低血压与低氧饱和度病例讨论课件

病例讨论病例讨论 麻醉期间低血压与低氧饱和度麻醉期间低血压与低氧饱和度 前言 l 麻醉期间低血压 天天发生！ l 麻醉期间低氧饱和度时常来扰！ l 面对低血压与低氧饱和度态度 小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？ 是否有章可循？是否能做到得心应手？ 这些最常见的问题你都能摆平吗？ 你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？ 病例一 男性，72岁，62Kg，农民，住院号XXXX； 主诉：喉新生物活检发现喉Ca一周； 拟于2009年10月在全麻下行全喉切除术； PE：T：37.0，P：82bpm，R：20bpm，BP ：160/90mmHg，双肺未闻及啰音，心界左 下扩大，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂 音，下肢无水肿。 病史资料 既往病史： 一年前因冠心病、陈旧性前壁心梗住院治疗 既往高血压病史十年，长期口服心痛定降压治疗 既往血吸虫、乙型肝炎病史 辅助检查： ECG：窦性心律，左前分支传导阻滞，陈旧性前 壁心梗，左室肥厚劳损； UCG：左心增大，左室肥厚，二尖瓣少量返流 ， EF：60% 胸片：主动脉硬化 实验室检查： 未发现明显异常 病例一 麻醉经过 入室后NIBP160/90mmHg, HR89bpm SpO2 98% , 建立右下肢静脉通道，左桡动脉置管持 续监测有创血压，局麻下行气管切开术； 麻醉诱导： IV midazolam 2mg+Etomidate 12mg+vecuronium 6mg+fentanyl 0.2mg，诱导 平稳，有创血压稳定在130160/80100mmHg ，HR：7095mmHg 麻醉维持：Isoflurane1.0% ，Propofol 100mg/h ， Remifentanyl 0.25mg/h 病例一 险情出现！ 手术进行1h左右结扎喉上动脉时，有创血压逐 渐下降至10080/6040mmHg,HR 6090mmHg 处理：减浅麻醉，同时IV 多巴胺2mg，血压上 升至120/70mmHg，2分钟血压再次下降至 10080/6040mmHg，再次IV Dopamine 2mg， 同时停吸入及静脉麻醉药物，效果不明显，IV Ephedrine 6mg，上升1分钟后再次下降，IV Norepinephrine 4ug，效果不理想，再次 IV Norepinephrine 4ug，效果仍不理想此时手术野 渗血增加，紧急求助二线！ 病例一 思考？ 麻醉期间发生低血压的主要原因？常见原因？ 请排序！ 麻醉期间哪些常见药物可以引起低血压？ 麻醉期间哪些时期容易发生低血压？ ASA分级与麻醉期间低血压发生的关系？ 手术种类与麻醉期间低血压发生的关系？ 麻醉期间低血压对患者预后有哪些影响？ 麻醉期间发生低血压，你常规的处理方法与流 程是什么？ 该例患者低血压发生最可能的原因？为什么？ 病例一 1.低血压的常见原因与相关表现 病例一 心动过速心动过缓低血压低血压-心脏骤停低血压-心动过缓低血压-心动过速 No of reports 14526543810813438 different causes 148319550?48 Causes 过敏11277321 气道4164574 低血容量339944 区域麻醉191714164 药物332826263019 心肺疾病8556411 神经反射91468144 体位011110 感染121110 手术642426 预先存在疾病131230 中枢神经系统疾病110000 代谢系统疾病231120 监测112214 浅麻醉400000 高碳酸血症400000 其它201106 不知道的原因8816131117 Total991009910199100 心动过速心动过缓低血压低血压-心脏骤停低血压-心动过缓低血压-心动过速 No of reports 14526543810813438 different causes 148319550?48 Causes 过敏11277321 气道4164574 低血容量339944 区域麻醉191714164 药物332826263019 心肺疾病8556411 神经反射91468144 体位011110 Total991009910199100 心动过速心动过缓低血压低血压-心脏骤停低血压-心动过缓低血压-心动过速 No of reports 14526543810813438 different causes 148319550?48 Causes 感染121110 手术642426 预先存在疾 病 131230 中枢神经系 统疾病 110000 代谢系统疾 病 231120 监测112214 浅麻醉400000 高碳酸血症400000 其它201106 不知道的原 因 8816131117 Total991009910199100 Drugs低血压-心脏骤停低血压-心动过速低血压-心动过缓低血压-心率正常 静脉麻醉药物91620 阿片类药物40912 苯二氮唑类2107 吸入麻醉药物80236 蒸发器故障0129 琥珀胆碱8030 其它肌松药物3021 抗胆碱酯酶2000 局部麻醉剂3103 鱼精蛋白0001 硝普钠0015 血管升压药物0020 肾上腺素0102 沙丁胺醇0100 可乐定撤退0011 阿托品1200 其它混杂原因6115 错用药物0134 总计46115380 2.