新生儿窒息复苏（傅建平）课件

新生儿窒息复苏 傅建平 复苏的最初步骤 学习目标： 一、掌握判断是否需要进行复苏的标准，从而知晓 哪些情况应当给新生儿复苏。 二、了解足月儿与非足月儿不同的复苏前准备措施 。 三、知晓复苏过程中，畅通气道的操作方法。 四、重点掌握不同胎儿状况下，胎粪的处理方法。 五、熟悉复苏过程中给氧的方法与标准。 复苏的最初步骤 一、决定是否需要复苏 新生儿出生后是否需要复苏取决于如下几项的快速评估： 羊水是否胎粪污染？ 有无呼吸或哭声？ 肌张力好吗？ 肤色是否红润？ 是否为足月妊娠？ 如果这些问题回答的都是 “ 是 ” 且新生儿是足月儿，则可以按 常规护理度过过渡期。如果有任何一个答案是 “ 否 ” ，或新生 儿是早产儿，则需要采取一些复苏措施。（ 图 1 ） 复苏的最初步骤 如果是一个有活力的足月儿，则初步复苏可适当更改，可参考 “常规护理”的方法 。早产儿在出生过渡过程中易于出现问题，在复苏最初的步骤中需要仔细评估，初步复苏 通常在辐射保温台上进行。 1. 足月儿的初步复苏 防止散热在新生儿复苏中十分重要。预热的辐射保温台将减少婴儿体热丢失，并方便观察 和接触婴儿。（图2）给辐射保温台预热非常重要，这样新生儿放在垫子上就比较温暖。 用温热的毛巾迅速擦干婴儿身上的羊水（图2）可预防体热蒸发，同时柔和的刺激可激发 或有助于婴儿呼吸。一定记住拿走湿毛巾。当气管内存在胎粪时，在胎粪被吸出前最好避 免擦拭给婴儿带来的刺激。 2.早产儿的初步复苏 早产儿具有皮肤薄、皮下组织少、体表面积大的特点，体热易于丢失，所以照料早产儿时 需要增加一些额外的步骤：提高室内温度、盖上塑料单。减少早产儿体热丢失可以提高其 存活率。 二、通畅气道 一旦新生儿放在预热的辐射保温台并被擦干，则下一步将确保 ABC 方案中 的 “A” 建立通畅的呼吸道。 复苏的最初步骤 摆正婴儿体位使咽后壁，喉和气管成一条直线，这样可以使空气自由进 入。虽然有人建议在吸引前就摆正体位，但是当气道无胎粪时才可以这 么做，而有胎粪时须在吸出胎粪后再摆正体位。 通畅气道的要点包括 吸引和摆正体位两个方面。 新生儿应仰卧 ，颈部轻度伸仰。应注意勿 使颈部伸展过度或屈曲（ 图 3 ），这两种情况都会阻碍气体进入。为 使新生儿保持正确体位，可在其肩下垫一折叠的毯子或毛巾，高度约 3/4 1 英寸 。当新生儿枕部较大时，这种肩垫特别有用。正确的体位 有助于维持通畅的气道，而且，当新生儿需要复苏气囊和面罩时这也是 最佳的体位。 复苏的最初步骤 三、处理胎粪 分娩后，进一步清理气道的恰当方法取决于：（ 1 ）有 无胎粪；（ 2 ）新生儿的活动能力。研究表明只有当胎粪污染了的新 生儿有呼吸抑制，肌张力低，和 / 或心率 100 次 /min 。只要用吸引球和粗眼的吸引管（ 12F 或 14F ）清理分泌物和口鼻里 的胎粪。吸引时，尤其是用吸引管时，注意不要用力过大过深。生后短 时间内进行咽后壁的刺激可以引起迷走神经反应， 从而引发严重的心 动过缓或呼吸暂停。 2. 有胎粪及新生儿无活力 如果新生儿呼吸抑制，肌张力低，且 / 或心率 100 次 /min 。（记数 6s 内心跳次数，然后乘 以 10 ） 肤色：嘴唇和躯干红润。（中心性紫绀意味着血氧不足） 复苏的最初步骤 如果 100% 浓度的常压给氧后紫绀依然存在，提示可试行正压通气。之前 的整个过程不应超过 30s （ 如果需要吸引气管内的胎粪时可稍微延长一 点）。 复苏气囊和面罩的使用 学习目标： 一、了解常用复苏气囊的种类与基本的构成。 