偏头痛与中风课件

偏头痛与脑血管疾病 省级机关医院神经内科 季晓林 偏头痛一直被认为是一种功能致残性疾 病，不影响患者预后。 但在临床上发现 偏头痛间期存在多种脑功能障碍 植物神经障碍 u临床观察发现： 80偏头痛有末 梢循环障碍 u间歇期其指端血 管血流、甲皱微 循环异常 u丰富了偏头痛发 病机制 TCD：间歇期颅内血流动力学异常，双侧同间歇期颅内血流动力学异常，双侧同 名动脉不对称为其特征性表现。名动脉不对称为其特征性表现。 VEP视觉诱发电位，BAEP脑干听觉诱发电位，BR瞬目反射 提示存在间歇期轻度脑干功能障碍 VEPVEPBRBRBAEPBAEP P300，EPQ心理量表测定： 性格障碍、认知功能障碍 P300P300 EPQEPQ 偏头痛组 对照组 偏头痛和缺血性卒中的风险:一项最新的荟萃分析 分析评估了21项研究（13项病例对照，8项队列研究）共 622,381位受试者的资料评估了偏头痛和缺血性卒中的风 险的强度。因为排除了低质量的研究，敏感性分析的结果 是有说服力的。 本荟萃分析认为从总体上来说，偏头痛与缺血性卒中危险 度升高有关 似乎症状重的患者，卒中风险更高。重要的是将偏头痛增 加的卒中风险降到最低，应该使用预防治疗方案完全控制 偏头痛， 并同时控制其他危险因素高血压、糖尿病控制、避免使 用口服避孕药。使用他汀类药物和ACEI类药物、 Spector JT 等，Reference: Am J Med. 2010;123(7):612-24. 近年来的研究显示偏头痛与卒中、癫痫等一系列 疾病具有密切的联系。 在实际的临床工作中也发现部分患者存在静息 性梗死以及白质病变（white matter lesions WML）等影像学异常，这给患者和临床医生带来 不少困扰 偏头痛患者头颅MRI有皮 质下脑白质改变，并具有一 定的特征： 以皮质下脑白质改变为主； 多呈小圆点状； 多灶性； 两侧对称性，枕叶病灶全部 为对称性。 最新研究认为免疫机制可能 在偏头痛性脑梗塞的发病中 起着重要作用，抗心磷脂抗 体（ACA）是近期研究较多 的一种自身免疫抗体，ACA 与偏头痛诱发缺血性脑梗塞 有关 头颅MRI平扫：脑白质多灶性长T2信号 有报道偏头痛与6p12.2p21.1和14q21.2q22.3等多个不同基因 位点突变有关，为家族遗传性脑血管病类型之一。 目前倍受国内外学者关注的伴皮质下梗塞和白质脑病的常染色体显 性遗传性脑动脉病（CADASIL），其病因是染色体19p13.213.1 上的NOTCH3基因突变， 主要病理改变是脑内小动脉内膜下纤维组织增生和内膜混浊 样玻璃样变，血管壁呈向心性肥厚或管腔狭窄，动脉中层广泛性嗜 酸性粒细胞浸润和壁间水肿，电镜下见血管中层平滑肌细胞有嗜锇 酸颗粒沉积。 本病主要临床表现分3个阶段： 第1阶段：2040岁时出现反复发作性偏头痛及头颅MRI白质异常信号 第2阶段：4060岁时卒中样发作 第3阶段：60岁以上约1/3患者出现痴呆，部分患者脑脊液蛋白的含量 增高 偏头痛患者发生WML 和静息性梗死的确切机制不明，通 常认为不同于高血压、糖尿病患者中动脉粥样硬化性的改 变 公认的诱因包括: (1)血流动力学改变,凝血系统的激活以及血管内皮细胞功能 紊乱 (2)偏头痛发作期的局部神经细胞过度激活、神经源性炎症、 神经肽及细胞因子的释放或兴奋性毒性可直接造成组织损 害。 (3)近来研究发现卵圆孔未闭及二尖瓣脱垂或与偏头痛相关, 亦可诱发偏头痛患者脑缺血性损害 NEUROVASCULAR PROCESS Arterial Activation Release of Neurotransmitter Worsening of Pain 偏头痛性梗死 偏头痛本身可诱发缺血性卒中,称“偏头 痛性梗死”(国际头痛疾患分类第二版ICHD- ；1. 5. 4) 偏头痛性梗死，不同的研究报告所用的 定义不尽相同 偏头痛性梗死 大多是用偏头痛发作伴随的神经学 缺陷持续24小时以上为基点，少数则 以神经学缺陷持续30天以上； 有的坚持发病前必须有偏头痛发作 之病史才能进入偏头痛性梗死的诊断 有的则认为只要脑中风后还有偏头 痛的发作即算是偏头痛性梗死 偏头痛性梗死仍属较罕见的诊断，文献的病例数都不 多，有关其预后的统计也分歧不同，大约10%到50%的病 人无法回到原来的工作。 Rothrock等指出偏头痛性梗死本身是脑中风复发的危 险因子， Featherstone则指出年龄大于40岁、后大脑动脉阻 塞、渐次性的发病或起床时发病(gradualonset or onset with awakening)等预后较差 偏头痛静息性梗死 有研究发现偏头痛患者总体静息性梗死发病率为 8% ,与对照(5% )相比无显著差异。然而,偏头痛 患者后循环静息性梗死的发病率(5. 4% )远高于对 照组(0. 7%) ,其校正后OR值达7. 1。 MA患者存在小脑梗死灶的风险是对照的13. 7倍, 对于每月头痛发作1次以上的患者,其风险是对照 的9. 