胆囊结石成因和治疗进展课件

胆囊结石成因和治疗进展 刘衍民 广州医学院第一附属医院微创外科中心 肝胆图 发病率10% 患者超1亿 流行病学特点： u4050岁多见 u肥胖者多见 u女性多见（男：女=1:2 ） 流行病学特点 p 生活水平 ，发病率 p 长期口服避孕药者发病率 p 绝经后妇女发病率 胆囊结石种类 p70%为胆固醇结石 胆色素结石 结石成因复杂 p先天因素 p后天因素 p饮食因素 p代谢因素 p肝因素 p胆囊自身因素 p疾病因素 p药物因素 p医源性 p内分泌因素 饮食与结石 p精制碳化合物 p高胆固醇饮食 p蔬菜纤维 p低蛋白饮食 胆固醇石 胆色素石 胆固醇结石形成三步骤 p 过饱和 p 结晶析出 p 聚集成石 （需其他因素参与） 其他因素 p功 能 p细 菌 p罗.阿氏窦 p免疫功能 胆固醇结石形成有关因素 p胆固醇过饱和 p成核因子 p胆囊功能（CCK 或CCK受体缺乏 ） p细菌 p免疫球蛋白 细菌与胆固醇石 p很多胆固醇石中找到细菌 p细菌产生水解酶 催化类 p脂成分水解 形成钙沉淀 p细菌本身是胆固醇结晶聚积的基质 p细菌改变人体免疫与代谢状态 影响胆囊功能 胆色素结石 p黑色色素石 p棕色色素石 p胆红素+钙2=胆红素钙结石（胆色素石） p胆红素钙离子=离子浓度积（IP） pIP溶度积常数(ksp)沉淀形成 pIP1/3） 2.胆道通畅 3.排除恶性病变（包括有恶性变倾向） 4.要求保胆并愿意接受术后指导 p医方：1.有胆道镜与辅助器械 2.有内镜取石与摘除息肉技术 3.追踪、护胆 胆囊收缩功能检查 p胆囊收缩功能分级 p影响胆囊收缩功能的因素（脂肪餐质 量、检查时间、结石大小、炎症） 关于病例选择问题 一 胎 多 胞 胆囊结石的保胆手术适应 证 p有功能 p有症状或无症状 p胆囊壁厚4mm p胆囊管与胆总管通畅 p病人家属要求 胆囊息肉保留胆囊的理由 p绝大多数患者胆囊有功能 p绝大多数患者胆囊息肉为良性餐 绝大 多数不会恶变 p传统切除胆囊方法不合理不科学 p现代内镜技术可切除病灶保留胆囊 息肉保胆适应证 p息肉大于6mm p胆囊功能好 p经内镜下影像和冰冻病理证实为良性病变 p息肉可完整和全部摘除 p创面止血良好 若干问题 p关于息肉大小 p胆囊内出血的危害 p胆囊内出血的处理 禁 忌 证 功能差 胆道阻塞合并黄疸 病理提示细胞增生活跃 有恶变倾向 息肉基底不能完全清除 根 据 u不同个体选择 u不同医疗条件 u结石大小 现 代 胆 道 镜 术式选择原则 p不影响胆功能 p微 创 p确保胆路通畅 p确保胆囊内无出血 p确保取净 p安 全 共同步骤 u胆囊底作口 u取石（摘除息肉） u止 血 u清除所有碎石和血凝块 u胆管通畅试验 u可吸收线修复胆囊 u挤压查漏试验 u引流问题 小切口法 p适用于胆囊底位于肋弓下、腹壁薄 优点：手术快捷方便、费用少 缺点：腹壁切口大 胆囊底位置高者手术困难 过度牵拉胆囊造成胆囊损伤影响功能 腹腔镜辅助小切口法 p优点：可转为完全腹腔镜法 术前无须定位 p缺点：全麻、费用多 完全腹腔镜法 p优点：适用范围广 腹壁伤口最小（美容） p缺点：技术要求高 费用多 重视术后护胆 目前保留胆囊手术的现状 u新的保胆取石（摘息肉）的热潮已经到来，保胆 队伍扩大，全国保胆研究组织已成立 u保胆研究热起，保胆研究逐步走向科学轨道（有 大量的课题待研究） u对现代微创保胆技术一知半解，存在争议。目前 的保胆队伍也存在一系列问题 保胆手术的争议 现代保胆技术 纤维胆镜操作小切口法硬性胆道镜操作 腹腔镜辅助法 完全腹腔镜法 引流或不引流 经肝造口或经胆囊底造口 造影与不造影 现代与传统术式比较 现代保胆术式 适应证 更加清晰、具体 方 法 微创、内镜 镜下取净、修复 尽量不引流 有防粘连措施 术 后 追踪与生活指导 传统保胆术式 模糊 小切口、盲目、 常残留 胆囊