药物经济学评价与临床合理用药精品课件

药物经济学评价与临床合理用药 杨莉 博士 卫生政策与管理系 2007.6.5 2 你以为你 换了一件 马甲我就 不认识你 了 新药“换马甲”面世 2006年我国受理新药注册11086件，同期美国只有81件 背景1 我国5千万残疾人中， 1/3为听力残疾，病因的 6080%是氨基糖苷类抗 生素使用不当。5千万 X1/3=1.5千万，1.5千万 X0.7=1千3百万人是氨基 糖苷类抗生素耳聋，巧 合的是21位千手观音演 员有17位是抗生素所致 聋哑（央视报道）这种 ADE所致药源性耳聋占 80.9% 李欣、李燕、吴晓滨等，抗生 素合理应用倡议 中国处方药 2002.11,（9）：9 医院不合理用药年“杀”50万人 唐静波教授 背景2 4 背景3 治疗方案零售价格 （元） 疗程成本 （元） 不良反应 发生率(%) 总有效率 (%) 格列齐特88.1226.2 6.2590.6 二甲双胍 5.0179.0 7.1481.5 伏格列波糖78.0580.8 5.4896.4 罗格列酮85.6486.4 7.0882.8 l 做为一名医生，你给糖尿病人选择哪种降糖药治疗？ - 中国药房 5 主要内容 药物经济学评价基本理论 药物经济学评价定义 药物经济学评价的产生和发展 药物经济学评价研究设计 药物经济学评价研究方法 药物经济学评价研究步骤 药物经济学评价国际应用 我国药物经济学评价质量与应用 6 药物经济学几种定义 药物经济学(pharmaceutical economics)主要研究药品供方与需 方的经济行为、供需双方相互作用下的药品市场定价，以及药品 领域的各种干预政策措施等 Schweitzer Stuart. Pharmaceutical economics and policy. New York: Oxford University Press, 1997 药物经济学是卫生经济研究的内容之一。应用经济学原理和方法 来提高药物资源的配置效率，促进临床合理用药，控制药品费用 的增长，为药品的市场营销提供科学依据，为政府制定药品政策 提供决策依据。 胡善联药物经济学与药品政策研究云南 科技出版社 2000年2月 药物经济学是一门应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、 决策学、生物统计学等多学科研究成果，全面分析药物治疗备选 方案的成本、效益或效果，评价其经济学价值的一门边缘学科。 陈洁药物经济学成都科技大学出版社 2000年3月 7 药物经济学评价定义 测量、对比分析和评价不同药物治疗方案，药物治疗 方案与其他治疗方案(如手术治疗、理疗等)，以及不同 卫生服务项目所产生的相对社会经济效果，为临床合 理用药和疾病防治决策提供科学依据。 实质： 综合考察各种(药物)治疗方案的投入(成本)和产出 (健康结果) C/O 药物经济学评价药物经济学 陈文，胡善联. 药物经济学研究. 见：王龙兴主编. 卫生经济学的理论与实践 8 增量成本效果(效用)分析 决策点 方案A 方案B 成本 = 成本A -成本B 结果 = 结果A -结果B 比较 成本A 成本B 结果A 结果B 9 药物经济学评价适用条件 效果 成本 low high high low PE PE Yes No 10 报销申请 药物是一种特殊的商品 委托代理 保费 支付、总额预算 共负 政府 价格管制 预算控制 药品政策 市场 垄断竞争 信息不对称 不确定性 被动性 外延性 支付多源性 诱导需求 逆选择 道德损害 利益驱动 大处方 风险选择 “撇奶油” 管制障碍 调节失灵 11 药物经济学存在的理论基础 n物有所值 (Value for money) n福利经济学 n社会福利最大化 n(潜在)帕累托改进(Kaldor-Hicks标准或补偿原则 ) n超福利主义观点(决策者方法) n有限预算约束条件下的健康产出最大化 12 药物经济学存在的客观条件 药品费用上涨 人口老龄化 慢性疾病增多 高新技术的发展 人们对医疗服务的要求和期望越来越高 社会资源非常有限,各国无力承担高额费用 需要探索成本低、效果好的新药以及合理用药 ，减少浪费。 