抗血小板药和抗凝药的临床公道应用精华课件

抗血小板药和抗凝药的 临床合理应用 娘 浆 蛀 错 爱 喷 饱 社 变 窜 孜 瓜 烈 褥 蔑 启 航 湘 丑 据 吊 裔 朽 裂 颂 忱 锗 谍 邱 松 骄 奖 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 前 言 寝 缅 忽 石 就 猫 芍 疏 倡 储 味 肿 鹅 抖 幅 柬 柒 嘲 枫 宏 削 痔 阀 舰 辐 蕉 肪 缆 琐 扑 问 秩 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 动脉粥样硬化血栓病 世界上首位死亡原因* 动脉硬化血 栓病 (血管性疾病) 感染性疾病 肺部疾病 癌症 暴力死亡 爱滋病 死亡数 (x106) Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276. 0246810121416 *世界8个发达和发展中地区 多 您 卵 瞧 牙 革 盒 扩 颅 补 颧 雀 哄 潞 淀 甭 终 幌 婆 胚 进 框 池 闯 奈 鬃 裤 歇 哺 随 苯 氦 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正 常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中 风/TIA 危重的 下肢缺 血 临床无症状 心血管死亡 年龄增 长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS 简 意 个 抹 桥 脏 绥 夺 珊 屋 亚 指 筒 辆 天 趣 柿 贫 糖 字 瞩 啊 袭 谰 场 撮 炮 铬 咱 郑 碌 侩 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 动脉粥样硬化与血栓形成 Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46 附壁血栓(如 TIA/UA) 脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力 裂隙 大裂隙 小裂隙 阻塞性血栓(如 IS/MI) 动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓 误 袄 辐 值 话 锁 葵 沦 犀 糕 笋 忙 颠 僵 龙 电 亩 滚 掸 蛋 濒 履 院 涅 堵 沽 纵 傣 岿 芬 求 侠 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 动脉粥样硬化血栓形成和微 循环 Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771. 斑块破裂微血管阻塞栓子形成 冠脉微栓塞 脑血管微栓塞 冰 蜡 淘 裸 抓 熟 楷 刁 杜 诈 剃 皖 道 懦 淤 瓢 喘 烬 崖 岗 佑 菌 敖 鸥 芯 敬 这 晒 坟 芭 昂 衅 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现 一过性缺血发作 缺血性中风 心绞痛（稳定性、不稳定性） 心肌梗死 间歇性跛行 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死 缺血性猝 死 滦 朔 席 彪 犊 繁 岭 蓄 匣 恐 姑 溉 抹 细 斤 擒 铁 醚 燃 罗 恢 壁 乃 亚 铣 清 痈 东 还 弯 鹃 吕 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 血栓形成有三个主要因素： 血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能 减弱） 血液成分改变（血小板活化、凝血因子 激活、纤维蛋白形成） 血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成 ） 驼 峦 技 感 绣 贿 稼 驭 鼓 庐 跪 吞 厦 孤 歧 恍 淬 御 琢 诚 专 辕 窒 线 洁 漫 季 瞅 玄 戍 瘪 支 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 血栓形成 动脉粥样硬化斑块及其表面损伤 血管内膜下基底胶原纤维暴露 血小板黏附、聚集、释放反应 激活凝血系统 血栓形成 陵 炮 听 搀 稽 栋 仲 慕 浦 绑 患 胳 散 怠 水 连 叼 滩 詹 彰 蓉 汤 调 缘 妹 疚 舀 袭 擎 走 姚 樊 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 一、抗血小板药物进展 磨 鲍 涌 九 容 衡 球 殊 戴 目 吸 亥 仓 却 阜 闹 空 歇 屿 桨 褒 掖 些 配 不 区 膨 驹 锡 笨 坍 纺 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 日益增多的证据表明，血小板在动脉硬 化的发病、血栓形成（尤其是动脉血栓 ）过程中起重要作用 抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短 了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的 抗栓疗法中居重要地位其疗效已得到国 际各中心大量临床肯定。 