产科麻醉热点问题课件

产科麻醉热点问题 Recent development in obstetrical anesthesia 广州广州军军军军区区广州广州总总总总医医院麻醉科院麻醉科 施冲施冲 Department of Anesthesiology, Guangzhou General Hospital, Guangzhou Military Area Command of Chinese PLA 孕妇生理变化特点 （决定产科麻醉特殊性） 循环系统变化 l 总循环血量逐日增多，妊娠周时达最高 峰，平均增加左右，此后逐渐下降， 产后周才恢复正常。 l 心排血量从妊娠第周开始增加。由于周围 血管阻力降低，尽管心输出量增多，但动脉 压并不增高，舒张压可下降。妊娠后期增大 的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，易 发生仰卧位低血压综合征。 l 硬膜外静脉丛扩张，硬膜外潜在容积减少， 局麻药易向头端扩散，硬膜外导管易置入血 管。 呼吸系统变化 l 妊娠期代谢和氧耗增加，分钟通气量和呼吸 功能增加。主要以潮气量增加为主。呼吸模 式转为腹式呼吸为主。 l 功能残气量闭合气量比值减少，正常呼吸 即可发生小气道闭合。呼吸道的毛细血管扩 张，粘膜充血水肿，使呼吸道管理和气管插 管难度增加，全麻时应选较细的气管导管。 其它系统变化 血液系统：妊娠期血容量增加，后期出现血液 稀释现象，可有生理性贪血。 消化系统：胃蠕动减弱，胃排空时间延长，胃 酸高分泌。反流误吸的风险增高。 对全麻药和局麻药的敏感性增高，基础代谢增 加。局麻药和麻醉性镇痛药均有一定数量通过 胎盘，如果胎儿在血浆药物浓度高峰时刻娩出 ，则有可能发生新生儿窒息。 剖宫产麻醉方法 剖宫产常用麻醉方法 剖宫产的麻醉选择遵循个体化，取决于手 术指征、紧急程度、患者和产科医生的选 择倾向以及麻醉医师的技术等 。常用的 麻醉方法有： l 腰麻：穿刺点常为，局麻药可选择布比 卡因等配成重比重液，较易控制平面。该操作简 单，起效快，可产生深度的神经阻滞，局麻药用 量少，对胎儿的抑制和对母体的毒性作用小。缺 点是麻醉维持时间受限，术后无法连接镇痛泵， 容易因平面过广而导致低血压，腰麻后头痛发生 率较高。 l 腰硬联合阻滞：起效迅速可靠，阻滞完善，又可 通过硬膜外导管补充麻醉不足和进行术后镇痛。 但对孕妇循环系统影响同样较大，易发生仰卧位 低血压综合症。本法腰麻穿刺针有了很大改进对 硬脊膜的损伤更小， 且容易愈合，明显减少了脑 脊液的外漏等。本法仍可能发生腰麻后头痛，对 孕妇循环系统影响较大，麻醉前一定要开放静脉 通道，预防输入晶体液，同时准备好常用的升压 药， 产妇最好采用左侧倾斜体位以减少低血压的发生 。 剖宫产常用麻醉方法 剖宫产常用麻醉方法 l 硬膜外麻醉：优点为麻醉效果好，麻醉 平面和血压较易控制，对母婴安全可靠 ，对胎儿呼吸无抑制。缺点为起效时间 长，肌松欠满意。 l 局部麻醉：对胎儿无影响,但镇痛不全、 效果不确切。 l 全身麻醉：消除产妇紧张恐惧心理，诱导快 、低血压发生率低，为手术提供了更好的条 件。 在西方发达国家，虽然产科麻醉中全麻的比 重也在逐年下降，但对于合并凝血障碍、腰 椎感染、精神障碍或其它一些严重的并发症 等不适宜行椎管内麻醉的产妇,全身麻醉是合 理的选择。