13 部分国家人均药费支出(2002) 14 药物经济学评价的产生和发展 二十世纪70年代英国York大学的Alan Williams教授- 19条药物经济学评价指南 1987年Michael Drummond教授-10条经济学评价标准 1992年Lipsey发表了一篇关于在药品报销决策中药品 目录与药物经济学分析关系的综述 1993年1月澳大利亚的药物经济学评价指南实施标志 药物经济学评价开始作为药物评审的一项正式指标， 与药物的功效和安全性评价得到同等考虑。 15 Michael Drummond 10条经济学评价标准 对照的综合描述（who，what，whom，where，how） 是否有效果的证据？ 重要的成本和效果是否包括？ 成本和效果是否以合适的自然单位进行测量？ 成本和效果计算是否阐明研究的问题？ 是否可信？ 成本和效果是否进行贴现？ 是否有增量成本效果分析？ 是否有敏感度分析？ 是否结果的讨论涵盖使用者所关注的问题？ 16 药物经济学评价研究设计 前瞻性 药物经济学试验（PCT） 平行试验 (piggy back) RCT（临床期 ）+成本资料收集 回顾性研究 临床试验数据+补充收集治疗费用数据 模型研究 临床试验+文献资料+专家咨询 混合试验设计 二次文献研究 利用已有的临床试验报告/meta分析进行研究 利用已有的PE文献进行系统评价 ？ PCT与RCT的区别 RCT PCT 拟解决问题 安全性和功效政策和临床管理问题 研究目标 评价治疗功效上的差异 评价药物经济学结果 作用 上市申请 报销决策/治疗指南 研究设计 RCT-严格控制RCT或最少控制 试验条件 理想状态 通常条件 目标人群 有选择或“合格”人群（同质）任何人群（异质） 干预固定框架弹性框架 对照 空白对照/主观选择对照常规治疗/最低成本/最有效的治疗 减小误差方法随机、盲法随机 依从性 高低 退出率 高低 结果指标 特殊指标（如生理、临床终点） 与作用机制很强联系 短期水平 综合指标（如：QOL、效用） 与作用机制联系弱 短期/长期水平 效度 内部高、外部低内部低、外部高 样本量 小大 18 各方案的优缺点 优点缺点 利用临床试验报告 /meta分析 资料丰富缺乏成本数据； 没有个体数据只有合计 回顾性研究快速方便 省时省力 回顾收集成本偏倚大 不能计算间接成本和效用 模型研究 决策树/Markov模型 简便易行可信度和准确度相对较差 平行研究良好的信度和内部效 度，省时省力 外部效度低 前瞻性PE试验最可靠 外部效度高 费时费力 内部效度低 可靠性 方便性 19 糖尿病人血管病变的手术治疗决策树 (决策树) 治愈 失败 成功 膝关节以 上切除术 扩散 失败 成功 切除术 存活伴膝关 节以下切除 死亡 存活伴膝关 节以上切除 死亡 康复 膝关节以 下切除术 20 慢性乙肝的Markov模型 21 第二代抗精神病药物经济学循证评价 分类疗效RR（E ） (95% CI) 不良反应 评分 （A） 效果综合评分 （E*0.8-A*0.2） 疗程费用 （元） 成本效果比（C/E） 第一代0 0.52-0.1078.18-781.80 氯氮平0.49 (0.32, 0.67) 0.83 0.23 （0.09-0.37） 32.59 144.63（88.2-364.8） 利培酮 0.25 (0.18, 0.33)0.50 0.10 （0.04-0.16） 972.65 9726.50 （5930.8-22105.7） 奥氮平0.21 (0.14, 0.28) 0.58 0.05 （0.005-0.11） 3180.00 61948.05 （29627.3-） 喹硫平-0.01 (-0. 