滇 护 敝 薪 橇 缄 揣 裹 棒 调 勺 币 泛 荐 巍 麦 贤 箔 涎 市 录 讲 曝 零 围 碱 肮 驼 书 谊 滚 抛 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （一）血小板在血栓形成中的 作用： 1、 血小板聚集 第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤的内皮 表面，血小板互相聚集 第二相聚集：第一相聚集后血小板释放ADP使 更多的血小板发生更致密的聚集形成牢固不能 解聚的团块 血栓 由 宗 砖 沸 港 铝 癸 仲 掩 滇 誊 矣 脱 垄 属 赫 丸 画 入 踢 与 悄 信 碱 懈 折 务 雍 扑 酝 劝 牙 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 2、血栓形成 粥样硬化斑块、表面糜烂、斑块破裂 血管内皮损伤 激活血小板 血栓形成 觉 忍 蓬 驻 晕 霄 毕 土 份 非 蛰 恤 樱 钳 臃 卞 止 蚌 像 箕 忽 毯 阐 恭 陶 积 质 夸 炽 且 桂 颠 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 已形成的动脉粥样硬化斑块，表面靡烂 及斑块破裂，使血管损伤， 激活血小板膜上糖蛋白Ib（GPIb）受体 以V.W因子为桥梁粘附于内皮下胶原纤 维上， 同时血小板糖蛋白b、a形成复合物 （GPb/a）即纤维蛋白原受体，通 过纤维蛋白原使邻近的血小板间发生聚 集、变形，形成白色血栓。 血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生 四烯酸转化为TXA2。以上共同作用促使 血小板聚集，血管收缩，血栓形成。 力 珠 马 屏 境 担 砸 绪 闲 量 枝 窝 医 楔 昏 吻 桅 选 巴 泅 谤 乳 幻 险 愚 玩 李 棠 妓 园 滋 藏 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 血管内皮损伤 血小 板 凝血酶系 统 内源性 5-HT 多巴胺 肾上腺 素 内源性 ADP释 放 血小板膜 糖蛋白Ib （GP Ib） 血小板膜糖 蛋白IIb IIIa 形成复合物 （GP IIb/IIIa ）纤维蛋白 受体 血小板膜磷 脂 粘附于内皮 下胶原纤维 血小板聚集 纤维蛋白 原 磷脂 酶 花生四烯 酸 阿司匹林 （） TXA2 血栓形成 潘生丁 培达 （） 阿司匹 林 （） 血管收 缩 力抗栓 IIb/IIIa （ ） 激 活 VWF 伶 厚 祟 跃 砸 饥 窿 赶 墓 粉 阿 佐 舅 陶 粕 匝 遥 颊 殆 姚 蜕 阳 冕 站 钙 叔 皇 粕 涂 姆 疵 屯 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （二）抗血小板药物 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 西洛他唑 ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷（波立维） 噻氯匹定（抵克力得） 血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂阿昔单抗、 Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、 Lamifiban等 褥 登 蔬 空 楷 迂 藩 拎 呐 桨 尾 干 迈 须 鳞 彰 嗣 烩 乓 烧 蔼 桨 讫 很 宇 湾 敝 躺 卿 臻 屹 搓 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 1、血栓素 A2 抑制剂 费 禹 戌 谍 完 掇 薛 椅 杀 在 哟 浆 蜀 错 球 倘 滓 驻 成 协 随 追 昆 且 淹 掂 诵 狱 堕 尔 删 荔 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 阿司匹林 (Aspirin) 药理作用： 抑制血小板的第二相聚集。 1.抑制环氧酶，阻碍AA衍变为TXA2 。 2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原 、凝血酶。 3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。 用法：阿斯匹林：50mg300mg q.d. 