二、知晓不同复苏气囊使用的注意事项与优缺点，从 而合理选择使用气囊。 三、重点掌握气囊使用的操作方法，并能测试和修理 各种气囊故障。 四、熟练掌握新生儿面罩放置的正确操作方法，避免 造成其他部位损伤或不能达到预期效果。 五、学会对通气效果进行评估，并能根据不同指征做 适时的调整。 复苏气囊和面罩的使用 一、复苏气囊的类型 气流充气式复苏囊 (A) 在不用时是瘪的，像一个放了气的气球。只有当 氧气被压入囊内，关闭气囊输出口，同时将面罩紧贴新生儿面部时才膨胀 （图1）。 自动充气式复苏囊 (B) 不必依赖压缩气源而能自动充气，且始终处于充 气状态（图2）。 复苏气囊和面罩的使用 二、气流充气式和自动充气式气囊的区别 新生儿复苏气囊和面罩的一般特点为：新生儿用的气囊容量应在 200750ml 之间；足月儿每次通气只需要 1525ml （58ml/kg）；出生时需要正压通气 的新生儿最初应输送高浓度的氧（90%100%）；为了减少通气压力过高引起的 并发症，复苏气囊应具有一定的安全装置以防止不希望出现的过大的压力；每 次分娩都应准备有不同型号的面罩，以适应不同体重的新生儿，最好是有软垫 并能符合面部解剖形状的。 气流充气气囊 （1） 优点： 输送 100% 浓度氧；容易确定面罩是否密封良好；可感知肺顺 应性；可用于常压给氧。 （2） 缺点： 要求密封，为了使气囊充气，面罩必须紧贴着婴儿的面部；需 要有压缩气源来充气；可能没有一个安全的减压阀门。 （3）组成部分 气流充气气囊有四个组成部分（图3）： 1.氧输入口：由此氧从加压氧源进入到气囊 2.至病人的输出口：由此氧从气囊到患者 3.流量控制阀：提供了一个可调节的漏孔来调节气囊内的压力 4.压力表连接处：可连接压力表，用于显示给新生儿通气的压力。 复苏气囊和面罩的使用 （4）存在的问题 如果有以下现象则气囊不能充盈：面罩密封不好；气囊有裂隙；气流 控制阀开口太大；未连接压力计；氧未接通或闭塞。 （5）调整氧气流量和气压 （图4） 使用气流充气气囊时，需要用加压氧源来给其充气。氧气进入气囊不 会被稀释，且气囊内的氧浓度与进入患者的氧浓度一致。一旦面罩紧贴在 新生儿的面部，所有来源于壁式储氧系统或氧气筒的氧会流入气囊并从气 流控制阀流出。这样，气囊就会充盈。气囊内的压力可以通过气流计调整 有多少氧气进入气囊，或者通过气流控制阀调整氧逸出气囊的量来调节。 复苏气囊和面罩的使用 2自动充气气囊 （1）优点： 无压缩气源也可充盈；有减压阀。 （2）缺点：没有密封也会充盈；需要储氧器；通过面罩来常压给氧不可靠。 （3）基本组成部分：自动充气气囊有七个基本组成部分（图 5）： 1.空气入口：是一个单向活瓣，可以安置在气囊的任意一端，压缩后的气体通过它 流入。 2.氧入口：是一个小突起，连接氧气管。自动充气气囊不需要靠氧的压力充气。 3.病人侧气体出口：通过面罩或气管内导管，氧从这里由气囊流向新生儿。 4.通气瓣：位于气囊与病人侧气体出口之间。在通气时，挤压气囊活瓣打开，氧和 空气通向病人。当气囊重新扩张时活瓣关闭，能预防患儿的呼出气进入气囊。 5.储氧器：是可连接在气囊空气入口的设备，接上储氧器可以防止氧被室内空气稀 释，从而得到 100% 的氧。 6.减压阀（pop-off）：防止气囊内压力过大。 7.气压计连接处（可选）：靠近病人侧气体出口的一个小孔或突起，用于测量通向 患者的压力。小孔必须堵住或者接上压力计，否则气体会从这个开口逸出，影响足 够的压力生成。 