月业务学习安全源于规范优质静疗张志芳课件

安全治疗源于规范 优质静疗归于细节管理 重庆市职业病防治院 职业病科 张志芳 中国标准的制定 国际标准的制定 2011年 INS 隆重推出了新的操作标准 2011年 INS国际参会国多达13个国家和地区 (2011年 INS在肯塔基州路易维尔市) 新静脉治疗护理实践标准组成 文 件记录 感染预防和 安全依从性 输液装置 血管通路装置 选择和置入 穿刺部位 护理和维护 输液治疗 相关并发症 其他输液治疗 相关的程序 肺血管 通路装置 输液治疗 的方法 患者护理 护理实践通路装置 本标准规定了静脉治疗护理技术操作的 要求。 本标准适用于全国各级各类医疗机构从 事静脉治疗护理技术操作的医护人员。 2011年 INS标准的主要变化 p增加了循证学等级 n 整合的标准 血管通路穿刺点的准备和血管通路装置的置换 血管通路穿刺点的护理和敷料的更换 渗出和外渗 p输液相关并发症-新标准中增加了以下内容 气体栓塞 导管栓塞 导管相关性静脉血栓 中心血管通路易位 循证分级与证据 p实践标准的证据： n 分等级标准和参考价值 反映证据一定时间内的可靠性和可获取性 Rating Scale:, A/P, -V,Regulatory 证据等级：, A/P, -V,法规。 n 标准本身没有分级之分，只是支持的偱证证据的多少 p期望实践标准适用于所有医疗护理机构 标准的循征列表 I指南是在随机对照实验或至少三个设计良好的随机实验 为基础的荟萃分析、系统性文献回顾。 IA/P截止到目前的解剖、生理和病理的现实证据； 两个设计良好的随机对照实验或者更多的非随机临床 实验或者多种前瞻性研究设计的系统文献回顾； III 1个设计良好的随机对照实验或者若干个非随机临床 实验或专注于一个相同问题的准实验设计的若干研究。 标准的循征列表 设计良好的准试验设计的研究，病例对照研究，群组研究， 相关性研究，时间序列研究，描述性和定性研究的系统性文献 回顾和心理计量特质研究；包括一个设计良好的实验室研究。 V 临床文章/专著书籍/共识报告，案例报告，指南建立在一致 同意的、描述性的实验。理论基础，评价机构和专业组织的建 议，或者产品/服务的推荐。同样包括普遍接受的实践标准。 法规 具有强制执行能力的机构制定的常规和其他标准。（如医 疗保险公司和医疗补助服务中心，职业安全与健康管理和国家 护理学会） 标准的循征列表 主要更新和强调的内容 u无针输液接头 u冲封管 u血管通路的建立与维护（导管选择、穿刺部 位选择、导管拔出、输液装置与敷料更换等 ） u静脉输液相关并发症 与管道相连接的注射与连接帽应为螺旋口式 连接设计。 2006版 2011版 “强调安全理念” 装置上： 所有的附加装置应该使用螺口连接，以保 证安全连接。 使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊彻 底消毒。但没有确定最佳消毒技术或消毒时 间限制。 一 无针输液接头 二 冲管和封管 第50条 冲管：血管内导管应定期冲洗； 根据要求正压冲管； 总则： 在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤 ， 应该冲洗血管通路装置。 在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置。 在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发 生 的危险。 2006版 2011版 强调程序 冲管和封管 定期使用生理盐水冲洗血管通路 1. 何时冲管： 每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲 洗导管； 每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管 腔内清除，防止不相容药物之间的接触 2. 何时封管： 在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以 减少血管通路装置阻塞发生的危险。 冲管和封管 首选单次使用的小剂量装 外周留置针容积（20G)*2=2.20ml. 对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。 冲管和封管 3. 注射器选择标准 注射器的大小应该遵照厂家要求； 冲洗注射器应选择对导管产生较小压强的型号； 标准的3ml注射器产生的压强=55p.s.l（标准压强）； 标准的10ml注射器产生的压强=19.75p.s.l（标准压强） ； 建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。 冲管和封管 对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗 液和/或封管液均不应含有防腐剂； 成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9% 氯化钠溶液（美国药典）封管； 外周导管：生理盐水 PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水 Port:100u/ml肝素盐水 透析导管：1000u/ml肝素盐水 当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用 生理盐水/肝素盐水封管。 