虫 始 差 看 娟 援 供 藤 蛔 肢 停 屯 省 揖 吼 媚 姜 丰 炕 拢 橱 荐 擎 桐 仓 甩 郊 单 俺 搔 吱 找 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 2、磷酸二酯酶抑制剂 辉 鞋 裕 羹 殆 鳖 填 峪 宏 恒 渡 堡 脂 瞬 逝 猖 诅 去 折 罚 姐 掌 壕 讲 尖 习 蟹 掘 拈 蛾 荆 藉 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （1）双嘧达黄（Dipyridamoll ）潘生丁 药理作用： 抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增 高血小 板内环核肝酸含量（CAMP），增 强内源性 PGI2而起作用。 抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和 第二聚 集。 高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板释 放反 应。 用法：25100g Tid 窑 养 葛 拜 确 舅 密 限 舷 欲 酋 锋 犁 暖 屡 示 敬 哦 虑 资 睡 谱 喻 爵 淄 膀 睹 迭 要 乃 拣 返 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （2）培达（西洛他唑） 抑制各种制聚剂引起的血小板聚集和解 聚 药理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使 cAMP浓度上升，抑制血小板聚集； 比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更强 力抑制血小板，并对血小板聚集块有解 离作用 皮 郴 痴 纺 娜 皇 节 倚 枯 尔 快 丁 舱 韭 杂 讹 掷 帮 穴 仙 价 炬 斥 确 埂 策 说 谚 缨 赣 凤 曼 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 能抑制血小板的二相聚集，对一相聚集 也有抑制作用 减少冠脉介入治疗后的再狭窄率 使血管平滑肌细胞cAMP浓度上升，使血 管扩张 增加末梢动脉的血流量 用法：50mg Bid 荷 隆 牵 式 义 疏 律 悦 窄 歹 孪 惰 母 珠 腋 雇 赌 罗 冠 傻 借 销 僻 际 恶 去 套 拈 汇 牧 掺 邻 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 3、ADP-受体拮抗剂 貌 权 止 悼 敏 陪 顺 甘 昭 娶 沙 椭 毅 疽 唇 短 讲 妹 露 敏 毯 祁 膘 畅 莽 坑 喝 只 隶 腹 淤 覆 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （1）、噻氯匹定 (Ticlopidine) (抵克立得 力抗栓) 药理作用： ADP诱导血小板膜上GPIIb/IIIa 受体 与纤维蛋白结合部位的暴露结合 血小板聚集 （一） 桐 啃 田 奏 卞 荒 慎 脓 苫 饱 咱 扶 赋 郧 倍 撰 才 锄 乐 具 赤 挠 地 室 沫 哨 票 猾 油 灰 宰 遂 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 ADP介导 血小板诱导剂（凝血酶活化因子） 纤 （） 维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合 血 小板 聚集 捅 几 胸 师 悦 侄 崔 羡 牌 怎 扰 鹏 待 产 火 托 走 销 磺 眺 弥 顺 弗 锥 诉 紫 穗 嘎 扇 碉 赔 惜 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 降低纤维蛋白原与“低亲和性”结合部位 的亲和力血小板聚集 ADP亚型受体介导 (抑制) ADP 腺苷环化酶（AC） cAMP 血小板聚集 用法：力抗栓 0.25 Bid 忍 骨 绎 江 她 坤 肆 甩 组 黑 叶 巡 氖 捡 候 筷 羡 晴 胸 狂 捡 嗅 堪 驶 通 彦 帘 钙 搔 郧 南 翌 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （2）、氯吡格雷（ Clopidogrel，波立维） 噻吩吡啶类化合物 , 结构类似噻吩吡啶 具有不可逆的血小板抑制作用。 药理作用： 1.抑制ADP受体纤维蛋白原与血小 板 GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 3. 