不同药物引起低血压的表现 3.不同麻醉时期低血压发生情况 Phase 时期% Pre-induction 诱导前5 Induction 麻醉诱导20 Maintenance 麻醉维持59 Emergence 麻醉苏醒4 Postoperative 术后5 Recovery 恢复期3 Not specified 未指定4 Total 总计100 4. 低血压与ASA分级 ASA gradeNo(%) adultsNo(%) children* I91 (22%)14 (56%) II122 (30%)3 (12%) III133 (33%)5 (20%) IV41 (10%)2 (8%) V10 (2%)1(4%) Not specified12 (3%)0(0%) Total40925 *Children aged ,14 years. 普通外科 矫形外科 不同手术种类低血压发生率 血管外科 泌尿外科 胸心外科 神经外科 妇科 眼科 整形外科 产科 牙科 心脏电复律 诊断性操作 疼痛治疗 电惊厥治疗 其它 未分类 总计 耳鼻科 5. 麻醉期间低血压与手术种类 6. 低血压与患者预后结局(%) Outcome低血压-心跳骤停 (n=108) 低血压 (n=438) 良好5166 手术室死亡113 术后死亡115 收入ICU188 收入CCU01 高依赖病房 HDU01 心脏事件45 神经系统事件02 延迟恢复01 其它12 非特异性511 7.麻醉期间低血压常规的处理方法与流 程 低血压紧急处理程序 Complete COVER ABCDA SWIFT CHECK (1) Confirm the blood pressure change is real (2) Dont hesitate to treat as Cardiac Arrest Inform and interrogate the surgeon Recheck vaporisers are off (3) Improve posture: lie flat, elevate legs, if possible IV fluids: crystalloid bolus 10ml/kg, and repeat as necessary Give vasopressor: metaraminol 0.0050.01mg/kg IV bolus (4) If severe give adrenaline 0.001mg/kg IV bolus, that is 1ml of 1:10,000 Followed if necessary by an infusion of adrenaline starting at 0.00015mg/kg/min (1ml/min of 1mg in 100ml) If erythema, rash or wheeze is evident go to anaphylaxis If bradycardic give atropine and go to page 28 If pulseless go to cardiac arrest page 38 If desaturated or cyanosed go to hypoxia page 26 Increase monitoring ECG, arterial line, CVP 完成COVER-ABCD检查 确认血压的变化真实性 面对心跳骤停-不要犹豫！ 通知手术医师，并询问手术情况 再次检查蒸发罐是否关掉！ 改变体位：仰卧，抬高下肢 如果可能 静脉输晶体液负荷量 ：10ml/kg，必要时重复 给予血管活性药物间羟胺0.0050.01mg/kg IV bolus 如严重低血压，肾上腺素0.001mg/kg IV bolus 必要时，继续输注肾上腺素starting at 0.00015mg/kg/min 如红斑、皮疹、哮鸣音按过敏反应流程处理 如心动过缓，给予阿托品按心动过缓流程处理 如无脉搏按心跳骤停流程处理 如氧饱和度下降或青紫按缺氧流程处理 加强监护：ECG， arterial line, CVP 分析和处理可能发生低血压的原因分析和处理可能发生低血压的原因 l 低血容量 分析: 失血, 脱水, 利尿, 感染. 处理: 足够的静脉通道, 补液, 交叉配血 l 药物 分析: 诱导和吸入麻醉药物, 阿片类药物, 琥珀胆碱, 胆碱脂酶抑制剂, 局麻药毒性, 万古霉素, 鱼精蛋白, 血管活性药物输注问题, 药物安培和注射器，手术 医师错误用药. 处理: 相关药物停止给予, 循环辅助 l 区域麻醉 分析: 血管扩张, 心动过缓, 呼吸衰竭. 处理:负荷量容量治疗, 血管升压药物 (早期肾上腺素), 气 道辅助, 妊娠期左侧卧位. l 外科事件 分析: 迷走神经反射, 静脉回流受阻, 气腹, 拉钩和体位. 