全麻最大的顾虑是全麻药对产妇 和胎儿的影响。 剖宫产常用麻醉方法 剖宫产全麻药物及方 法研究进展 新的镇静镇痛及肌松药在剖宫产全麻中应用 的研究为我们的麻醉用药及全麻方法的选择 提供了很大的便利，也使得我们可以更加合 理、更有针对性地选择麻醉药物及麻醉方法 。 七氟醚血/气分配系数低,主要通过肺消除,其血 中溶解的七氟醚浓度很低,并且剖宫产术中胎儿 娩出时间多在510min,子宫及胎儿接触药物时 间短,进而延迟麻醉药抑制效应的特性,由于胎儿 独特的循环状态,药物被逐步释放，娩出时预计 胎儿血药浓度已较低,不会明显抑制胎儿。国内 外已经有不少将它用于剖宫产的报道，并认为 吸入适当浓度的七氟醚对母亲和胎儿都是安全 的。 吸入麻醉药七氟烷 全麻诱导前注射阿片类制剂既可减轻手术创 伤的恶性刺激，又可减弱气管插管时的应激 反应，还对手术后有超前镇痛作用，但是剖 宫产全麻诱导前通常避免使用阿片类药物， 因有可能造成新生儿呼吸抑制。最近，人们 发现：瑞芬太尼及阿芬太尼可以解决这一问 题。 镇痛药 瑞芬太尼是超短效阿片受体激动剂，起效快 ，代谢快，无蓄积，可抑制气管插管反应， 维持血液动力学稳定，对肝肾功能无损害。 研究发现：虽然瑞芬太尼易透过胎盘，但在 胎儿体内迅速代谢，不会引起胎儿呼吸抑制 。瑞芬太尼很容易透过胎盘，可能与瑞芬太 尼脂溶性高及胎盘血流丰富有关。 镇痛药瑞芬太尼 人们发现：瑞芬太尼在胎儿体内可迅速代谢 或重新分布，新生儿较成人瑞芬太尼分布容 积大，消除速率快，且瑞芬太尼以肝外代谢 为主，主要被红细胞和组织中的非特异脂酶 代谢降解。新生儿单位容积的血液中红细胞 数量比成人多，皮下脂肪比成人少，所以新 生儿瑞芬太尼代谢比成人快，且代谢产物瑞 芬太尼酸活性极低，即使在体内部分蓄积也 不会产生毒副作用，对新生儿无影响。 镇痛药瑞芬太尼 异丙酚可以明显抑制咽喉反射，与等效剂量的 硫喷妥钠比较，异丙酚可以减弱窥镜插管时的 应激反应，这点更适合于妊高症病人的全麻诱 导。 异丙酚对子宫血流没有影响，而硫喷妥钠影响 明显，尽管暂时的子宫血流减少对胎儿的影响 尚不清楚，但异丙酚的应用却可以避免子宫血 流减少带来的危险。 镇静药物异丙酚 但异丙酚的用量不能过大，有人发现，如果 用异丙酚静滴维持麻醉，随着病人麻醉至胎 儿取出时间的延长，新生儿血内的异丙酚浓 度将维持于较高的水平，对新生儿产生一定 的抑制作用，而新生儿对异丙酚的代谢慢于 成人。因此，胎儿娩出前用吸入麻醉药维持 麻醉更适宜。 镇静药物异丙酚 肌松药阿曲库铵及罗库溴铵 阿曲库铵：高度解离的极性化合物，脂溶性低，易 溶于水而不易透过胎盘屏障。因此，对新生儿影响 较小。阿曲库铵作用持续时间短, 仅微量通过胎盘 屏障,不影响新生儿Apgar评分，有人甚至在气管 插管后用阿曲库铵或维库溴铵维持肌松,并发现： 由于其分子量大,蛋白结合率高,在1025min内经 胎盘转运至胎儿的量很小而并不具有临床效应。 罗库溴铵：人们发现剖宫产全麻诱导时使用罗库溴 铵代替琥珀胆碱也是可行的。 根据产妇的病理生理特点，人们倾向于使用短效 镇痛药物（避免使用芬太尼）+镇静药物+肌松药 （如阿曲库铵或罗库溴铵）快速诱导，使用吸入 麻醉药维持，胎儿娩出后加用镇静及镇痛药物。 