胆囊癌指南解读课件

胆囊癌诊断和治疗指南解读 （2014年版） 中华医学会外科学分会 胆道外科学组 o前言 o主要流行病学危险因素和病因 o胆囊癌的TNM分期和病理分型 o诊断依据 o病情评估 o胆囊癌治疗 o胆囊癌诊断和治疗流程图 o随访 内容提纲 o长期缺乏符合我国国情的胆囊癌诊疗规范，导致 胆囊癌诊治方法的认识和应用较为混乱。 o胆囊癌疗效的提高取决于对其主要高危因素的认 识、准确的临床分期和根治性手术切除。 前言 1. 主要流行病学危险因素及病因 u胆囊结石 u胆囊慢性炎症 u胆囊息肉 u胰胆汇合异常 u胆系感染 u肥胖和糖尿病 u年龄和性别 u遗传学 o推荐1： 为预防胆囊癌，下列情况行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材病检: （1）大于3cm的胆囊结石； （2）胆囊炎合并胆囊壁钙化，或瓷性胆囊； （3）胆囊息肉大于10mm；小于10mm息肉合并胆囊结石、胆囊炎； 单发或无蒂的息肉且迅速增大者； （4）对于合并有胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症； （5）胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变； （6）胆囊结石合并糖尿病。 （推荐等级A，证据等级I） 1. 主要流行病学危险因素及病因 oAJCC胆囊癌TNM分期第7版较第6版更新主要包括： （1）将胆囊管癌重新归为胆囊癌范畴； （2）淋巴结分站分为两站，即肝门部淋巴结（N1）和其他 远处淋巴结(N2)，16组淋巴结视为远处转移(M1)。 2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型 2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型 2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型 男性，50岁，因“胆囊结石”行LC，术后 病检为胆囊类癌，该院诊治教授认为类癌属 良性病变，无需二次手术。 根据WHO 2010年版胆囊癌病理分型，类 癌包括杯状细胞类癌和管状类癌。管状类癌 生物学行为较好（1级），而杯状细胞类癌则 生物学行为较差（3级），为准确分型，我们 要求病理科重新取材病检，确定为同为神经 内分泌来源的神经内分泌癌（G2），生物学 行为3级，高度恶性，遂行二次手术，术中 13a淋巴结活检阳性，行肝S4b/S5段切除+扩 大淋巴结清扫。 o推荐3： 胆囊癌的TNM分期标准及病理分型有助于治疗方式 的选择和病人预后的判断。 （推荐等级A，证据等级I） 2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型 3. 诊断依据 项目影像学表现 彩色多普勒超声息肉型；肿块型；厚壁型；弥漫型；合并其他声像 超声内镜（EUS） 可经十二指肠球部和降部直接扫描胆囊，精确显示乳头状 高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构。 多排螺旋CT（MDCT） 准确率83%93.3%。动态增强扫面可显示肿块或胆囊壁 的强化，延迟期达高峰，显示胆囊壁侵犯程度、毗邻脏器 受累及淋巴结转移情况。 磁共振（MRI） 准确率84.9%90.4%，动态增强扫描亦呈现快进慢出的 特性，必要时可联合血管成像及磁共振胰胆管成像（ MRCP）。 正电子发射计算机断层 现象（PET） 对胆囊癌敏感性高，可发现胆囊癌早期病变，及可检出直 径 1.0cm的转移淋巴结和转移病灶。 o推荐4： 彩超常作为首选筛查手段；MDCT和/或MRI 、EUS可进一步判断肿瘤浸润程度及肝脏、血管受 累情况，以及是否有淋巴结转移及远处转移。PET 不作为常规检查方法，作为补充手段，有助于判断 局部和全身转移病灶。 （推荐等级A，证据等级I） 3. 诊断依据 4.1 胆囊癌T分期的评估 4. 病情评估 彩超MDCTMRI T1-T2术前影像学分期较困难 T3肠管干扰，不清 显示胆囊浆膜层肿瘤结节 与邻近器官之间的脂肪层 消失，侵及肝脏 T1反相位显示胆囊外 层低信号层破坏 T4 彩超、MDCT 及 MRI均可清晰显示癌肿侵及门静脉或肝动脉主干 ，侵犯两个或两个以上的邻近器官。 4.2 淋巴结转移评估 从影像学角度判定是否淋巴结转移常根据以 下几个方面： l 淋巴结的最短径5mm； l 强化； l 融合分叶或毛刺状； l 淋巴结内部坏死等。 4. 病情评估 l 术中超声 l 快速冰冻切片，若病理检查发现不典型增生或怀疑有恶变 者，需扩大取材 l 淋巴结活检或经皮穿刺细胞学检查 13a组淋巴结阳性提示第二站淋巴结转移； 16组淋巴结阳性提示远处转移； 应清扫至少6枚淋巴结。 