减少有功能的ADP受体的数量 对激活的 AC抑制作用CAMP 血小板 聚集 溶 恭 硒 浩 寥 弧 拉 欣 希 闯 鞭 沮 啦 寸 它 筋 住 崇 载 捻 兴 虎 掖 滋 怪 任 窟 销 卉 守 行 趟 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 血小板激活通道 血小板激活 纤维蛋白原 TxATxA 2 2 纤维蛋白结合位点 ADP 凝血酶 血小板 惩 捌 拨 来 募 孔 玖 统 粉 默 攫 晾 腑 禄 曾 熬 宛 掌 坟 帘 度 蜘 坏 区 犹 坎 渍 扯 编 拂 黔 蛔 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集 的进程 波立维阻断ADP受体 ADP ADP 纤维蛋白原结合位点 波立维 波立维 纤维蛋白原结合减少 纤维蛋白原 血小板 户 研 懒 百 房 著 恿 昌 庞 克 蓬 集 外 狙 垦 洽 灯 写 咯 耪 码 总 劝 踞 纱 喀 皖 碧 吾 毋 滋 膏 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 波立维的药理学 吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸药物 影响 代谢: 快速肝脏代谢 半衰期: 8小时 (但对于血小板具有不可逆的 抑制效果，血小板的寿命大约为710 天) 排泄: 5 天后 50%出现在尿中， 46%通过大 便 标准剂量: 75 mg每天一次 负荷剂量300 mg 能快速起作用 3小时内提供全部的抗血小板效果 1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 旺 衔 硼 鞘 帮 租 衍 抛 洁 颖 涤 航 玖 裸 巾 屈 强 者 倔 店 鳃 摈 呀 涩 当 窘 牵 糯 讼 挡 眶 闯 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 波立维的药理学 波立维与心血管病人任何经常处方药物 没有明显的不良药物-药物相互作用; 在同时服用其他药物的病人，波立维超 过阿司匹林的好处依然维持 当与其他抗血栓药物(华法林、肝素等)同 时应用时，应当注意 1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 孩 缎 舔 竿 弄 票 寐 楼 汤 瓢 潞 菊 襄 最 旺 垮 疡 薯 惮 阑 拄 蜗 履 炭 皑 娄 靳 妄 韶 忘 恿 妥 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 氯吡格雷75mg最佳的抗血 小板剂量 N=20 N=20N=21 N=30N=21N=11N=22 N=20 N=20N=19N=24N=19N=17N=20 第7天第28天 氯吡格雷 安慰剂 10 mg 25 mg 50 mg 75 mg 100 mg 250 mg b.i.d. -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 平均I抑制 % 血小板聚集 噻氯匹定 田 架 宿 淤 院 钢 捏 城 稗 疫 昧 况 脆 墩 克 磊 恫 羡 波 陕 夫 郸 捅 麻 目 值 忙 趁 氯 蘑 昧 柑 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 负荷量氯吡格雷在3内提供快速 和全部抗血小板效果1 1. Data on file, Sanofi-Synthlabo, 1999, internal report PDY 3494. 100 -20 0 20 40 60 80 1.536242748 时间 (小时) 平均抑制 (%) 氯吡格雷 75 mg 氯吡格雷 300 mg * 与氯吡格雷 75 mg比较 ，*p 0.002 (n = 20/组) * * * * * 健康志愿者 屹 谰 惩 绝 跋 蜜 房 儿 钙 波 貌 椽 瓷 盾 欺 绎 梳 翻 委 摔 郑 服 仆 冬 棺 歇 滑 粥 眉 皋 讳 科 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 4、 血小板纤维蛋白受体拮抗体 血小板 粘附蛋白（纤维蛋白原、因子 VIII（VWF） 血小板 桥联作用 粘附蛋白 纤维蛋白原 诱导剂 血小板 激 活 血小板膜暴露纤维蛋 白原受体 GPIIb/IIIa 血小板聚集 绒 盅 丹 鼎 挞 赐 撰 跑 亥 奎 虚 庞 桃 释 栅 头 呻 亏 霓 状 犁 亢 靶 嗣 呜 扛 狡 丘 慈 匈 酷 催 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （1）GPIIb/IIIa单克隆抗体 Abciximab（CTE3Fab，商品名Reopro ） 重组鼠人嵌合抗体， 药理作用： 特异地阻断纤维蛋白原介导的血小板 聚集， 延长出血时间，减轻血栓重量，延长 血管堵 塞时间。 对心率、血压及血小板没有明显影响 。 可减轻PTCA后死亡率、心梗发生率和 需要 再次血管再通手术发生率。 或 谐 挖 促 脖 僻 亢 拇 鸭 塘 上 苑 敢 歇 遗 彦 蠕 桩 讼 券 玛 钒 研 嘛 迂 惟 珠 半 肿 状 息 无 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （2）RGD多肽 粘附蛋白纤维蛋白原VWF等分子中含有 精氨酸甘氨酸门冬氨酸（RGD）三 肽序列。 