神经病学精品教学（汕头大学）蛛网膜下腔出血课件

蛛网膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage，SAH ） 汕头大学医学院第一附属医院 神经科 郑璇 蛛网膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage，SAH ） 是指因各种原因所致出血，血液直接流人 蛛网膜下腔的总称。临床上通常将蛛网膜 下腔出血分为自发性和外伤性两大类。自 发性又分为原发性和继发性两种。因软脑 膜血管破裂血液直接流人蛛网膜下腔，称 为原发性蛛网膜下腔出血。脑实质出血， 血液穿破脑组织流人蛛网膜下腔者，称为 继发性蛛网膜下腔出血。 2 病因 颅内动脉瘤：最常见病因，其中先天性粟粒样 动脉瘤约占75%， 动静脉畸形:约占10%，多见于青年人，90%以 上位于幕上，常见于大脑中动脉分布区， 梭形动脉瘤:高血压、动脉粥样硬化所致; 脑底异常血管网 (Moyamoya病):占儿童SAH的 20%, 其他如霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、垂体卒中、 脑血管炎、血液病及凝血障碍疾病、颅内静脉系 统血栓和抗凝治疗并发症等,原因不明占10%。 3 4 2病理生理 血液流人蛛网膜下腔刺激痛觉敏感结 构引起头痛，颅内容积增加使颅内压 (ICP)增高可 加剧头痛，导致玻璃体下视网膜出血，甚至发生 脑疝。 颅内压达到系统灌注压时脑血流急剧下降，血 管瘤破裂伴发的冲击作用可能是约50%的患者发 病时出现意识丧失的原因， 颅底或脑室内血液凝固使CSF回流受阻，30% 70%的病人早期出现 急性阻塞性 脑积水，ICP 更 趋增高，血液吸收后脑室恢复 正常，血红蛋白 及含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒导致CSF回流受 阻，出现交 通性 脑积水和脑室扩张5 蛛网膜下腔 血细胞崩解释放各种炎性物质引起 化学性 脑膜炎，CSP增多更使ICP增高， 血液 及分解产物直接刺激引起 丘脑下部功能紊 乱如发热、血糖升高、急性心肌缺血 和心律失常 等; 血液释放的血管活性物质 如血红蛋白、5HT 和组织胺等刺激血管和脑膜，可引起血管痉挛， 严重者导致脑梗死 动脉瘤出血常限于蛛网膜下腔，不造成局灶性 脑损害，神经系统检查很少发现局部体征，动静 脉畸形破裂则常见局灶性异常，并与脑实质的定 位一致。 6 临床表现 I.粟粒样动脉瘤破裂多发生于40一60岁，两性发 病率相近;动静脉畸形男性发生率为女性2倍，常 在I0一40岁发病。 动脉瘤性SAH经典表现是突发异常剧烈全头痛， 新发生头痛最有临床意义，病人常描述为“一生中 经历的最严重头痛”，常可提示破裂的动脉瘤部位 。约1/3的动脉瘤性SAH患者发病前数日或数周可 出现早期轻微头痛，是小量前驱 (信号性)出血或 动脉瘤受牵拉所致。头痛可持续数日不变，2周后 缓慢减轻，头痛再发常提示再次出血。但动静脉 畸形破裂头痛常不严重。 7 2.发病多有激动、用力或排便等诱因。出血常引 起血压急骤上升，短暂意识丧失很常见，可伴呕 吐、畏光、项背部或下肢疼痛，严重者突然昏迷 并短时间死亡。后交通动脉瘤压迫动眼神经可产 生麻痹，颈内动脉海绵窦段动脉瘤易损伤、V 和脑神经，大脑前动脉瘤出现精神症状，大脑 中动脉瘤出现偏瘫、偏身感觉障碍和痫性发作， 椎-基底动脉瘤出现面瘫等脑神经瘫痪。动静脉畸 形病人常见癫痫发作，可伴轻偏瘫、失语或视野 缺损等局灶性体征，具有定位意义. 