复苏气囊和面罩的使用 （4）氧浓度的控制 出生时需要用辅助通气来复苏的新生儿应给予高 浓度的氧（90%100%）。使用自动充气气囊时，空气通过空气入口进入气 囊稀释了囊内的氧浓度；因此，实际到达患者的氧气浓度减少到 40% 左 右（图6）。 储氧器是一个可连接在气囊空气入口的设备。连接储氧器能给患者输送 90%100% 浓度的氧（图7）。 复苏气囊和面罩的使用 （5）储氧器的类型（图8） 储氧器有多种类型，其作用都一样。有些开口是完全开放的，而有些则有一个活瓣 控制气体进入储氧器。 （6）压力 输送的气体压力取决于以下三个因素 ：挤压气囊的力度；面罩和新生儿面部间是 否有气体泄漏；减压阀。 复苏气囊和面罩的使用 三、气囊的操作 给新生儿通气时所用压力过高时可以造成肺部的过度充 气，从而导致肺泡破裂和空气泄漏或气胸。任何类型的复苏囊，无论是气 流充气式还是自动充气式，都应具备一种或两种安全措施来防止压力过高 ，例如应具备减压阀或压力计和流量控制阀。 1. 带气流控制阀和压力计的气流充气气囊（图9） 复苏气囊和面罩的使用 有气流控制阀的气流充气气囊能调节期望输送的最高压力。与气囊连接的 压力计可以帮助适当调节阀门。 2. 带减压阀的自动充气气囊（图10） 自动充气式气囊应设有减压阀（通常叫做顶出阀 pop-off valve ），一 般设为 3040cmH2O。如生成压力 3040cmH2O，阀门打开，从而限制了 输送到新生儿的压力。有些自动充气气囊的减压阀能暂时堵住或避开以便 提供高压力。特别在最初的几次呼吸时，用以扩张新生儿未充气的肺，有 时是必要的。很多自动充气气囊还设有 1 个连接压力计的端口。 3. 常压给氧 气流充气气囊和面罩可以用于常压给氧。面罩应轻轻罩在新生儿面部，气 体可由其周边逸出。用于常压给氧时，气囊不充盈。 用自动充气气囊和面罩常压给氧不可靠。流入自动充气气囊的氧一般被分 流到气囊的空气入口，经连接着的储氧器，从储氧器的另一端或从储氧器 的阀门流出。 四、面罩的放置 1. 面罩的类型： 复苏气囊和面罩的使用 （1）按边缘分： 有软垫（图11） 无软垫 （2）按形状分（图12）： 圆形 解剖形 （3）按大小分： 小 大 复苏气囊和面罩的使用 2. 不同类型面罩的特点： 无软垫的面罩边缘无柔软的衬垫结构。这种面罩通常边缘较硬，由于不易与新生儿面部轮廓 适配无软垫的面罩比有软垫的较难密封。无软垫的面罩放置不当时易伤患儿眼睛，且如果罩 得过紧可能造成新生儿面部损伤。有软垫的面罩 边缘是由一种柔软有弹性的材料制成的，如 泡沫橡胶或充气垫圈。有软垫的面罩易与新生儿面部轮廓适配，较易密封。有软垫的面罩罩 在新生儿面部不用压力太大就可以得到密封的效果，而且即使放置不当也很少能损伤新生儿 的眼睛。 圆形的面罩在通气时可以有效的获得密封效果，但是如果选择的型号不合适，则得不到密封 效果，因为面罩不能充分贴合口和鼻。 如果面罩太大，压力可能压在眼睛上从而造成损伤（图13）。解剖形的面罩适合面部的轮廓 ，尖形部分与鼻相配。该面罩很少能损伤眼睛，因为它的边缘适合眼睛和鼻间的轮廓。应备 有适用于小的早产儿及足月儿的面罩。 复苏气囊和面罩的使用 面罩应覆盖：颏端、口、鼻（图14）。面罩应该大小合适，边缘 能够覆盖颏端、口和鼻，不 能覆盖眼睛。如果面罩太大，可能损伤眼睛。如果面罩太小，将不能罩住口和鼻，而且可能 堵塞鼻。 3. 面部安置气囊和面罩 通常用拇指、食指和 / 或中指压住面罩大部分边缘，而用无名指和小指将颏往上推以保证患 儿气道畅通。解剖形面罩应将其尖的一端置在鼻根上。