17, 0.16) 0.67 -0.14 （-0.27-0.01） 3684.80 -26071.70 （-69090018424） 根据Davis(2003)对142项非典型抗精神病药治疗精神分裂症临床试验的荟萃分析 Kane对抗精神病药不良反应的分级 22 药物经济学评价方法 23 药物经济学评价研究步骤 明确研究问题 研究目的 报告对象 目标人群 决定研究角度 确定备择方案 选择适当的药物经济学分析方法(CMA, CBA, CUA, CEA) 测算成本：分类、估值 测量结果：效益、效用、效果 贴现与贴现率 平均/增量成本效果分析 敏感度分析 研究结果报告 24 药物经济学评价内容 投入测量 成本分类 成本估值 成本贴现 产出测量 效果 效用 效益 判别标准 平均C/E 增量C/E 敏感度分析 25 成本分类与估值 成本分类 直接成本 直接医疗成本 直接非医疗成本 间接成本 间接非医疗成本 病人工作时间的损失 人力资本法、意愿支付法和摩擦成 本法 家属看护时间 看护劳动力价格、工作时间损失 间接医疗成本（未来成本）？ 治疗干预而节约或增加的其他医疗成本 无形成本 成本估值：机会成本、价格、成本收费比率 26 产出测定 效果指标 临床效果指标 临床生化指标 疾病预后指标 生命质量量表 疾病特殊生命质量量表 通用生命质量量表：SF-36 EQ-5D 效用指标 QALYs DALYs 效益指标 直接效益 间接效益 无形效益 27 效果指标 临床功效(efficacy)与临床效果(effectiveness) 临床疗效、安全性、实验室或生物生理学指标、健康指标 效果测定取决于疾病种类、症状、体征、实验室检查、观察随访 的截止点及病例对象 急性疾病：治愈率、症状消除率、不良反应发生率、病死率、 减少并发症发生率等 慢性疾病：总死亡率、心血管事件发生率、并发症发生的危险 率、生存率等 生命质量指标 28 4种降糖药成本效果分析 治疗方案药物 成本 检测 成本 疗程成本 (C) 总有效率 % C/EC/E 格列齐特 82.23144226.2390.6249.7519.0 二甲双胍 35.0014417981.5219.6- 伏格列波 糖 436.80144580.896.4602.52696.6 罗格列酮 342.40144486.482.8587.42260.3 29 20 成本效果分析 Effectiveness (proportion of symptom-free days) 25 0 0.4 Cost per day (RMB) 15 10 5 00.5 SFC- cost per symptom- free day = 33 RMB ($4.04) 0.30.20.1 BUD - cost per symptom- free day = 51 RMB ($6.12) Incremental cost per symptom-free day with Seretide = 9.40 RMB ($1.14) (-14.70,13.81) Seretide/29 30 测量生命质量的重要意义 只有一小部分的医学治疗能挽救生命，大部分的治疗则是改进患 者的生命质量 评估医疗技术对改进生命质量的作用 根据改善生命质量的方面（dimension）及数量大小， 疾病特异的量表 灵敏度高 抑郁症量表 癌症生活质量表 多归因的量表 （multi-attribute instrument） SF-36（Ware，1996） 疾病影响调查表（SIP，Damiano，1996） 诺丁汉健康调查表（NHP，McEwen and McKenna， 1996） 31 效用分析 质量调整生命年(QALYs) 考虑了寿命的长度（数量）和质量，用一个数 值来加以表示 患者治疗后延长的寿命年乘以生命质量的分值 （0代表死亡，1或100代表健康） 测量方法： 直接测量：直接分级法(rating scale) 标准博弈法(standard gambling) 时间权衡法(time-trade off) 个人权衡法Person Trade-Off method 间接测量：健康质量调查表（QWB）、健康效用指数（HUI）和 欧洲健康质量量表（EuroQol，现在叫EQ-5D） 32 综合数量与生命质量的信息 A B A 6年 QoL为0.7=4.2QALYs B 9年 QoL为0.6=5.4QALYs B-A=1.2 QALYs 0 0.6 0.7 1.0 生命质量 6 9 年 生命数量 A B 33 肾透析与肾移植的生命质量比较 肾移植 肾透析 开始 死亡 期望寿命（年） 完全健康 1 0 生 命 质 量 标 准 化 A B A面积：QALY损失 B面积：QALY获得 34 效用分析 质量调整生命年(QALYs) 其他指标： 健康当量年（HYEs）在一个生命轨道上测量偏好 理论上优于QALY，但在实际中很难操作。