8 可出现颈项强直、Kernig征、Brudzinski 征等脑膜刺激征，20%患者眼底可见玻璃 体下片块状出血，发病I小时内即出现，是 急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致， 对诊断具有提示性。急性期偶见欣快、谵 妄和幻觉等精神症状，2一3周自行消失。 9 3. 60岁以上老年SAH患者临床表现常不典 型，起病较缓慢，头痛、脑膜刺激征不明 显，意识障碍及脑实质损害症状较严重， 或以精神症状起病;常伴心脏损害心电图改 变，常见肺部感染、消化道出血、泌尿道 和胆道感染等并发症，易漏诊或误诊。 10 动脉瘤的定位症状 后交通动脉瘤压迫动眼神经可产生麻痹， 颈内动脉海绵窦段动脉瘤易损伤、V和脑神 经， 大脑前动脉瘤出现精神症状， 大脑中动脉瘤出现偏瘫、偏身感觉障碍和痫性发 作， 椎-基底动脉瘤出现面瘫等脑神经瘫痪。 动静脉畸形病人常见癫痫发作，可伴轻偏瘫、失 语或视野缺损等局灶性体征，具有定位意义. 11 常见并发症 再出血:是SAH主要的急性并发症,病情稳定后突 发剧烈头痛、呕吐，痫性发作、昏迷甚至去脑强 直发作，颈项强直、Kernig征加重，复查脑脊液 为鲜红色。20%的动脉瘤患者病后I0一I4日发生 再出血，使死亡率约增加一倍，急性期动静脉畸 形再出血较少见 脑血管痉挛 ：血管痉挛严重程度与蛛网膜下腔 血量相关，导致I/3以上病例脑实质缺血，引起轻 偏瘫等局灶性体征, 病后I0一14日为迟发性血管痉 挛高峰期，是死亡和伤残的重要原因， 12 急性或亚急性脑积水:分别发生于发病当 日或数周后，是蛛网膜下腔脑脊液吸收障 碍所致，进行性嗜睡、上视受限、外展神 经瘫痪、下肢健反射亢进等可提示诊断; 5%一10%的患者发生癫痫发作，少数患 者发生低钠血症。 13 辅助检查 I.临床疑诊SAH首选CT检查，安全、敏感 ，并可早期诊断。 2. MRA 对直径3-15mm的动脉瘤检出 率可达84%-100%，但显示动脉瘤颈部和穿 通支动脉不如DSA；对发现血管畸形很有 帮助，但因其空间分辨率较差，远不能取 代。 14 3. CTA 敏感性为85%-98%，与MRA的敏 感性相同。具有微侵袭性。 4.数字减影血管造影 (DSA) 是检测动脉 瘤的金标准，明确SAH诊断后需行全脑血 管造影，因约20%的患者为多发性动脉瘤 ，动静脉畸形常由多支血管供血。 15 5.若CT扫描不能确定SAH临床诊断，可行 腰椎穿刺和CSF检查，肉眼呈均匀一致血 性脑脊液，压力明显增高 (400一600mm水 柱)，可提供SAH诊断的重要证据。病后I2 小时离心脑脊液上清黄变，2一3周黄变消 失。须注意腰穿可诱发脑疝形成的风险。 6.经颅多普勒 (TCD)超声作为非侵入性技术 可监测SAH后脑血管痉挛 16 17 诊断及鉴别诊断 诊断 突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺 激征，伴或不伴意识模糊、反应迟钝，检 查无局灶性神经体征，可高度提示蛛网膜 下腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高 密度出血征象，腰穿压力明显增高和血性 脑脊液，眼底检查玻璃体下片块状出血等 可临床确诊。若行DSA检查，可明确病因 。 18 鉴别诊断 (1)高血压性脑出血:也可见反应迟钝和血性 脑脊液，但有明显局灶性体征如偏瘫、失 语等。原发性脑室出血与重症SAH患者临 床难以鉴别，小脑出血，尾状核头出血等 因无明显的肢体瘫痪易与SAH混淆，CT和 DSA检查可以鉴别 19 (2)颅内感染:结核性真菌性、细菌性和病 毒性脑膜炎等可有头痛、呕吐及脑膜刺激 征，但先有发热，CSF检查提示为感染， 并需与SAH后发生化学性脑膜炎鉴别。 