许多研究证实这种方法血流动力学稳定，对胎儿 影响小，不影响新生儿Apgar评分，对子宫血流 及子宫收缩影响小，术后呕吐发生率低 全麻方案的选择 全麻方案的选择 我们的体会：对于不适合硬膜外或腰麻的 病人，通过静吸复合的麻醉方法如瑞芬+ 异丙酚+阿曲库铵诱导，辅以七氟醚吸入 维持，胎儿娩出后加用异丙酚及镇痛药物 瑞芬，手术结束前停用，是比较理想的麻 醉方法。 若禁食充分，可选用喉罩代替插管。 剖宫产低血压的防治 低血压的后果 l 对产妇的影响：低血压引起恶心呕吐，治疗不 当还可能导致医源性肺水肿和严重的高血压。 低血压还可能导致产妇不够合作而使手术变得 复杂。 l 对胎儿的影响： 由于子宫胎盘循环缺乏自身调 节机制，灌注完全依赖于合适的母体血压的维 持，而胎儿的正常氧化代谢需要良好的胎盘灌 注。 母体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧 。 因此，如果低血压严重或者持续较久可能会 使胎儿出现酸中毒。 低血压的防治 腰硬联合麻醉无疑是现在使用最普遍的剖 宫产术麻醉技术。 椎管内神经阻滞可以引 起所阻滞区域内的血管扩张，从而导致有 效循环血容量的相对不足，麻醉后产妇的 低血压发生率 明显高于硬膜 外麻醉。临 床上防治低血压的方法也多样而不统一， 液体预负荷和升压药如麻黄碱的使用仍很 普遍 容量预负荷可以增加产妇的有效循环容量， 维 持产妇血流动力学的稳定。 早期的研究认为晶 体（如乳酸钠林格氏液）预负荷是防止剖宫产 脊麻低血压安全有效的方法。 但是晶体液的扩 容作用有限，输注后很快向组织间隙分布，输 入后 30 min保留在血液中只有输入量的 30%， 1 h 后只有输入量的 20%，且容易发生组织水 肿。大量输入晶体液可因为血液稀释而降低氧 的运输能力，增加产妇肺水肿的发生率。 晶体预负荷防治低血压 l 脊麻剖宫产前输注胶体液减少低血压的发生近年 研究较多。 l 常使用的胶体：一些研究表明，在 剖宫产术中， 万汶预扩容能稳定母体血流动力学，减少低血压 的发生率，更好地维持母婴内环境稳定。预扩聚 明胶肽也可降低CSEA下剖腹产病人低血压的发 生率，其效果优于乳酸钠林格氏液。预输 注可改善剖宫产硬膜外麻醉的低血压。这些研究 提示应用胶体液行急性高容量血液稀释不失为治 疗剖宫产病人低血压的较理想的方法。 胶体预负荷防治低血压 l 国内外的一些研究认为胶体比晶体预负荷防治低 血压更有效，胶体的防护效能随低血压严重性的 增加而增加。 l 但有人认为胶体预负荷低血压发生率并没有明显 降低， 并不值得使用昂贵的胶体和冒可能发生过 敏反应的风险。 因此，胶体仅仅适用于严重的低 血压。有人认为晶体在CSEA 剖宫产时能显著减 少低血压的发生，故在 CSEA 麻醉中常规使用胶 体预负荷来防治低血压似乎不必要。 晶体胶体预负荷的优劣 升压药麻黄碱的使用 多年来麻黄碱被认为是预防和治疗脊麻低血压 时的血管加压药。 麻黄碱通过 激动效应增 加全身血管的阻力来升高血压，激动效应增 加心输出量和心率， 并且被认为在维持子宫胎 盘血流上较其他血管加压药更好。 