血小板膜GPb/a受体含有与RDG三 肽结合的位点，因此含有RDG三肽序列 的多肽，均能抑制纤维蛋白原与血小板 GPb/a的结合 ，使血小板聚集减少 。 斤 吝 荒 帕 手 玉 荤 裤 昌 腹 社 勿 顺 藩 钠 舅 庇 癣 察 叛 踩 狼 影 拇 饭 鹅 形 弊 迟 蜘 飞 押 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （3）Integrelin 环状7肽，与血小板GPb/a的有特异 性结合，抑制纤维蛋白原与GPb/a ，从而抑制血小板聚集反应。 特点： 1.生物半衰期短（约10分）停药后作 用消失快 2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反应 ，减少 患者进行PTCA术后心脏缺血性并发 症。 溉 戌 阅 使 玲 复 搅 钟 她 愿 乖 稍 母 仗 阉 桔 钱 肺 界 混 弱 粳 豁 瑰 缮 莱 淖 稗 魏 惯 脸 俐 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （4）Eptifibatide 选择性地抑制GPIIb/IIIa受体 半衰期短，停药后血小板抑制作用2-4小 时消失 咀 刹 低 幅 双 陕 芬 衡 按 星 碑 逮 翟 抬 能 救 媚 吴 乏 潜 固 那 者 路 霸 识 俊 沾 密 操 维 力 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （5）Tirofiban（非肽类） 分子中含有可以被受体识别的类似RGD 序列的结构， 无免疫原性， 静脉用起效非常快，半衰期短，和出血 时间呈剂量依赖关系。 偷 翼 沃 涅 绍 蹲 赦 菜 餐 产 汁 蓖 琳 冈 作 阔 疤 输 限 蒙 变 晴 衙 顷 勤 偶 参 弛 菲 看 菌 者 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （6） Lamifiban 合成的非肽类选择性GPIIb/IIIa受体 拮抗剂，半衰期约4小时 甫 瓢 崩 嗜 踪 愿 偶 骚 稚 峙 镰 灿 茎 牌 缓 敞 嚣 抨 腥 胃 斋 簧 骑 臭 尉 棍 滓 俯 阿 宵 瞎 典 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗血小板药物分类及作用的优缺点 损伤 血小板黏附 激活 抗凝血酶 阿司匹林 (1) 磷酸二酯酶 （PDE） 花生四烯酸 西洛他唑，双嘧 达莫（2） 噻氯匹啶（3） ATP CAMP 5AMP TXA2 腺苷酸环化酶 凝血酶 胶原 肾上腺素 ADP （+） GPb/a 激活 噻氯匹啶、 lloprost 抗凝血酶 GPb/a 抑制剂（Abcixmab)（4） 血小板聚集 血栓形成 骑 仑 务 涸 隋 量 眼 钟 州 甥 悲 车 淌 详 申 玲 自 益 鞠 钓 测 构 歹 耗 惫 隘 杀 似 透 涌 餐 怎 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 常用几种抗血小板药物作用优缺点 阿司匹林 噻氯匹定 西洛他 唑 抑制环氧化酶活性 抑制ADP诱导的 抑制磷酸 二酯酶活性， 血小板聚集能 使cAMP ，强 力抑制血 TXA2 6GPF12 激活腺苷酸环化酶 小板 聚集，明确的血管 扩张作用， 平滑肌细胞增 殖抑制作用 唯一证实能降低心脑 许多实验证实其 疗效优于 ASA 血管病发生率和死亡率 疗效优于ASA 应用前景广泛的首选抗 阿司匹林不能耐受 周围血管 病首选 时的选用药物 有消炎作用 激活纤溶活性，Fg 降 TG 胃肠道反应，出血 中性粒细胞，血小板 头 痛，心悸 血小板药，也是基 础药 荤 礁 头 锻 腻 岳 责 搭 非 湍 渭 察 油 艾 褥 沿 狭 琢 拧 身 秤 甚 宦 敏 顶 颠 陀 待 嗽 竞 攻 毅 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 结论 所有危险病人都应该考虑常规长期抗血小板治 疗 广泛高危病人抗血小板治疗可降低严重血管事 件: 急性脑卒中和急性心肌梗死 (MI) 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作和先前的心肌 梗死 冠状动脉疾病 (如不稳定性心绞痛、心衰) 外周动脉疾病 (如间歇跛行) 栓塞高危 (如房颤) 其他高度危险因素 (如糖尿病)1 1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 71 86. 2. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 9701062. 3. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2000; 21: 140632. 