无创呼吸机应用及护理课件

无创呼吸机应用及护理 ICU 主要内容主要内容 1 1、无创正压通气的概述无创正压通气的概述 2、无创正压通气的使用 3、无创正压通气的常见问题及解决方法 4、无创正压通气的护理 机械通气的方式 l有创正压机械通气（invasive positive pressure ventilation，IPPV） l无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV） 无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV） l定义：NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩 或全面罩(full face mask)等无创性方式将患 者与呼吸机相连进行正压辅助通气。 有创通气与无创通气的区别(一) 有创通气无创通气 连接方式经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 面罩 鼻罩 漏气补偿 创伤性 通气模式 通气容量 弱 有 多 有保证 强大 无 少 无保证 有创通气与无创通气的区别(二) 有创通气无创通气 报警设置多少 镇定剂可用慎用 痰液清除容易困难 患者配合要求低必须配合 入睡后气道阻塞无有 无创人工通气的优点 1. 提供适当的通气支持，呼吸机通过口/鼻面罩与病人相连接 ，无需建立人工气道，保留了上呼吸道的功能，病人能正 常进食和说话，随时表达自已的需求，有不适可向医务人 员沟通，减少病人的恐惧。 2. 上、停呼吸机调节调节 余地大：可自主地排痰，病人根据自已 的需求，可以自主地随地拆开连接； 3. 避免了人工气道有创机械通气的不良反应和并发症：痛苦 、不能正常说话、吸痰刺激引起的不适、气道损伤、口腔 及鼻腔粘膜的损伤、进食进水困难、呼吸机相关性肺炎等 等。降低了医疗费用，缩短住院时间。气管插管及其合并 症 无创人工通气的不足 不能直接清理气道 不能保障良好的气道密封性 总之，较有创，病人感觉更舒适、更方便、 痛苦少，降低医疗费用，缩短住院时间。 NPPV 急诊科 ICU 普通病房（呼吸 、心内、神内、 妇产、儿科） 围手术期（外科、麻醉） 家庭、社区 康复治疗 无创通气的适用范围 经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP) BiPAP为一新型通气方 式。1989年由美国伟 康公司推出。 l l 主要内容主要内容 l l 1 1、无创正压通气的概述无创正压通气的概述 l 2、无创正压通气的使用 l 3、无创正压通气的常见问题及解决方法 l 3、无创正压通气的护理 无创呼呼吸机的适应症 l病人意识清醒、配合 l有较好地清除呼吸道分泌物的能力 lPco245mmHg， PaO2 60mmHg l呼吸频率24次/分，辅助肌参与，反 常呼吸 l限制性通气障碍 NPPV适用于以下情况： l多种疾病引起的呼吸衰竭：COPD急性发作 ，急性肺水肿、ARDS，重症哮喘，手术后 呼吸衰竭，胸壁外伤，脊柱畸形等限制性 通气障碍等 l有创-无创机械通气序贯治疗 NPPV绝对禁忌证 l误吸危险性高及气道保护能力差，如昏 迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等； l心跳或呼吸停止； l面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形 或近期手术； l上呼吸道梗阻等。 鼻、面罩的合理选择鼻、面罩的合理选择 l面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因 素。 l面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易 造成漏气量增大，进一步导致患者不易触 发/终止呼吸机送气。 l面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局 部皮肤压伤。 鼻、面罩的合理选择鼻、面罩的合理选择 原则：原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩 鼻罩：鼻罩：清醒、配合病人清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口保留开口 死腔小死腔小 面罩：面罩：不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人 漏气少漏气少 不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管 实施方法-评估 l合作能力 神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和 理解能力 l气道保护能力 分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强 l血流动力学 稳定或仅需较少量的血管活性药物维持罩； 患者的教育 lNPPV更强调患者的主动合作和舒适感， l对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。 教育的内容包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可能出现的感受 （因正压通气可能导致的不适等）；指导患者有规律地放松呼吸 NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法 特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法， 无创通气的应用程序-上机 l调整机器:S/T模式:低IPAP+Ramp l CPAP l l连接患者:尽量减少面罩漏气! l l疗效判定并调整参数 l l制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 l l并发症处理 l l辅助治疗:湿化.排痰.支持 模式及参数设定 lS：自主呼吸模式 lT：时间控制模式 lS/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 lCPAP：持续气道正压通气模式 模式及参数设定 S模式特点 l同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步 l呼吸完全由患者触发; l每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力 支持。 l实质是PSV+PEEP 模式及参数设定 T模式特点 1.呼吸完全由呼吸机决定(RR); 2.呼吸周期完全由呼吸机决定。 