在长期临床 使用中也发现了麻黄碱的一些明显不足如起效 相对较慢， 而作用时间相对较长，快速耐受普 遍，使用时母体心动过速的发生很普遍等。 去氧肾上腺素的使用 去氧肾上腺素是1肾上腺素能受体激动剂。 过 去，去氧肾上腺素被认为不适用于产科麻醉， 因 为怀疑它会造成子宫胎盘的血管收缩和胎儿窘迫。 现在的研究发现，适当剂量的去氧肾上腺素未造成 显著的胎盘血管收缩或灌注减少， 没有对胎儿和 新生儿造成不良影响。 去氧肾上腺素预防剖宫产 腰麻低血压的发生安全、有效，从而可降低产妇恶 心、呕吐的发生率，且不会引起胎儿酸血症。 去氧肾上腺素可引起反射性的心率减慢，尤其适合 低血压伴心跳过快的病人。 两种升压药的优劣 对麻黄碱和去氧肾上腺素在防治 脊麻低血压效应上的比较已经进 行了很多的研究，但仍未有一致 意见。 大多数专家现在都同意“去 氧肾上腺素是最接近理想的产科 血管加压药” 防治低血压的体会 l 腰硬联合麻醉时小剂量麻药（7.5-10mg）可减 少低血压的发生。 l 晶体负荷可以增强血管加压药的血流动力学控制 效果，胶体预负荷有效但作为二线使用可能更好 。 l 预防性去氧肾上腺素至少和麻黄碱一样有效且副 作用更少。 l 多个措施的联合使用可取长补短。小剂量麻药+ 脊麻开始时快速晶体负荷+左倾体位+血管加压药 的结合可能是现在最好的策略。 分娩镇痛的时机 及方法 产痛的强度通常与产妇的痛阈和分娩次数有关 。第一产程疼痛性质为钝痛或刺痛，源自子宫体 规律性收缩和宫颈、子宫下段的扩张,疼痛通过 T1012节段传入脊髓;宫颈扩张至78cm时,疼 痛最为剧烈。第二产程的疼痛性质为锐痛,疼痛主 要来自阴道、会阴的膨胀牵拉及子宫的持续性收 缩,疼痛由阴部神经传入S24脊髓节段。 尽早实施分娩镇痛,最大程度地减轻产妇的痛苦 ,是麻醉工作者研究的方向。有关分娩镇痛的实施 时机目前看法不一致:有人认为过早使用会导致产 程延长,剖宫产率增高,缩宫素使用率增加等。 分娩镇痛时机 分娩镇痛时机 l 产程活跃期镇痛：腰 硬联合镇痛（CSEA）一般 从第一产程活跃期(宫口开大3cm)开始用药，宫 口开全时停药, 阻滞平面T10S4, 仅阻滞子宫下 段宫颈运动神经、盆底和阴道运动神经,不影响腹 肌收缩与宫缩力, 有利胎头下降、宫颈扩张和盆 底产道松弛。目前国内分娩镇痛在产程进入活跃 期进行的比较多。 l 产程潜伏期镇痛：人们通常认为潜伏期镇痛应避 免，但也有研究认为, 产程潜伏期与产程活跃期 硬膜外分娩镇痛比较,缩宫素使用率没有明显差别 ,只要积极管理产程,并不增加剖宫产率，可以提 高产妇的满意度。 理想的分娩镇痛方法： 显著减轻疼 痛、易于给药、显效快、对产程及胎儿 影响小、产妇清醒、无运动阻滞、产妇 主动参与分娩过程、满足整个产程的需 求。必要时可满足剖宫产的需要 分娩镇痛的方法 分娩镇痛的方法 l 硬膜外镇痛：硬膜外阻滞在分娩镇痛中应用最 广。优点:临产妇生命体征平稳、可阻断伤害刺 激的传入、维持内环境稳态、增加母婴安全。 缺点：会引起运动阻滞、尿潴留、下肢麻木、 会阴部麻醉、产程延长、器械产率增加等。 l 笑气镇痛：已很少使用。 l 患者自控硬膜外镇痛(PCEA)：依据产妇自身特 点和需求而设置用药量,产妇可自行控制给药频 率,用药更趋个体化,减少不良反应发生 l CSEA：最大限度地阻滞子宫和阴