SAH脑脊液黄变、淋巴细胞增多，应注意 与结核性脑膜炎区别，但后者CSF糖、氯 降低，头部CT正常; 20 治疗 原则是控制继续出血、降低颅内压、防治 继发性脑血管痉挛、减少并发症、去除病 因和防止复发。 动脉瘤性SAH患者Hunt和Hess临床分级 级时多行手术或介入治疗 21 内科治疗 一般处理: (I)。保持生命体征稳定；须严密观察体温、脉搏、 呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。 保持呼吸 道通畅。 (2)SAH引起颅内压升高，可用20%甘露醇、速尿和 白蛋白筹脱水降颅压治疗。颅内高压征象明显有 脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流，挽 救病人生命。 22 （3）对急性蛛网膜下腔出血的一般处理 一切可能增加病人的血压和颅内压的因素 均应尽量避免，适当应用止痛镇静药。 (4)其他对症支持治疗 23 预防再出血 应强调绝对卧床休息46周， 调控血压 ； SAH急性期，当收缩压超过 180mmHg或平均动脉压超过 125mmHg时 ，可适当给予尼卡地平等降压。降压可影 响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，血压 降至160/90mmHg水平，急性期后，血压 仍持续过高时可系统地应用降压药。 24 预防再出血 抗纤溶药可抑制纤维蛋白溶解酶形成，推迟血块溶解和防 止再出血。 6-氨基己酸 (EACA)；4一6g加于0.9%生理盐水I00m静脉 滴注，15一30min内滴完，再以Ig/h剂量静滴I2一24h;之 后24g/d，持续3一7d，逐渐减量至80g/d，维持2一3周; 止血芳酸 (PAMBA)；0.4g缓慢静注,2次/d， 或立止血(Reptilase)、维生素K等。 高血压伴癫痫发作可增加动脉瘤破裂风险，常规推荐预防 性应用抗癫痫药如苯妥30Omg/d。 25 脑血管痉挛防治 预防性应用钙通道拮抗剂 ：尼莫地平 40mg口服，4一6次/d，连用2I日;尼膜同 (Nimotop)I0mg/d,6h内缓慢静脉滴注，7一 I4日为一疗程。可减少动脉瘤破裂后迟发 生血管痉挛导致缺血合并症。用苯肾上腺 素或多巴胺使血压升高可治疗血管痉挛， 确定动脉瘤手术治疗后用此方法较安全。 26 低钠血症和低血容量的处理 放脑脊液疗法:腰穿缓慢放出血性脑脊液， 每次I0一20mI，每周2次，可减少迟发性血 管痉挛、正常颅压脑积水发生率，降低颅 内压，应注意诱发脑疝、颅内感染和再出 血的风险，严格掌握适应证，并密切观察 。 27 2.手术治疗 是根除病因、防止复发的有效 方法。 (1)动脉瘤:破裂动脉瘤最终手术治疗常用动 脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。患者意 识状态与预后密切相关，临床采用Hunt和 Hess分级法 对确定手术时机和判定预后有 益。 28 29 完全清醒 (Hunt分级I、级)或轻度意识模糊 ( 级)患者手术能改善临床转归，昏睡(级)或昏迷 (V级)患者似乎不能获益。手术最适时机选择仍有 争议，目前证据支持早期 (出血后2日)手术，可缩 短再出血风险期，;并允许用扩容及升压药治疗血 管痉挛。末破裂动脉瘤治疗应个体化，年轻的、 有动脉瘤破裂家族史和低手术风险患者适宜手术 ，无症状性小动脉瘤患者适合 保守治疗。血管内介人治疗采用超选择导管技术, 可脱性球囊或铂金微弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤。 30 (2)动静脉畸形:可采用AVM整块切除术、供 血动脉结扎术、血管内介入栓塞或刀治 疗等。由于AVM 早期再出血风险远低于动 脉瘤，手术可择期进行。 31 预后 S