由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。 小结冲封管实践标准 A-C-L时冲封管的金标准 评估Assess:判断导管功能是否健全； 冲洗Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全； 封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock= 正压、有效、安全的封管。 2006版 三 血管通路的建立与维护 2011版 可用于穿刺部位皮 肤消毒的有：酒精、 洗必泰、络合碘、碘 酊。可以单方或复合 制剂；可单独使用或 合并使用。 小于1000克的婴 儿不推荐使用洗必泰 推荐使用洗必泰溶液作为首选皮肤 消毒剂 ,也可使用碘酊、聚乙烯吡咯 酮碘和70%的酒精。对于年龄小于2个 月的婴儿，不建议使用洗必泰。（ ） 若患者容易出汗、穿刺部位有渗出 或渗血，使用纱布敷料（） 可以在中央血管通路装置外使用含 洗必泰的敷料作为预防导管相关血流 感染的措施。（） 感染及消毒方面 血管通路装置的选择和置入 管路装置的选择-治疗方案、治疗时间、留置时间、血管完整 性、患者的意愿及护理装置的现有资源有关。 输液 治疗 外周短 导管 动脉 导管 中心血 管通路 装置 外周中 导管 套管针型号的选择 在满足治疗的前提下，选择最小的管径和最短的长度、 连接最少的通道数目、且创伤性最小的导管。 成人 1424G, 儿童 2224G 输液装置的选择 输液时间短小于4小时 连续输液天数少于3天 输液量少 单次采血或单次用药 钢针的选择 外周静脉穿刺部位选择细则 成人：上肢背或内侧的血管 儿童：选择手臂、前臂、肘前、腋以下的上臂； 幼儿和学步期儿童：选择头皮、足部和手指血管; 当不能使用其他血管时，在急症护理环境和紧急情 况下，能够提供输液治疗的护士可经颈外静脉进行 穿刺。 不适合外周静脉的治疗细则 持续腐蚀性药物治疗 胃肠外营养 PH值低于5或大于9的灌注液 渗透压高于600msOm/L的灌注液 抗肿瘤治疗实施细则抗肿瘤治疗实施细则 应告知患者和看护人员有关抗肿瘤药物治疗的所有信息，包 括生理、心里、副作用、不良反应、危险和益处。 护士在使用抗肿瘤药物之前要查看病人的化验结果，与医生 一起评估患者。 用药之前2名护士确认患者的体表面积、体重、药物、剂量、 浓度、速率、输液的途径。 护士监测化疗的累计剂量计算，以确定是否达到最大终身剂 量，确定是否中止给药。 源于输液治疗护理实践标准（INS ） 抗肿瘤治疗实施细则抗肿瘤治疗实施细则 新生儿和小儿患者不应使用头皮静脉输注腐蚀性药物 。 连续给药时用电子输液装置 持续输注腐蚀性药物，不应使用外周静脉通路 当腐蚀性药物出现外渗时，该侧肢体不得继续建立静 脉通路，采取其他措施如中断治疗、使用另一侧上肢 或中心静脉通路 穿刺部位选择 外周静脉避免选择的穿刺部位 应避开手腕的内侧面，避免产生疼痛 和挠神经的损害 有先天性心脏病的婴儿及儿童不要选 择右臂血管，避免减少锁骨下动脉血 流的可能 外周静脉避免选择的穿刺部位 乳腺半腋窝下淋巴结清除术同侧 接收放疗治疗的同侧 淋巴水肿的上肢末端 脑血管意外后的患侧 患有4-5期慢性肾病的患者，回避前臂及上臂 血管。 外周静脉避开选择的穿刺部位 前臂静脉穿刺，由于神经损伤的危险，要避 开距离手部大约4-5英寸（10cm）的侧表面 避免静脉瓣位置 桡神经麻痹造成垂腕手（右手） 不应作为常规的穿刺部位 下肢血管成人不应作为常规的穿刺部位。 因可导致组织损伤、血栓性静脉炎及溃疡 的风险 出现合并症的几率高 下肢静脉不宜做常规的穿刺部位 穿刺部位的选择 穿刺部位的选择应通常从上肢远端的血管开始； 穿刺部位的选择应通常从非惯用手臂开始； 穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域 对于婴儿避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/ 手指 成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的 、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血 管意外后的患肢 实施细则-老年患者 对于64岁以上的老年患者，护士应该提供个性化 、适龄的以及配合的护理 护士应具备以下领域的知识和能力： p老年患者的解剖学变化以及对生理评估的影响、 血管 和位置的选择、置管程序、位置轮换、护理和维护。 p药物对老年的影响 p应考虑接受输液治疗的老年患者相关的安全问题并能 够进行有效地管理 正确认识静脉炎 概念 静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症。 