面罩安置妥后，轻轻向下压住其边缘 便能形成密闭空间。 手握面罩时要注意以下几点（图15）：不可将面罩用力压在新生儿面部；不可将手指或手置 于新生儿眼部；不要压迫喉（气管）。 4. 面罩的密封性 面罩和面部间的密封对于维持肺部充气时需要的正压非常重要。气流充气气囊需要密封才能 充盈，只有密封时挤压气囊肺部才会充气。另外，如果无良好的面罩 - 面部间的密封，气流 充气气囊就不能充盈，因此挤压气囊不能产生希望的压力。 复苏气囊和面罩的使用 五、测试和修理每种气囊的故障 1. 准备工作 用复苏囊辅助通气之前，选择适当型号的面罩，面罩应该覆盖住新生儿的口、鼻和 颏端，不能罩住眼睛（图14）。可以吸引口腔和鼻腔多次以保证无异物堵塞。新生 儿颈应轻度伸展以保持呼吸道开放。其中一种方法是在肩下放一小卷毛巾。可站在 新生儿的一侧或头侧，这样能方便地使用复苏气囊及舒服地把面罩固定于患儿面上 。可以旋转气囊上的面罩达到与新生儿面部和操作者位置最匹配的角度。放置面罩 时不要挡住你观察新生儿胸部的视线，因为通气时你需要观察它的起伏。 气囊应被组装好，并连接到氧源，使之能提供 90%100% 浓度的氧。如果使用的是 自动充气气囊，要确定连接上储氧器。一旦选择和组装好设备，应检查气囊和面罩 ，确定其功能正常。有裂隙的气囊、粘连或闭合不全的阀门、漏气或破的面罩都不 能再使用。 2. 测试自动充气气囊（图17） 检查确定输氧管和储氧器的连接，调节流量到 510 L/min 。为了检查自动充气气 囊的工作情况，先用手掌封住面罩来堵住病人侧输出口，然后挤压气囊。手能感觉 到压力产生，压力计显示 3040cmH2O 。用力能够使减压阀打开。松手时气囊能够 迅速的再次充盈。 复苏气囊和面罩的使用 3. 测试气流充气气囊（图16） 检查气流充气式气囊时接上氧源。调整气流量表至 58L/min 。用手掌封 住面罩来堵住病人侧输出口，检查气囊是否充盈。调节气流控制阀使气囊 不过度扩张。观察压力表，气囊未受到挤压时，调节阀门到近 5cmH2O 压 力，气囊充分挤压时，调节到 3040cmH2O 的充盈压峰值。以 4060 次 /min 的速度挤压气囊，压力 40cmH2O ，如气囊充盈得不够快，调节气流 控制阀或提高气流表的氧气流量。 六、评估通气效果 1. 挤压气囊的力度 复苏气囊和面罩的使用 明显的胸廓起伏是密封良好和肺部充气的最好指征，新生儿就好象在正常 “自如 ” 地呼吸。胎肺充满了液体，而新生儿的肺必须充满气体。为了 在初生的新生儿肺内建立一定的气体容量（功能残气量），最初几次呼吸 常需要比以后呼吸更高的压力和更长的充气时间。如果气囊连接有压力计 ，就能够看到输送的氧气压力大小。通气时应使用能够使肺部运动的最小 压力。 如新生儿呈现深呼吸状态，肺将有可能充气过度。使用太大的压力有造成 气胸的危险。记住正常新生儿的呼吸量比复苏气囊内的气体量要小得多： 是 240ml 自动充气气囊的 1/10 ； 750ml 气流自动充气气囊的 1/30 。 腹部运动可因气体进入患儿胃引起，不要误认为是有 效呼吸。 复苏气囊和面罩的使用 2. 通气频率 每分钟 4060 次呼吸；在给新生儿通气时进行记数，念“ 呼吸 ” 时挤气囊 ， 念“2，3” 时放气可望获得合适的频率（图18）。 3. 胸廓扩张不良的原因及措施 可能的原因为： 密封不良（图19） 气道阻塞 压力不足 表中是胸廓扩张不良的原因及相应措施 情况 措施 1. 密封不良 重新放置面罩 2. 气道阻塞 纠正患儿头部位置, 检查分泌物，如果有吸引 通气时使患儿口微张 3. 