3倍;而对于同时伴有上述情况的患者,其风险 更高达15. 8倍。 偏头痛引发脑缺血症状的机制 以Olesen等观察脑血流变化而提出的扩散性皮质抑制 (spreading cortical depression)最受支持，然而此点只与 有前兆的偏头痛相关。 另有文献指出有前兆的偏头痛病人比正常人及无前兆的偏 头痛病人较可能有patent foramen ovale，于静脉注射显 影剂后15秒内在经颅多普勒超声监护可见有较高频率的小 气泡出现，证实right-to-left shunt的存在，意味着 paradoxical microembolization可能是偏头痛病患的脑缺 血原因之一。 也有研究认为抗磷脂抗体与偏头痛性脑中风具相关性 偏头痛性梗死发生于后大脑动脉区域的机率高于中大脑动 脉区域，发生于 前大脑动脉及脊椎基底动脉区域则属少见。后大脑动脉供 给的区域中以枕叶为常见，偶发在视丘及内核。 发病多是突发性的，其中三分之一于近期内有TIA；症状 以偏瘫及同相性偏盲最常见，随受累的血管不同，常见的 脑梗死症状都有可能发生。 发病前50%到94%的病人曾经历过有前兆的偏头痛，由于 许多原本是无前兆的偏头痛的病人在发病后转变为有前兆 的偏头痛，故脑梗死发病可达90%以上 血管摄影的发现分歧颇大 Broderick等及Feathesrtone的报告时则大约50%有异常， 包括血管的阻塞狭窄或经痉挛等。 Bogousslavsky等报告19个偏头痛性梗死病例的血管摄影 全部正常，同时发现45岁以下，未曾有偏头痛病史、或有 偏头痛病史但发病时没有偏头痛发作的中风病人其中四分 之一是肇因于动脉内膜剥离 因此提醒注意动脉内膜剥离是年轻脑中风须考虑的鉴 别诊断之一，而它引起的缺血性脑中风时也可能伴随偏头 痛，甚至会有典型的前兆出现。 偏头痛与缺血性的相关性至今仍有学者质疑。 Olesen等根据临床观察，认为脑缺血引起继发性偏头痛发 (ischemia-induced migraine attacks)比真正偏头痛引起缺 血性脑伤(migraine-induced ischemic insults)的机率高； 前者可能原本就有脑血管病变的危险因子，如高血压、糖 尿病、抽烟习惯、高血脂等，由于脑组织灌流不足，会先 有一连串类似偏头痛及暂时性脑缺血的发作。因而提出偏 头痛不过是伴随脑卒中发生的继发现象。 中年患先兆偏头痛与晚年脑损伤相关 爱尔兰一项研究纳入冰岛平均年龄为51岁的 4689名受试者, 进行26年随访。 结果显示, 报告在中年时发生偏头痛者(361例) 与无偏头痛者(3243例) 相比, 在老年时发生梗死 性脑损伤的危险更大, 有先兆的偏头痛与脑损伤特 异相关。 无先兆偏头痛和其他头痛与脑损伤不相关。 JAMA 2009, 301(24) : 2563。 无前兆偏头痛病人比一般人易罹患缺血性脑中风， 该如何解释？ 种种证据指向有前兆的偏头痛与缺血性脑中风的相关性，然而无 前兆的偏头痛病人仍比一般人易罹患缺血性脑中风，又该如何解释？ 可能的原因： 呕吐致脱水而血容不足 血小板的活化使血液易凝集 过度使用麦角碱造成血管收缩 使用副交感神经阻断剂与三环抗忧郁剂而产生姿势性低血压 Van Alphen根据临床观察、CT及手术的成功提出： 某些偏头痛病人是因脑脊髓液循环不良、致使脑脊液聚积在基底 部脑室与后颅窝，引发椎基底动脉的痉挛、缺血，甚至造成小脑疝 (herniation of cerebellar tonsils)。这些机制或多或少提供了一些解释 偏头痛性梗死少有文献提及其特殊的治疗。之所以如 此，可能是因為偏头痛性梗死属较罕见 偏头痛前兆症状与一般脑中风的症状类似，却不一定演 变成真正的脑中风；文献中最宽松的诊断标准也要症状至 少持续24 小时以上，因此要确定诊断偏头痛性脑梗死不 仅困难而且还要等病程结束以后才能論定，想要做前瞻性 的治疗評估就更加困难了。 再者，水能载舟亦能覆舟，前述的症状性及预防性治疗药 物也可能反而是偏头痛性梗死的诱发原因。 根据流行病学的调查，偏头痛是脑中风 的危险因子。相较于一般人，偏头痛患者 其罹患缺血性脑中风的相对危险约为1.84倍 在先兆性偏头(migrainewith aura, MA) 、青年及女性患者中更为突出，大脑后动 脉区域是最常见的病灶位置 女性脑卒中的独特危险因素 偏头痛 口服避孕药 肥胖 早绝经 多次生育增加颈动脉斑块 。女性脑卒中的独特危险因素有: 偏头痛。在育龄妇女中 偏头痛发生率高达20% ,在3539岁妇女中,大约1 /3妇女 会发生偏头痛。 一项对20002003年在怀孕期间被诊断为偏头痛的3396 例患者研究表明, 40岁妇女患偏头痛的几率是20岁以下 的2. 4倍;妊娠期间患偏头痛的妇女脑卒中风险增加3倍;偏 头痛妇女发生静脉血栓的风险增加3倍,心脏风险增加2倍 。 研究者认为,偏头痛和孕期血压变化(如血容量和心率 增加)之间的相互作用是引起脑卒中的根本原因。因此