模式及参数设定 l S/T模式： S/T（自主呼吸予时间控制 自动切换）模式为S和T模式的组合，靠病人 处主呼吸触发 l当自主呼吸频率低于设定频率，呼吸机提供后备 式时间触发、压力限制，时间切换的带PEEP的压 力支持。 l 实质是PCV+PSV+PEEP 模式及参数设定 l CPAP：在基线压力之上的自主呼吸， 病人吸气时可以不另外增加压力来减轻呼吸功。 l 主要适用：急性心源性肺水肿 l 低通气综合症 特点： 只提供恒定的压力，IPAP=EPAP 所设指标： 1.CPAP：4-20 cmH2O S/T模式参数的设置 IPAP EPAP 呼吸频频率 吸气时间时间 氧浓浓度 压压力 上升时间时间 参数调节 lIPAP:决定每次呼吸的压力支持大小。 初始吸气压在6-8cmH2O,逐渐增加至15- 20cmH2O,直到患者能够耐受的最高压力或 潮气量。最大不超过25cmH2O l原则:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90% l以上两个压力由低到高，经5-20分后渐增 加至合适水平 参数调节 lEPAP相当于呼气末正压PEEP或CPAP 抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气 ；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿 ；减少CO2重复呼吸 l基线压力，初始值4cmH2O l l其他参数调节 l Instime：通常0.8-1.2秒 l RR：（后备通气频率）:12-14次/分 l Ins Rise time：从EPAP切换到IPAP时 的压力改变速率，位于S/T模式下工作，通 常0.1秒. l其他参数调节 l l 温化：3637 l 湿化：相对湿度100% 疗效判定-有效的指标 l呼吸困难症状缓解 l辅助呼吸肌动用消失或减少 l可见明显的胸廓起伏 l呼吸音清晰 l呼吸频率下降 l心率下降 lSP02及血气指标改善 l l 主要内容主要内容 l l l l 1 1、无创正压通气的概述无创正压通气的概述 l 2、无创正压通气的使用 l 3、无创正压通气的常见问题及解决方法 l 3、无创正压通气的护理 常见问题及解决方法(一):不耐受 原因处处理 面罩不合适换换 连连机顺顺序错错面罩 调调机 连连接 同步性差减少漏气;CPAP 恐惧劝劝;站在身边边 参数设设置不合理低压压力,Ramp 常见问题及解决方法(二):同步差 l患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张 l呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者 设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较 低的触发灵敏度。 常见问题及解决方法(三):口咽干燥 l减少经口漏气 l多喝水（2500-3000ML） l使用加温湿化器 常见问题及解决方法(四):罩压伤 l主要在鼻梁部; 用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气 l调整鼻/面罩大小及松紧度 l创可贴 l改用更柔软的鼻/面罩 l间断使用 常见问题及解决方法（五）；恐惧(幽闭症): l做好患者及家属的思想工作向患者 及家属介绍使用无创呼吸机的目的 ，重要性，使用的正确方法 l初戴面罩时，要指导安慰 常见问题及解决方法(六):胃胀气 l以最低的压力保证PaO2 50mmHg l少说话 l胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠 减压！ l正确的吸气方法 常见问题及解决方法（七）：误吸 l有误吸可能的患者尽量不用 l半卧位 l避免饱餐后立即无创通气 常见问题及解决方法（八）：排痰障碍 l定时翻身拍背 l鼓励患者咳嗽 l雾化吸入 l及时吸痰 常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞 睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP l l 主要内容主要内容 l l 1 1、无创正压通气的概述无创正压通气的概述 l 2、无创正压通气的使用 l 3、无创正压通气的常见问题及解决方法 l 4、无创正压通气的护理 观察及护理 l适应程度 l呼吸情况 l精神情况 l循环方面 l局部的观察与护理 l保持呼吸道通畅 l防止胃内容物反流 护理 l严密观察患者的神志，生命体征及 血氧及皮肤黏膜紫绀情况 l患者主诉 l监测血气分析 护理 l呼吸机的监测 l添加蒸馏水至刻度线 l在使用中保持在3234 l密切观察呼吸机的运转和各项指标，如有报警及 时处理 l检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气 管道有无脱落等 监测内容 l一般生命体征 一般状态、神志等 l呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动 度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等 l循环系统 心率、血压等 l通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气 量等 l血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2 等 l不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥 、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽 闭症)、气压伤等 护理护理 l l 观察面罩漏气情况观察面罩漏气情况, ,必要时调整固定带张力必要时调整固定带张力; ; l l 鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道; ; l l 指导病人有规律地放松呼吸指导病人有规律地放松呼吸, ,消除恐惧心理消除恐惧心理, , 尽量闭嘴尽量闭嘴, ,用鼻呼吸用鼻呼吸, ,防止腹胀防止腹胀; ; l l 指导患者在遇到紧急情况指导患者在遇到紧急情况( (如咳嗽咳痰或呕如咳嗽咳痰或呕 吐吐) )时能迅速拆除连接时能迅速拆除连接, ,避免误吸避免误吸, ,提高安全性提高安全性 ; ; 使用呼吸机的注意事项 l呼吸机管路连接正确，压力传感器保持干燥、向 上 l使集水器处于最低位置，防止管道积水，而增加 吸气阻力，降低了潮气量 l容易出现漏气的几个地方； （1）口/鼻面罩连接不稳 （2）集水杯未拧好 （3）呼吸机管路脱接，如：压力传感器脱接 l漏气孔不能对着病人 l空气过滤网定期清洗或更换 在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用 NPPV,直至病情改善 l若在应用NPP