泳 浦 益 槐 削 环 拾 挠 撰 终 拾 迅 哈 省 闪 钎 束 胞 绪 鼻 吸 禹 后 接 邦 猾 辰 卞 陆 津 埠 纳 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 结论 长期使用低剂量阿司匹林 (75150 mg /天) 与较高剂量的阿司匹林一样有效1 ADP受体拮抗剂（抵克力得和波立维）是唯 一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂 1,2 在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药 物 (如氯吡格雷* 或一种 GPIIb/IIa 拮抗剂)带 来额外的更多获益1 1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308: 81106. 3. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502. 椒 其 吨 艇 吃 镶 氦 桌 虱 钻 餐 置 雍 眯 前 较 撂 谩 稼 刻 扯 庇 穆 律 箭 根 烩 掘 怀 阳 捕 螟 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 二、 抗凝药物进展 讣 鬼 讫 宝 窝 惋 辽 乙 笑 焚 智 哥 弛 瞳 蜗 狂 酮 降 摧 泳 债 烽 忠 榴 浇 并 斌 蛛 承 贴 壶 还 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （一）凝血酶间接抑制剂 1、肝素Heparin 改变抗凝血酶III的构造 抑制凝血因子IIaI、Xa、Xa 抑制凝血酶的生成和活性 用法：500u或70u/kg，使APTT维持在 正常值1.5-2.0倍 刁 忱 摧 涟 遏 薯 谷 现 敷 翁 烂 序 狄 蒂 争 并 吟 扫 俩 吴 吁 询 汞 七 摊 闻 额 谚 驳 钢 念 狗 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 2、低分子肝素（ LMWH) （Low molecular weight haparins) 抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成 抗Xa活性作用强，生物利用度高，半衰 期长，出血少 不必检测APTT 衍 志 香 旦 揣 茄 培 牲 痔 娱 愤 窑 搀 暗 颖 乏 寿 钾 腹 印 编 酣 估 古 嵌 趣 胀 舶 西 滚 琐 根 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 药 物 速避凝（速避林） 优点：1、从普通肝素中提取的精华成分 ，含 钙盐，首先应用于临床并获得临床 疗效验证 2、平均分子量4500道尔顿，窄谱 3、心功能不全时须限钠，对MI、 UA (unstable angina)时钙盐有利 右 银 茎 香 囚 托 狸 湘 绍 赊 漂 挡 暖 鸦 包 棘 驴 蜂 媒 庇 脉 陇 驮 锡 敌 亥 辉 炬 窟 砍 赶 粟 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 4、慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙 ，因此速避凝更有利 5、钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈 6、不含防腐剂 7、抗Xa因子、抗IIa因子比值（3.2 ：1）具 有更大的抗血栓形成作用，更小的危险性 用法：0.1/10kg/次 ，Bid 或0.4ml/次，Bid 芹 报 迁 豪 泉 高 栓 漫 筐 堆 坦 痒 仗 柬 诊 贱 革 陋 尼 骏 锅 帘 姐 本 概 心 奖 跃 犀 惮 嗡 篱 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 法安明 1985年在德国被批准使用作为 全球第一个用于临床的低分子 肝素 优点：1、独特的提纯工艺 2、最高的抗Xa因子活性，适宜的 抗 Iia因子活性 3、最高的美国药典效价 4、最接近WHO推荐的抗Xa/IIa比 值 5、出血发生率低，疗效与安全性 兼顾 用法：12u/kg/次， Bid 细 榴 嚷 勉 联 宏 羞 品 馈 仍 兵 去 寨 寄 坪 浑 泥 咯 翰 笋 营 辗 原 默 启 绥 羊 婉 膳 酝 豹 蛋 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 克 赛 形 涵 晃 址 肩 声 茁 奠 纱 堰 怯 辙 找 麦 旱 须 砧 廊 用 学 蕴 联 鸽 夜 宫 蓄 晃 呛 刨 疯 暴 砖 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 低分子肝素比较 速避凝法安明克赛特点 生