压力不足 增加压力直到胸廓起伏自如考虑气管内插管 4. 设备运转失常 检查或更换气囊 复苏气囊和面罩的使用 4. 改善的指征 心率增加 肤色改善 自发呼吸 5. 持续的气囊面罩通气 应用气囊面罩通气时，挤入口咽的气体既可进入气管，也可进入食 道。气体进入胃内后可以因阻碍肺的完全扩张而影响通气，并且可 能造成返流而吸入胃内容物。这些问题可以通过插入胃管来解决。 6. 插入胃管 通气时插胃管所需器械包括 8F 鼻饲管和 20mL 注射器。测量应插 入的胃管长度，该长度等于从鼻梁到耳垂再到剑突的距离（图20） 。在胃管上做好测量的标记。 从口腔插入，而不是鼻腔 ( 继续通气之用 ) 。接上 20ml 注射器 ，轻轻地将胃内容物吸出，取走注射器，使胃管末端对空气开放， 用胶布将胃管固定于患儿颊部。 复苏气囊和面罩的使用 7. 新生儿无改善 若 30 秒正压通气后心率仍小于 60 次 / 分 ，说明病情无改善（图21）， 下一步则需要 进行胸外按压。 胸外按压 学习目标： 一、知晓新生儿胸外按压的指征包括哪些方面，主要的指标是什么。 二、重点掌握新生儿两种按压手法的操作方法以及各自实施的注意事项。 三、了解胸外按压可能会导致的并发症以及预防的方法。 四、掌握胸外按压与通气配合的技巧，学会协调按压与通气的频率。 五、明确停止按压或采取进一步措施的判断标准。 病例： 孕38周，自然分娩，分娩前胎心监护显示宫内窘迫，出生后羊水清，无呼 吸，紫绀，肌张力低下，即刻给抢救台保 温，摆正体位，吸口咽、鼻分泌物，擦干，皮肤刺激后，有喘息样呼吸， 心率50次/分，仍紫绀，给气囊面罩正压通气 30秒后心率仍50次/分，下一步如何处理？ 胸外按压 一、胸外按压的指征 判断是否为新生儿胸外按压的指征要从 多个角度入手，不可凭单一条件判断。 经过30s100%浓度氧 有效正压通气后 （根据良好的胸廓运动和呼吸音来判断） ，应重新测心率。此时，大部分进行复苏 的新生儿经过改善通气后情况会有所好转， 少数仍呼吸暂停，心率60次/min的新生儿 应接受胸外按压，配合继续正压人工呼吸。在此过程中，可做气管插管确保有效通 气。 心率60次/min的新生儿，尽管给予刺激和30s正压通气，但其血氧水平可能 仍会很低。结果心肌抑制不能强有力的收缩，不足以泵血到肺获取氧。所以，需要 机械地挤压心脏，同时继续以100%氧对肺部进行通气，直至心肌得到充分氧合恢复 正常功能（如右图）。 二、胸外按压的操作过程 胸外按压有时称为心外按压，为有节奏地压迫胸骨，达到：压迫脊柱上方的心脏， 增加胸腔内压力，促进身体重要器官的血液循环。 胸外按压 1.胸外按压的部位及站立位置 心脏位于胸腔内胸骨下1/3和脊柱之间。 压迫胸骨即压迫心脏并增加胸腔内压力，使 血液被挤入动脉系统。 实施胸外按压时需 要两个人：一人按压胸廓，另一人进行通气。 两人需要相互配合。 施行胸外按压的人必须站在能接触新生 儿胸部并能正确摆放手的位置。辅助通气的 人需站在新生儿的头位以达到维持有效的面 罩-面部密闭性（或固定气管导管）和观察有 效的胸廓扩张。 2.两种胸外按压技术 有两种胸外按压的技术。常用的是拇指法，还有双指法。共同的技术要求是：新生 儿的摆位-将患儿放在硬垫上，颈部稍仰伸；按压-同样的位置，深度，和频 率（如右图）。 拇指法：双手拇指压迫胸骨，双手环绕患儿胸廓，其余指支撑其脊柱。 拇指 法 (首选)此操较省力，较易控制按压的深度。 双指法：可用一只手的中指和食指或无名指的指尖压迫胸骨。无硬垫时另一手 支撑患儿背部。