受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭课件

受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院心血管内科 李新立 教授 CAD Hyp CM Valv LVDRemodelingLow EF Arrhythmias Death Pump Failure CHF Symptoms Non Cardiac Factors Heart Failure Pathophysiology Myocardial injuryFall in LV Performance Activation of RAAS,SNS,ET, and others Myocardial toxicity Morbidity and mortality Remodeling and progressive worsening of LV function Heart failure symptom ANP BNP - + Peripheral vasoconstriction Hemodynamic alterations 受体阻滞剂治疗慢性收缩性心力 衰竭应用机制 慢性收缩性心衰时肾上腺素能受体通路的 持续、过度激活对心脏有害，人体衰竭心 脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞 的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介 导心肌重构，而心肌重构是心衰发生发展 的主要病理生理机制。这就是应用受体 阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。 l人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体 1、2 和 1 l正常人体左或右室，1与2受体之比为： 7080/2030% l衰竭心脏，由于1受体选择性下调，2受体占 3540%，1受体上调，因而最后 衰竭心脏 1 : 2 : 1受体之比约为2 : 1 : 1 心脏损伤心脏损伤 交感神经激活交感神经激活 疾病进展疾病进展 美托洛尔美托洛尔 布新洛尔布新洛尔 卡维地洛卡维地洛 心衰患者交感神经系统激活 比索洛尔比索洛尔 2 2 受受体体1 1 受 受体体 1 1 受受体体 奈必洛尔奈必洛尔 受体阻滞剂在心衰治疗中的作用 n受体阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物，以往一直禁 用于心衰。 n受体阻滞剂治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（ LVEF）降低；但长期治疗（3个月）则可改善心功能，增加LVEF ；治疗4 -12个月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提 示心肌重构延缓或逆转。 n这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是受体阻滞 剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”。 n受体阻滞剂是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例，是慢 性心衰治疗模式改变的又一个里程碑 。 Eichhorn EJ, JCF. 2000;6(suppl 1):40-46. LVEF Time (months) Biologic Effect Pharmacologic Effect -Blocker Initiated -Blocker Discontinued 0 0 1 1 3 3 6 6 8 8 受体阻滞剂对心衰患者射血分数的影响 迄今已有20个以上受体阻滞剂、安慰剂对照随机试验 。入选者均有收缩功能障碍（LVEF 35%45%）， NYHA分级主要为、级，也包括病情稳定的级和 心梗后心衰患者 。试验结果一致显示，在应用ACEI和 利尿剂的基础上，加用受体阻滞剂长期治疗能改善临 床状况和左室功能，降低住院率，使死亡危险性进一步 下降36%，提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相 加的有益效应。 循证医学指导临床实践 受体阻滞剂 慢性心衰的一线治疗 改善生存 降低住院率 改善 NYHA 心功能分级级和生活质质量 预预防猝死 受体阻滞剂治疗心衰的主要试验 患者 (n) 随访访年限 (年) NYHA 分级级 LVEF (%) CIBIS6411.9IIIII35 CIBIS-II26471.3IIIII35 MDC3831IIIII40 MERIT-HF39911IIIII40 US Carvedilol Trials 10947.5IIIII35 COPERNICUS228910.5IV25 心功能不全比索洛尔研究 CIBIS II Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II II 随机双盲安慰剂对照 受体阻滞剂治疗充血性心衰的大规模临床研究 开辟心衰治疗的里程碑开辟心衰治疗的里程碑 试验概况 随机化2647例患者 1320例口服安慰剂1327例口服比索洛尔 372例死亡或退出试验 28例提前停药 1例失访 305例死亡或退出试验 41例提前停药 5例失访 920例完成试验981例完成试验 一级终点：所有原因的死亡 二级终点：所有原因住院、心血管性死亡、心血管性住院 + 心血管性死亡、永久性退出试验 CIBIS II Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study