两步标准博 弈技术 挽救青年生命当量 （saved-young-life- equivalents， SAVEs ）反映健康状况的改变 伤残调整生命年（disability-adjusted life- years, DALYs）是反映由于伤残或过早死亡造成健康 寿命年的损失，对标准寿命年的调整 35 方法 将患者分为3组，分别接受下列3种药物应用方案。 单独应用普通非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDNS）； 普通非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDNS）加上质子泵抑制剂（PPI）； 单独应用2型环氧化酶选择性抑制剂（昔布类）。 由付费第三方进行费用估算。主要测量指标是避免每种溃疡并发症所 增加的费用和多获得1个质量调整生命年（QALY）所增加的费用。 传统NSAIDs与昔布类药物经济学比较 36 传统NSAIDs对于低胃肠道风险情况下的患者其成本-疗效比较是最好的。 在普通非选择性NSAID基础上增加应用PPI对于服用阿司匹林或具有更高消 化道或心血管副反应风险的患者来说可能是更好的选择。 Arthritis Rheum2005;53;185-197 传统NSAIDs与昔布类药物经济学比较 37 成本效益分析 投入产出都用货币来表示 优点 局限性: 测量困难 分析方法 静态分析法 投资回收期、简单收益率、追加收益率、折算费 用 局限性 动态分析法 净现值法 内部收益率法 年当量净效益法 效益成本比率法 38 苏联使用小儿麻痹症疫苗的成本效益分析 （19581965年，单位：千卢布） 1、预防及治疗成本1、直接成本（减少的支出） （1）疫苗费用 5，928(1)医师出诊费用 579 (2)从事疫苗接种的 医务人员的费用 20,003 (2)消毒处理费用 1,387 (3)医师出诊费用 209(3)传送费用 327 (4)消毒费用 504(4)住院费用 24,332 (5)转送费用 119(5)康复锻炼费用 32,851 (6)住院费用 8,8322、间接成本（减少或避免的损失） 2、研究成本(1)损失的工资 2,028,597 (1)病毒研究 4,371(2)养老金 400,890 (2)其它研究 5,828(3)死亡造成的损失 518,419 成本效益 合 计 45,794 3,007,382 39 成本效益分析的结果 BC3.007,38245,7942,961,588 （千卢布） B/C3,007,382：45,79466：1 说明小儿麻痹症疫苗接种的成本是很低的，效益是很 好的。 40 贴现(Discounting) 时间偏好 测量方式 私人部门的实际回报率 长期政府债券利率 近几年给予高贴现率而对较远年代给予低贴 现率 贴现率的大小 3 美国 5 澳大利亚、加拿大、芬兰、意大利、比 利时、瑞士和德国 荷兰采用4；英国成本采用6， 敏感度分析 0、2.5、3、5 41 敏感度分析 不确定性 研究方法 数据 抽样误差 假设 不确定性分析 统计分析 可信区间：Bootstrap Fieller准则 敏感度分析 单纯法 一维敏感度分析* 多维敏感度分析 阈度法（threshold analysis）* 极端分析法 概率分析法 Monte Carlo模拟 42 药品价格的敏感度分析 Bootstrap计算ICER可信区间 43 药物经济学评价中存在的问题 研究资金 研究角度 研究时效性 研究地域性 病人组别 l方法中存在的问题 成本的测量 未来医疗服务成本 生产力的损失 双重估计 （Double-Counting） RCT与经济学评价 模型的使用（Modeling） QALY的使用 44 药物经济学评价的应用 决定药品是否获得补偿（报销目录）及/或其共 付水平 药品定价 制订医院用药目录(formulary)或诊疗规范 (clinical guidelines) 促进合理处方 指导药品研发 公共卫生资源配置 部分国家药物经济学评价指南的运用领域 国家 药品 注册 药品定 价 管制 药品补偿或 共负水平 报销目录 +阳性/-阴性 制定用药目 录诊疗规范 公共卫生 资源配置 指导研发 市场策略 澳大利亚1? 