距骨骨软骨损伤课件

距骨骨软骨损伤 的关节镜治疗及疗效影响 因素分析 胡跃林 郭秦炜 焦晨 北京大学第三医院运动医学研究所 距骨骨软骨损伤 n距骨骨软骨损伤（osteochondral lesions of talus） 是指距骨滑车局 限性的骨软骨损伤，表现为局部 关节软骨剥脱，并累及深部的软 骨下骨 。 n距骨剥脱性骨软骨炎、距骨骨软 骨切线骨折、距骨骨软骨病、经 软骨距骨骨折、隐匿性骨软骨骨 折 统称为距骨骨软骨损伤。 患者一般资料 n2000年1月2007年3月 n48例距骨骨软骨损伤。 n男性40例，女性8例，平均年龄32岁。 n41例有明确的外伤史， 7例无明确的外伤史。 症状及体征 n症状：踝部负重行走后疼痛，进行跑跳等 运动后疼痛加重。 n体征：踝关节有不同程度的肿胀，关节间 隙可有压痛，部分患者在踝关节屈伸时有 磨砂感 。 辅助检查X线 n踝关节正侧位X线检查： 距骨滑车顶出现低密度区 或剥脱的骨软骨块。 n19例未见异常，29例可见 距骨骨软骨损伤征象 。 BerndtBerndt和和HartyHarty分期分期 辅助检查MRI n踝关节MRI：T1加权像为距骨软骨下边界清 晰的低信号区，T2像则为高信号。 关节镜手术 n48例患者均进行踝关节镜下手术治疗。 n手术方法： 30直径4mm的关节镜 踝关节前内侧和前外侧入路 病灶清理术：12例 微骨折术：36例 关节镜下表现 n滑膜炎症性增生 n损伤部位：内侧 39 例、外侧7例、内外侧2 例 n损伤大小（直径）： 6 to 10 mm24例 11 to 15 mm22例 15mm4例 手术方法病灶清理术 n单纯病灶清理术： 12例，切除增生充血的 滑膜、取出游离体、用软骨刮勺去除病灶 边缘不稳定软骨、清理距骨骨床表面退变 的钙化软骨层 。 手术方法微骨折（钻孔）术 n病灶清理加微骨折术： 36例，使用微骨折 器械，将微骨折器械尖端垂直于距骨骨床 打孔。 n微骨折完成后应检查深度是否足够。如果 骨孔中有血液渗出，则说明骨孔的深度合 适；反之，则需加深骨孔 。 手术方法微骨折术 术后康复 n术后6周内患肢不负重 n术后早期开始进行踝关节被动屈伸练习 n术后6周开始部分负重，8周完全负重 n术后3个月可恢复日常活动，并逐渐开始进 行体育运动 随访结果 n43例患者（8例运动员）进行12个月59个月的随 访，平均24个月 nAOFAS后足评分（AHS）为70.86.9分；术后 90.29.9分。术后较术前平均提高19.4分，具有统 计学差异（t9.353, P0.001）。 n主观疼痛程度评分（VAS尺，010分）术前为 6.91.4分；术后为2.52.4分；术后较术前平均降 低4.4分，具有统计学差异（t =8.647, P0.001） n患者主观满意度调查结果： 优17例，良18例，一般4例，差4例 n优良率为81.4 影响因素分析 n 回归分析 成功组n35不成功组n=8P值 年龄32.811.1 30.06.5 0.503 性别(男)277 0.425 职业(运动员)620.459 损伤部位(内/外)5/301/70.748 损伤直径(mm)10.92.7 14.24.7 0.012 讨论病因 n病因 ：不清，可能与外伤、缺血等有关。 n本组中有84.5有外伤史，和文献报道的75 92比例相近 。 n外侧组： 85.7% ；内侧组：84.6% (X2=0.006, P=0.941) 讨论切开手术与关节镜手术 n传统的踝关节切开、病灶清理术优良率在40%到 62.5。但由于损伤大，通常需要做内踝或外踝截 骨，术后需要石膏固定数周，不利于患者早日恢复 正常的生活和工作 。 n关节镜下单纯病灶清理、或关节镜下病灶清理加微 骨折（或钻孔术）治疗小面积的距骨骨软骨损伤效 果良好，优良率为8393 。 讨论疗效影响因素 n Schimmer等认为内侧损伤预后较差。 Foot Ankle Int. 2001; 22: 895- 900. n我们的结果内外侧无显著性差异(Z=0.205, P=0.838)，但面积较大组的效果较差(Z=2.19, P=0.028). 4例直径大于15mm的病例，疗效仅1例为 良，2例一般，1例差。 nChuckpaiwong 等关节镜治疗小于15mm的病损全部 为优良，而在大于15mm的病变中仅1例成功。 Arthroscopy. 2008; 24: 106- 112. n我们的回归分析表明损伤面积与疗效有关，而年 龄、性别、职业及损伤部位与疗效无关。 讨论关节镜手术注意事项 n骨床表面变性的软骨不利于关节软骨的愈合，所以 在进行病灶清理时要注意将软骨下骨床表面变性的 软骨全部清除干净，这样会取得较好的疗效。 n在软骨损伤较轻、软骨下骨未暴露时不适合进行微 骨折术，只需进行病灶清理术；软骨下骨明显破坏 且损伤范围较大较深时可进行骨软骨移植。 n与传统的钻孔技术相比，微骨折技术具有不会产生 热损伤、可以更容易处理到距骨后部病变以及利于 修复组织的附着等优点，已逐渐取代了前者。 讨论并发症 n软骨过度增生： 疗效差的4例中3例 术后MRI显示过度 增生 n深静脉血栓：0 n关节血肿：0