双指法一名操作者时较方便，更利于手小的操作者，方便脐血管给 药。 胸外按压 胸外按压是对胸骨下1/3用力。剑突是肋骨下方在中间汇合处的小突 起，注意避免对剑突用力 。确定按压区时可以假想连接两乳头的一 条线，这条线以下就是胸骨下三分之一段（图1）。 拇指法：是用 双手环绕躯干，拇指放在胸骨上，其余手指支撑新生儿背部。两拇 指可并排放置，或者当患儿个子小时，两拇指可以重叠放置（图2） 。 胸外按压 注意按压时不要全手掌挤压胸廓，如果挤压胸廓，有可能造成肋骨骨折或 气胸（图3）。当患儿太大而操作者的手太小时，拇指法则无法有效地执 行。但是，当长时间胸外按压时你会觉得拇指法较双指法省力。当患儿需 要静脉给药时，拇指法影响脐血管给药的操作。 双指法：当按压胸部时，只有这两个手指尖停留在胸骨上。这 样非常好控制加在胸骨上的力量。如果手的其他部分停留在胸 廓上，在通气时就会限制胸廓的扩张，而且力量用在胸部脆弱 的部分，有发生气胸和肋骨骨折的危险如图 。 胸外按压 控制施加于胸骨的压力是胸外按压的要点。 摆好手与手指的位置后，要用足够的压力 使胸骨下压约前后 胸直径1/3的深度，然 后松开令心脏充盈。1次按压包括1次下压 与1次放松的动作。实际下压的距离取决 于新生儿的体型大小。胸外按压的下压时 间应稍短于放松时间，以使心脏输出量达 到最大（图4）。 在每次下压和松开时，拇指或手指指尖都不能离开胸骨。如果按压后拇指或手指尖离开胸骨则要浪费 时间重新定位，丧失对压迫的深度的控制，可能压错位置，造成对胸廓及胸腔内脏器的损害（如下图） 胸外按压 进行胸外按压时，需给足够的压力充分按压胸骨和脊柱之间的心脏，但又要避免损伤胸廓下 器官。可能发生的潜在并发症有：肋骨脆而易骨折。断裂端可能会刺伤下面的脏器造成出血 或气胸。作用在胸骨下端时（剑突）能造成肝脏裂伤。 三、胸外按压与正压通气相配合 心肌得到充分氧合恢复正常功能的先决条件是胸外按压的同时伴有100%氧对肺部进行通气。 复苏过程中，胸外按压必须一直伴有正压人工呼吸。但应避免按压和通气同时进行，因为它 们会相互影响效果。因此，两个动作须配合好，每3次胸外按压后，正压人工呼吸1次，共计 每分钟30次呼吸和90次心脏按压。胸外按压者应代替通气者来记数。胸外按压者边按压边数 “123呼吸”，通气者在“呼吸”时挤压气囊，在“1”时放开。注意被动呼气发 生在下一次按压的下压过程中。数出节奏有助于整个过程协调有序地进行（如下图：胸外按 压与通气间的的配合）。 胸外按压 胸外按压时，实际上通气频率为30次/min，而不是先前在正压通气中学过的频率4060次/min。为保障胸 外按压次数，低通气频率是必要的，要避免胸外按压与人工通气同时进行。要保证配合默契，就必须两人 一同练习，并交换角色。 4个动作1个周期，应耗时约2 s， 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和 30次呼吸）。 四、胸外按压的停止 经过约30s配合默契的胸外按压和正压通气后，应停止按压，留出6s的时间再次测定心率。6s的心率乘以 10就得出1min的心跳次数。如果心率60次/min 则可以停止胸外按压，但须以较快的频率继续通气，约 4060次/min。一旦心率增加到100次/min，且新生儿开始自主呼吸，则逐渐停止正压通气，将新生儿移 交给新生儿室继续护理（如下图）。 胸外按压 当你实施了胸外按压并 配以通气时， 仍需问自己以下几个问题： 1胸廓运动是否正常？ 2是否100%浓度输氧？