处理: 手术者认同、认知、确认. l 心肺相关问题 分析: 张力性气胸, 血胸, 心包填塞, 栓塞(空气, 羊水 或 血栓), 败血症, 心肌抑制 (from 药物, 缺血, 电解质, 创伤) 处理: 根据手册或指南具体处理. 分析和处理可能发生低血压的原因分析和处理可能发生低血压的原因 进一步监护与处理 l回顾与处理所有可能发生低血压的原因 l注意促发因素 分析进一步的液体和药物治疗 分析有创血流动力学监测 动脉血压 充盈压 二线来后，测量无创血压175/110，立即加深 麻醉以及IV Esmolol 20mg ； 发现：有创血压加压袋输液器乳头断裂！ 术毕清醒拔管送PACU； 术后第一天随访未发现心脑血管意外等并发 症。 教训： 有创血压加压袋的位置必须正确安放！ 处理低血压的临床思维模式必须强化！ 病例一 8.该例患者低血压发生的原因 麻醉期间你是如何进行观察和 监护？应该监护什么内容？你 知道这些规程？ 什么是COVER-ABCD- A-SWIFT CHECK规程？ COVER-ABCD-A程序 uC：循环和颜色（饱和） uO ：氧供和氧分析仪 uV：通气（插管病人）和气源 uE：气管内插管和排除机械故障 uR：回顾监测和回顾设备 uA ：气道（面罩和喉罩） uB ：呼吸（自主通气） uC ：循环（比以上更详细些） uD：药物（考虑所有给过的或没给的） uA ：警惕过敏和空气 A SWIFT CHECK程序 uA 气栓， 过敏反应， 气胸 uS 手术医师工作状态， 败血症 uW 伤口， 水中毒 uI 梗死；Insufflation uF 肥胖；膀胱 uT 创伤， 止血带 A SWIFT CHECK程序 uC 导管/静脉导管/胸腔引流以及吸引管 骨水泥 uH 体温过高/ 低血糖 uE 栓子/内分泌 uC 核对 Right 患者, 手术, 手术者 核对 术前状态, 药物, 疾病 uK K K+ K Keep asleep 保持患者睡眠 病例二 病史资料 女性，37岁，57Kg，身高159cm，工人，住 院号XXXX； 子宫肌瘤入院 拟于2008年10月行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 ； 术前辅助检查：三大常规，肝肾功能，胸片 ，心电图均未发现异常； 病例二 麻醉经过 入手术室后监测NIBP,ECG,SPO2,PetCO2 麻醉诱导：Penehyclidine 1mg ，Fentanyl 0.2mg ，Vecuronium 6mg Propofol 80mg 气管插管顺利，ID7.0 深度21cm，固定稳妥 麻醉维持： Isofluane 1.0% ，Propofol 100mg/h ， Remifentanyl 0.25mg/h 机械通气：IPPV ，Vt 500ml f 12bpm 体位：Trendelenburg position 脚高头低 45度 险情出现！险情出现！ CO2气腹后45分钟左右，SPO2逐渐下降至 95%90% 处理过程： 手控通气感阻力稍大，加压给氧3分钟，氧 饱和度未见上升趋势，手控通气时听诊双 肺均能闻及呼吸音，停止CO2气腹后，氧饱 和度仍无上升趋势，继续下降至85%左右； l紧急呼叫，请求二线援助！ 病例二 问题问题 麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因？常见原 因？请排序！ 麻醉期间哪些时期容易发生低氧饱和度？ 麻醉期间发生低血氧饱和度，你是如何寻找原 因的？有规则吗？有流程吗？ 麻醉期间发生低血氧饱和度，你第一时间怎么 处理？ 若初期处理仍然不能改善，下一步怎么办？ 该例患者麻醉期间低血氧饱和度最可能的原因 是？为什么？ 病例二 1.麻醉期间发生低氧饱和度的主要时期与原因 诱导维持苏醒总计 COVER5916513237 A: 喉痉挛372146104 误吸、返流1920645 困难插管376144 B: 通气不足79521 支气管痉挛5218 肺水肿0325 C: 低血压1607 心动过缓0213 心肌缺血0101 D: 药物710623 A: 过敏反应3609 栓塞0707 气胸0202 水中毒0202 Desaturation2240466 Total19730285584 Percentage34%52%15% 2.麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因 2.麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因 2.麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因 3.麻醉期间发生低氧饱和度的主要表现 4.麻醉期间低氧饱和度紧急处理 l完成 COVER ABCDA SWIFT CHECK l手控通气 with 100% 氧 l确认给予了准确的FIO2 l确认 ETCO2 值在正常范围, 如果低则考 虑: l过敏反应 过敏反应危急处理 l气胸 气胸危机处理 l栓塞 栓塞危机处理 l再次听诊，尤其要排除支气管内插管 l 如果怀疑支气管内分泌物或肺泡萎限 气管或支气管内吸引 l 在小儿给予“长-慢-吹”给氧 l 如果心血管系统稳定，考虑 PEEP/CP