加拿大3/2? 英国 荷兰.？ 葡萄牙?？ 芬兰1？ 美国4? 挪威 丹麦 爱尔兰？ 新西兰？ 瑞典1？ 瑞士？ 法国1？ 德国/+？ 1 制订报销药品价格 2 英属哥伦比亚省 3 加拿大安大略省和英属哥伦比亚省4 部分管理保健组织,如BCBS、Regence 46 药物经济学评价应用范围 定价 报 销 目 录 用药 指南 参考 上市 申请 定价 处方费 共付 药厂 医院病人 预算 药品监督物价部门卫生行政医疗保险 研发指导 合理用药药品信息 47 国际药物经济学评价指南系统评价 Portugal - 1998 (guidance) Switzerland - 1998 (guidance) Ireland - 1999 (practice / guidance) Netherlands - 1999 (reimbursement) Italy - 1995/1999 (voluntary) Norway - 1998 (guidance) New Zealand - 1999 (reimbursement) France - 1997 (voluntary/ guidance) Finland - 1999 (reimbursement) Denmark - 1998 (guidance/ reimbursement) United Kingdom - 1999 (guidance) Spain-1995 (voluntary) Germany - 1995 (voluntary) Belgium - 1995 (voluntary) Canada - 1993 (reimbursement) Australia - 1992 (reimbursement) United States-1997 (requirement by some MCOs) 48 指南分类一 按用途分 作为药品上市的第4个标准 作为药品报销决策和纳入基本治疗计划的条件 如：芬兰、荷兰、瑞士 用药规范 如：英国NICE指南 辅助卫生决策 如：法国 研究者自愿性指南 如；英国、日本、美国 由厂商、病人、专家组、苏格兰的卫生 技术委员和两名卫生官员组成的顾问委 员会评议并补充报告 评估报告形成 由病人代表和临床专家参加第1次评估 委员会会议审议报告，形成评估鉴定文 件（ACD）， 5个工作日后公布在NICE学会网站上 第2次评估委员会会议修订，形成最终 评估决议（FAD） 5个工作日后公布在NICE学会网站上 指南向英格兰和威尔 士的NHS公布 15个工作日上诉期 指南向英格兰和威尔士 的NHS公布 评估委员会重新审议 证据，考虑上诉决定 评估报告草案 经顾问委员会通过 经顾问委员会通过 收集反馈意见 无上诉 诉讼调查组听取上诉 有上诉 上诉被驳回 学会委员会对技术进行系统综述 治疗指南英国案例 50 指南分类二 按应用层次 正式指南，主要指强制用于药品报销目录的国家 指南，如澳大利亚、加拿大安大略省 非正式指南，推荐用于药品报销目录，如丹麦、 爱尔兰和瑞士指南； 研究方法学指南，主要用于指导药物经济学研究 ，如比利时、法国、英国医学杂志（BMJ）经济学文 献作者和同行评议指南 51 国际药物经济学评价指南实施效果 OECD国家人均药品费用及药品费用占卫生费用比例（1998年） 强制应用 非强制应用 52 我国药品总费用及增长率 亿 53 人均药品费用 资料来源：赵郁馨. 1999年中国卫生总费用测算报告. 中国卫生经济 2001；20(9) 54 中国卫生筹资结构变化 资料来源：卫生部卫生经济研究所 55 不同规格药品比较 二甲双胍普通片剂的价格/DDD 56 药品领域的奇怪现象 人们喜欢吃药 越是高价药，越容易销售 药开得越多，医院/医生收入越高 廉价药不见了 药房买药比医院便宜 中标药“过把瘾就死” 57 药品领域相关政策 截至2007年2月，发改委连续22次药品降价令 2006年7月国务院办公厅印发全国整顿和规范药 品市场秩序专项行动方案 2006年10月，中共中央关于构建社会主义和 谐社会若干重大问题的决定明确提出要“建 立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩 序，保证群众基本用药。” 