胸外 按压深度是否约为胸部直径1/3？ 3胸外按压和通气配合默契吗？ 4如果心率仍60次/min则需 要使用肾上腺素？ 到复苏过程中的这一步，你很可 能已经做了气管插管，提供了比较可 靠的通气方式和使用肾上腺素的途径。 这时如果经过30s正确的通气和胸外按 压后心率仍60次/min，则使用肾上 腺素（如右图）。 气管内插管 一、气管内插管的指征 1羊水胎粪污染且婴儿无活力：有胎粪吸入的新生 儿，如呼吸、肌张力或心率均受到抑制，用插管吸引 胎粪。 2正压通气需要延长。 3气囊面罩通气效果不佳。 4需要胸外按压者：气管插管方便于通气和胸外按 压更好的配合。 5需要注入肾上腺素：通过插管注入肾上腺素来刺 激心脏。 6特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝。 气管内插管 二、器械准备 1设备 气管内插管的设备应清洁，避免污染。每个产房、新生儿室和急救科应配备以下一整套器械 ： （1） 喉镜：包括备用电池及备用灯泡各1个。 （2）镜片：1号镜片（足月儿用），0号（早产儿用），00号（供超低出生体重儿选用），直 镜片比弯镜片更好。 （3）气管导管：内径分别为2.5mm、3.0mm、3.5mm和4.0mm。 （4）金属导管芯（可选） （5）二氧化碳监视器或检测器(可选) （6）吸引管系列：10F或以上型号的吸引导管，加上5F、6F和8F气管导管吸引管。 （7）胶布卷：1/2或3/4英寸，或气管导管定位装置（可选） （8）剪刀 （9）口内气道（oral airway） （10）胎粪吸引管 （11）听诊器（听筒为新生儿型） （12）配有 储氧器的复苏气囊和面罩(需要时），压力表（可选），和氧气管。 气管内插管 2气管导管的特点 （1）应使用无菌性的一次性气管导管。管径应一致 ，管端处不变尖细。 （2）大多数新生儿气管导管在近管端处有一道黑线 ，叫“声带线”。插管时声带线应在声带水平。早产 儿的气管长度比足月儿短（正常新生儿为56cm，而 早产儿为3cm）。因此，越小的气管导管，其声带线 越靠近管端。 （3）不推荐新生儿使用带防护圈的气管导管。 （4）导管上的cm读数帮助辨别导管插入的深度。 气管内插管 3. 气管导管的型号 气管导管的型号依新生儿的体重和/或孕周而定。该表提供不 同体重、不同孕周儿所需导管型号。一般气管导管的长度都比 所需要的长得多。额外的长度会增加气流的阻力。将导管修短 到13cm至15cm长度利于插管时操作，且防止插得太深。先拿开 接头，导管远端斜着剪，这样就比较容易再把接头接上。连接 要紧，以防在插管和使用不注意时接头处脱落。金属芯插入气 管导管可使导管有一定的硬度和屈度，方便插管。 插入金属芯时，必须注意： （1）金属芯的顶端不能穿出气管导管的管端或侧孔(以避免组 织损伤)。 （2）固定金属芯，以使其在插管时不能进一步进入气管。 气管内插管 三、喉镜用法 喉镜使用前准备 （1）选择适当型号的镜片并把它装到喉镜柄上。早 产儿用0号管，足月儿用1号管。 （2）检查喉镜灯光看电池和灯泡是否正常。 （3）安装好吸引器备用，堵住吸引器管端口，调节 吸引器压力到100mmHg。 （4）连接10F 或10F 以上的吸引导管，使其能吸出 口鼻内的分泌物。 （5）准备更小的吸引管用于气管导管内吸引 气管内插管 四、导管定位 1. 插管的准备工作 （1）准备好能供90%100%浓度氧的气囊面罩，以备 插管前后或插管失败时使用。 （2）氧气管应连接氧源，需能够提供100%浓度的常 压氧，并能连接复苏气囊。