Survival 34% reduction in all-cause mortality with bisoprolol 1.0 0.8 0.6 0 0200400600800 Time after inclusion (days) Survival Bisoprolol: 156 deaths (n = 1327) Placebo: 228 deaths (n = 1320) log rank test, p 65 years with mild to moderate CHF (NYHA class II or III) and LVEF 2 kg者增加利尿剂剂 量 缓释倍他乐克的药物释放特点 nZOK = Zero Order Kinetics 零级动力学 普通、缓释与控释剂型的药-时曲线 血药浓度 零级控释制剂 缓释制剂 常规制剂 n 靶目标剂量和最大耐受量 n 判定指标： 心率：静息心率 50-60次/分 或中等运动量如爬 一层楼梯后心率增加不超过20次/分 n -受体阻断效应的绝对性 药物剂量的相对性 n 长期用药后的撤药方法（特别是CHD者） 剂量每周减半一次，降至25mg bid或最小量， 至少维持10天后停药 -受体阻断效应与剂量 常见-阻滞剂的临床剂量 药物名称 常用剂量 血浆半衰期 用药次 数 范围(mg/d) （hr） (次/天) 氨酰心安 50 - 100 6 - 9 1 美托洛尔平片 50 -300 3 - 4 2 美托洛尔缓释片 50 - 300 3 - 4 1 比索洛尔 5.0 - 10 10 - 11 1 卡维地洛 12.5 - 50 7 - 10 2 索他洛尔 160 320 7 - 18 1-2 心得安 80 320 3 - 6 1-2 按日总剂量相同原则进行转换 普通倍他乐克:缓释倍他乐克 1:1 琥珀酸美托洛尔与酒石酸美托洛尔剂量换算 酒石酸美托洛尔: 分子量 684.82 2个氧原子: 216 = 32 ， 占原子量 32/684.82 5% 琥珀酸美托洛尔等摩尔剂量 = 0.95 酒石酸美托洛尔剂量 酒石酸美托洛尔 琥珀酸美托洛尔 50 mg 47.5 mg 100 mg 95 mg Betaloc ZOK的应用病例一 内部交流资料 病例一 n病史介绍 n患者男，50岁，工人，住院号 0503560 n反复胸、气喘六年，加重一周 n2006. 09. 09入院 n近两年反复四次住院 病例一 n体格检查 nP84bpm，R22次/分，BP120/70mmHg n口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及肺底湿啰音 n心尖左扩大，HR84bpm，律齐，A1闻及SM/6 n腹膨隆，双下肢指凹水肿 病例一 n特殊检查 n血常规：基本正常 n外院胸片：心影扩大，两肺支气管病变 n心脏超声：LAD 53、LVDd 99、LVDs 82、 EF34.1% 全心扩大，以左房左室为主，心功能 不全 中度主闭，中度二闭，中度肺动脉高 压 病例一 n特殊检查 nHolter：心搏次数 88773 次/24h，平均心率 63bpm 单发室早 8292次 30次组成10阵短阵室速 RBBB，最长 RR 1.88s 病例一 n诊断 n扩张型心肌病，心功能级 病例一 n门诊治疗 n2000.03.25：门诊记录 HR 100bpm，未用阻滞剂 开 搏 通 12.5mg，bid 地 高 辛 0.125mg，qd 双 克 12.5mg，qd 安体舒通 20mg，qd 病例一 n门诊治疗 n2000.07.312003.02.10 n尽管病历记录心率均80bpm，BP140/90mmHg n且明确扩心病、心衰 n但一直未用阻滞剂 病例一 n门诊治疗 n2003.03.262003.05.14 n在不到两月内，对该患者应用倍他乐克 n并将其剂量由 25mg，bid 75mg，bid 病例一 n门诊治疗 n2004. 09，患者突然停用阻滞剂75mg，bid n心衰症状加重，并出现脑卒中，入院治疗 n后好转出院，又以倍他乐克12.5mg，bid为起始量 n最后，以75mg，bid长期维持 病例一 n近日该患者在我科住院治疗 n2006.09. 09：代 文 80 mg，qd 倍他乐克ZOK 142.5mg， qd 地 高 辛 0.125mg， qd 速 尿 20mg，qd 安体舒通 20mg，qd Betaloc ZOK的应用病例二 内部交流资料 病例二 n病史介绍 n患者男，24岁，大学生，住院号 0490885 n活动后咳嗽、气喘10余天 n2006.03.25 初诊，2006. 04. 05入院 n平时易患呼吸道感染 病例二 n体格检查 nP120bpm，R18次/分，BP118/80mmHg n口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，有喘鸣音、肺底湿 啰音 n心尖搏动弥散，HR120bpm，律齐，无杂音，心 音低 n腹（），双下肢无水肿 病例二 n特殊检查 n血常规：基本正常 n外院胸片：肺部感染，心影扩大 n心脏超声：LAD 50、LVDd 83、LVDs 71、 EF29.5%、全心扩大，以左房左室为主，心功能不全 病例二 n诊断 n扩张型心肌病，心功能级 病例二 n门诊治疗 n2006.03.25：福辛普利 10mg，qd 倍他乐克 6.25mg，bid 双 克 12.5mg，qd 安体舒通 20mg，qd n2006.03.31：坎地沙坦 8 mg，qd 倍他乐克 12. 5mg，bid 速 尿 20 mg，qd 安体舒通 20mg，qd 病例二 n入院治疗 n2006.04.10：坎地沙坦 8 mg，qd 倍他乐克ZOK 47. 5mg，qd 地 高 辛 0.125mg， qd 速 尿 20mg，qd 安体舒通