2006年12月25日，北京全市2600多家社区卫生 服务机构312种社区常用药全面实行“零差率” 销售 58 我国药物经济学研究文献系统评价 l文献351篇：1993年2002年； l研究仍以临床医生和药剂师为主开展研究； l研究目的主要是为促进临床合理用药（79.8）； l无明确研究角度，据研究者判断主要为病人角度； l未说明研究资助、研究时期； l42.5前瞻设计，28.5回顾研究、24.5文献、仅有0.9模 型； l30.5选用竞争产品为对照，27.1用常规治疗，20.3用安 慰剂对照； l75.4%采用成本效果分析，12.6%成本最小化分析，3.4%成本效 用分析； l研究疾病以消化道疾病、呼吸道疾病和心脑血管疾病为最多见 ； l11.4的文献未进行贴现； l98.3的文献未计算可信区间 ； l51缺乏敏感度分析，单纯分析多，且变量多为价格因素。 59 我国药物经济学研究文献质量评价 l文献质量堪忧，结果可信度低：所有351篇文献的平均得分为 2.31分（SD=0.22），质量处于“可接受”和“怀疑”之间； l文献总体质量10年来没有显著性提高 ； l可接受的条目（3分以上）：研究目的、研究设计和研究观点； l存在的主要问题是未讨论伦理问题、未计算增量成本效果的可 信区间（98.3）、未讨论结果的普遍性、外推性； l样本选择、对照选择、成本测量、结果测量、分析方法、技术 适用性、敏感度与局限性都处于“可接受”和“怀疑”之间； l由学术机构主持的研究、从社会角度出发、成本效用分析、模 型法的药物经济学评价质量高。 60 我国药物经济学认知调查 卫生机构对药物经济学评价指南知晓率低，认知有限 ， 药物经济学研究有非常大的潜在需求，知识缺乏限制 了对药物经济学评价的应用。 国家的药品目录和医疗保险目录的重要性得分最高； 与成本/效果相关的卫生经济学指标被认为是超过临床 疗效指标、成本/预算指标和药厂指标而成为最重要的 决策标准；“相关研究太少”和“卫生经济学知识有限”阻 碍了药物经济学研究的发展，“结果难以转化成具体建 议”是药物经济学研究应用的最大障碍。 61 我国药物经济学评价应用的制约因素 提高透明度和责任感，不受药厂和政策干扰； 研究结果的普遍性和合理性； 做到社会角度很难，许多卫生预算的收益并没有转移给卫生 部门； 研究设计和经费； 可接受的经济学评价方法的使用：测量效果的标准方法、标 准报告形式、QALY 带来对失能和老年人的歧视； 相关部门对药品经济性的重视程度却迟迟没有应有的提升， 承担评价职责部门不明确，无政策保障。 62 目前需要解决的问题 通过培训提高医生、药师、卫生决策人员对成 本效果的数据关注程度 信息的传播 减少药厂的成本 制定指导研究的药物经济学评价指南 营造药物经济学评价应用的政策空间，尝试将 药物经济学评价用于建立基本疾病诊疗规范和 用药目录、报销目录的遴选以及药品定价等政 策领域。 63 PE在药品定价与报销中应用 首先，根据原研药和市场已有仿制药品计算同类药品的 参考价格 其次，实施新药与参照药物的药物经济学评价研究，参 照药物为原研药或同类已上市的仿制药品 最后，根据药物经济学研究结果，对新药申报价格进行 评价。如果新药疗效不高于参照药物，则价格按参照价 格制定；如果新药疗效（质量/安全性）高于对照药品 ，则价格可适当上浮，上浮后的价格必须满足 。 64 药品合理使用 WHO： 获得临床需要的药物； 满足个人需要的剂量； 服用适当的期限； 具有最低的成本 5个成功的措施： 标准诊疗规范； 基本药品目录； 医院药事委员会； 针对问题的基础职业培训； 针对性的在职教育。 66 谢谢！ 请各位领导、专家指正！ 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