消退 皮疹：57天出现，710天消退 其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗 免疫预防 免疫球蛋白不良反应： 发热 过敏性皮疹、荨麻疹 血管神经性水肿 过敏性休克 发生不良反应后应及时送医院处理 狂犬病预防控制 相关法规、条例和规范 病例报告与疫情处理 免疫接种的管理 宣传教育 狂犬病预防控制 相关法规、条例和规范： 中华人民共和国传染病防治法，乙类传染病 中华人民共和国动物防疫法1997年7月 疫苗流通和预防接种管理条例国务院 2005年6月1日 病原微生物实验室生物安全管理条例，2004年11月 不良反应检测条例 狂犬病诊断标准及处理原则【GB 170141997】 规范性文件：关于狂犬病预防控制工作的通知卫生部、公安部、农 业部、国家食品药品监督管理局 2003年12月 常规疾病监测的重点传染病之一：全国狂犬病监测方案2005年 病例报告 病例分类：临床诊断病例 、确诊病例 病例报告 医务人员发现疑似、临床诊断或实验室确诊病例应在诊断后6小 时内（城市）或12小时内（农村）填写报告卡进行网络直报。 不具备网络直报条件的应在诊断后6小时内（城市）或12小时内 （农村）向相应单位送（寄）出传染病报告卡，县级疾病预防 控制中心和具备条件的医院收到卡后立即进行网络直报。 预防控制 疫情处理 狂犬病人应严格隔离治疗，病房应安静、光线较暗，避免不必要的刺 激。 狂犬病病人尸体应立即就近火化，不得转运至其它地点，以免扩大污 染区域。 就诊医院的门诊、病房以及被狂犬或病人污染的区域、及病人的分泌 物和排泄物要严格消毒处理。 预防控制 暴露前免疫：狂犬病医护人员、尸体处理人员、实验室检验 人员、现场处理人员均应进行暴露前免疫。 实验操作所有潜在狂犬病感染的材料均应在二级或三级生物 安全实验室内进行。 操作与病毒有关的材料和实验时，注意个人防护（戴口罩、 帽子、胶皮手套、穿隔离衣） ，使用一次性实验材料。 实验后要作好善后消毒处理，实验材料等要用相应的消毒剂 或高压蒸汽进行消毒处理。 预防控制 免疫接种的管理： 县级合格门诊由县（市、区）卫生局指定、验收批准 并命名发牌； 上报：各级预防接种门诊应当按上级要求做好注射登 记，将各种报表及时统计、认真填写按时上报。 上报：各级预防接种门诊应当按上级要求做好注射登 记，将各种报表及时统计、认真填写按时上报。 预防控制 免疫接种的管理： 根据疫苗流通和预防接种管理条例的 规定，进行免疫接种须具备一定的条件， 按规定规范进行。 预防控制 房屋 固定场所、最小面积的要求 相对分区：诊区、伤口处理区、接种区、观察区、疫苗存放区和