等级 表1 静脉炎量表 临床标准 判断是否存在 0级没有症状 1级穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛。 2级穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿。 3级穿刺部位疼痛伴发红； 条索状物形成； 可触及到条索状的静脉。 4级穿刺部位疼痛伴发红； 条索状物形成； 可触摸到条索状静脉，其长度大于1英寸=2.54厘米； 脓液流出。 静脉炎标准的细则 一旦发生静脉炎时一定要进行评估，判定是否需要处理？ 决定如何处理？处置的效果观察？病人的反应如何？报告 医生，并认真记录。 当拔除任何一个血管通路装置后，护士 对出院患者/家属进行相关静脉炎产生的症状和体征进行知 识宣教。一旦发现情况，及时联系电话。 静脉炎预防 对穿刺部位连续监测48小时，以便发现输液后的静脉炎 输液治疗护理实践标准（INS） 输液外渗 extravasation 是指在输液过程中由于管理疏忽，刺激性药液和发疱 剂或液体输入了周围组织。 药物渗出 infiltration 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的 周围组织。 药物外溢 spill 在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境 中，如皮肤表面、台面、地面等。 渗出与外渗标准细则 一旦患者主诉在穿刺部位及周围、导管尖端、或者整 个静脉通路有任何类型的疼痛、灼热感、刺痛的时候，护 士应该立即停止所有的输液，因为任何正常的输液都不应 该出现上述的情形。这些症状需要更进一步地进行评估以 确定采取合适的干预措施。（IV） 法律、法规 我国医疗事故分级标准（试行）规定 四级医疗事故第14条 中规定： 局部注射造成组织坏死，成人大于 体表面积2%，儿童大于体表面积5% 中华人民共和国卫生部令（第32号）医疗事故分级标准（试行）2002年9月1日实行 药物渗出临床表现与分级 级别 临床表现 0级 没有任何症状 1级 皮肤发白；水肿范围最大直径小于2.5厘米，局部凉、伴有或不伴有疼痛 2级 含上述症状且水肿范围最大直径在2.5至15厘米 3级 水肿范围最小直径大于15厘米，轻到中度疼痛，可有麻木感。 4级 皮肤半透明状，紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小 直径大于15厘米，呈可凹陷性水肿，循环障碍，轻到中度疼痛，可为任何 容量的血液制品、发泡剂或刺激性的液体渗出。 一旦发现渗出首个体征时，应立即停止经外周或中心血管通路的一切 输液，通知医生按照临表与分级，判定液体渗出级别和严重性，制定 治疗方案； 如需拔管，在拔管之前需将装置中的液体吸出。拔管时避免重压。 护士应根据注射或输液速度以及据前一次评估的时间长度，计算出渗 入到组织中的液体量，如果大于25毫升就会增加组织损伤的危险，必 要时与外科医生进行联系。 护士应持续观察与评估与渗出有关的临床情况，观察处理效果。 观察每日次数与患者具体情况相符合。 渗出与外渗标准细则 渗出与外渗标准细则 * 当损伤发生时，留取影像资料病患部位拍照。 24h48h7d 等 * 肢体外渗时，不宜在远端再留置导管； * 对渗出部位疗法：肢体抬高、恰当使用解毒剂 和外科手术等； * 对患者及家属进行宣教，保证患者将病情变化 及时报告。 棉签消毒接头 n 凹槽无法消毒 n 无摩擦力 n 残留棉絮 n 消毒效果差 n CRI感染率高 棉球消毒接头 棉球消毒（09指南） -棉球变形、移位 -消毒面积小 -残留棉絮 -酒精含量大 PICC的优势 血流速度 血管内径 治疗需求 长期连续或间歇给药如：肿瘤药物、腐蚀性药物、刺激性药物、肠外营 养、各类抗生素，以及PH值小于5大于9的药物，渗透压大于600mOSM/L的 药物。 单腔多腔管路 耐高压的管路 CKD病人特殊导管的选择 保护病人血管 减少静疗并发症 PICC穿刺步骤 核对确认置管医嘱，查看相关化验报告； 确认已签署置管知情同意书； 取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度， 手臂外展与躯干成4590，对患者在操作过程 需要配合的动作进行指导； 消毒、铺巾、建立最大化无菌屏障，以穿刺点为 中心消毒皮肤，直径20cm； 用生理盐水预冲导管，检查导管完整性； PICC穿刺步骤 在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实 施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外 套管，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度； 抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类 无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、护士签名； 通过X线片确定导管尖端位置； 应记录导