氧流量应调到510L/min 。 （3）需要一副听诊器，检查双肺呼吸音。 （4）剪一条胶布把导管固定在新生儿面部或准备一 个气管导管支架或托。 气管内插管 2气管内插管的解剖标志 与气管插管有关的解剖标志在图中已标出（图3） （1）会厌软骨：气管入口处的一块似眼睑样的软骨瓣。 （2）会厌软骨谷：舌根至会厌之间的一个陷凹。 （3）食道：食物由口咽入胃的通道。 （4）环状软骨：喉部软骨。 （5）声门：气管的开口，内含声带。 （6）声带：声门内气管两侧的黏膜皱折。 （7）气管：空气由咽喉进入主支气管的通道。 （8）主支气管：两条空气从气管进入肺部的通道。 （9）气管隆凸：气管分支与两条主支气管汇合处。 气管内插管 气管内插管 3新生儿摆位 新生儿插管的正确体位与气囊面罩通气一样。 应采取平卧，头在中心线位置，颈部取轻度仰 伸位。在肩下垫一卷纱布有利于保持颈部的仰 伸。该“鼻吸气”体位使操作者可以直视到声 门，一旦正确插入喉镜，则肉眼下可以直接观 察气管。注意不要使颈部过度仰伸，否则会抬 高声门挡住视线,且气管变狭窄。如头过分向 胸部屈曲，则无法直视声门。 气管内插管 气管内插管 4喉镜握持 将喉镜的镜片安在镜柄上，灯亮。左手持喉镜，夹在拇指 与食指、中指或食指、中指、无名指之间，镜片朝外。应 有一、两个手指空闲，靠在新生儿面部帮助稳定。不论是 左势还是右势者都只能用左手持镜。若用右手持镜则镜片 的弯度会遮挡住声门，导管无法插入。 气管内插管 5气管内插管的步骤 （1）插管准备（图4） 用右手固定头部。最好有第二个人控制头部呈期望的 “鼻吸气”位置。整个过程中应常压给氧。 （2）插入喉镜 喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边 ，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷，即刚超过舌根 （图5）。可能需要用右手食指撑开新生儿的口，以 方便插入喉镜。 气管内插管 气管内插管 （3）抬起镜片 轻轻抬起镜片，舌头即抬起，暴露喉区。上抬时需将整个镜片朝镜柄方向 拉升。不可上撬镜片顶端来抬起镜片，而把镜柄后拉。 （4）寻找解剖标志 如镜片顶端正确放置在会厌软骨谷，应在上方看到会厌软骨，下方看到打 开的声门。还应看到声带，看起来象会厌软骨两边的竖直条带（图6）。 如这些构造未立即出现，应快速调整镜片直至能看到这些构造。向下用力 压环状软骨可以帮助看到声门。吸引分泌物也能帮助视野清晰。 （5）插入导管 右手持导管，沿着口腔右侧进入导管，当声门张开时，插入导管顶端，直 到导管上的声带线达声门水平（图7）。如声门关闭，等待其开放。不可 用管端碰关闭着的声门，会引起声带痉挛。如果20s内声门未张开，暂停 插管，行面罩气囊通气。 气管内插管 气管内插管 （6）退出喉镜 一手固定导管，另一手退出喉镜,右手固定面部，将 导管紧贴在唇上和/或用一个手指按在患儿上颚。左 手小心退出喉镜，而不移动导管。小心不要将导管压 得太紧以致压扁导管、堵塞气流。 气管内插管 五、通过气管内导管吸引胎粪 若羊水 中有胎粪，且新生儿不 是有活力的，应做气管插管吸 引胎粪：将气管导管接上已连 接吸引器的胎粪吸引管；堵住胎 粪吸引管的控制口，抽吸气管导 管，边继续抽吸在气管内的胎粪， 边慢慢撤出导管（如右图）；必 要时重复插管和抽吸直至患儿的 心率显示需要正压通气。 吸引胎粪会将复苏延迟几秒钟， 但如必要，需尽快进行。以下是 几条指南：