l 诊断性腹腔镜探查 术前怀疑胆囊癌晚期或远处转移但无法确诊者。 （推荐等级C，证据等级IV） 4. 病情评估 4.3 术中再次分期评估 l MDCT及MRI对胆囊癌分期及功能性肝体积评估； l 需要联合大范围肝切除者，术前应量化评估肝功能 储备和肝脏体积，进而确定病人必须功能性肝体积 和安全肝切除量。 具体请参考 肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版) 肝门部胆管癌诊治指南(2013版) 4. 病情评估 4.4 胆囊癌可切除性判断 4. 病情评估 l胆囊癌可根治性切除条件： 胆囊及邻近器官癌灶和区域性转移淋巴结可清除； 剩余肝功能可代偿，且脉管结构完整性可保存或重建； 手术创伤可控制在病人能耐受的程度内。 4.4 胆囊癌可切除性判断 o推荐5： 经临床和超声检查怀疑胆囊癌的病人，应常规行肝 脏MDCT和/或MRI检查，以准确评估肿瘤侵袭范围和 淋巴结转移情况。 （推荐等级B，证据等级III） 4. 病情评估 o推荐6： 胆囊癌术中应常规行胰头后上方（13a）或腹主动 脉旁（16）淋巴结活检，以准确判断淋巴结转移情况及 决定淋巴结清扫范围。 （推荐等级B，证据等级III） 4. 病情评估 o推荐7： 对于可能需联合大范围肝切除的病人，应术前常规 行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量化评估，以准确 判断病人的预留功能性肝体积和必需功能性肝体积。 （推荐等级B，证据等级III） 4. 病情评估 5. 胆囊癌治疗 l 根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能 的唯一方法。 l 胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外 科医师和病理医师的医疗中心内完成。 l 手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期。 5.1 外科治疗原则 5. 胆囊癌治疗 肝楔形（距胆囊床2cm）切除 肝S4b+S5切除 右半肝或右三肝切除 5.1.1 肝切除范围 5. 胆囊癌治疗 （1）Tis/T1a 期：肿瘤侵及黏膜固有层 此期多为隐匿性胆囊癌； 行单纯胆囊切除术5年生存率可达100%； 不需再行肝切除或二次手术。 5.1.1 肝切除范围 5. 胆囊癌治疗 5.1.1 肝切除范围 （2）T1b 期：肿瘤侵及固有肌层 胆囊床侧没有浆膜层，癌细胞可通过胆囊静脉 回流入肝造成肝床微种植转移。此期肿瘤肝床微种 植转移距离不超过16mm，故行距胆囊床2cm以上肝 楔形切除。 5. 胆囊癌治疗 5.1.1 肝切除范围 （3）T2 期：侵及肌层周围结缔组织，未突破浆膜 此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆 囊床25cm，且至少有一个方向范围超过4cm，仅行肝楔 形切除不能达到R0切除，至少应行肝S4b+S5切除。 5. 胆囊癌治疗 （4）T3 期：肿瘤突破浆膜层（脏层腹膜），和/或 直接侵及肝脏、和/或侵及肝外一个相 邻的器官或组织结构 本期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括： T3N0，肝床 受累2cm 肝S4b+S5 切除 受累2cm、 胆囊管癌、 合并十二指 肠韧带淋巴 结转移者 右半肝或右 三肝切除 直接浸润胆囊床 附近肝实质 经胆囊静脉途径 侵犯S4b和S5 通过肝十二指肠韧带 沿淋巴管道和Glisson 系统转移至肝脏 5.1.1 肝切除范围 5. 胆囊癌治疗 （5）T4 期：侵及门静脉或肝动脉，或2个以上肝外 脏器 T4期胆囊癌行扩大根治术，切除率65.8%。手术组5年生存率 13.7%，非手术组为0（P0.05）； T4N0-1M0病人行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切 除，改善病人预后，肝切除为右半肝或右三肝切除。 5.1.1 肝切除范围 5. 胆囊癌治疗 术中根据13a和16组活检结果，选择肝十二指 肠韧带淋巴结（12组、8组）清扫或扩大的淋巴结 （12组、8组、9组、13组）清扫。 5.1.2 淋巴结清扫范围 5. 胆囊癌治疗 （1）Tis/T1a 期： 此期多为隐匿性胆囊癌； 行单纯胆囊切除术5年生存率可达100%； 无需行区域淋巴结清扫。 5.1.2 淋巴结清扫范围 5. 胆囊癌治疗 （2）T1b 期： 首先累及胆囊三角淋巴结及胆总管周围淋巴结，淋 巴结转移率15.7%。 T1b期有可能出现13a组转移。 术中常规行13a活检。阴性者，清扫12、8组；阳性 者，清扫12、8、13、9组。 5.1.2 淋巴结清扫范围 5. 胆囊癌治疗 （3）T2 期： T2期淋巴结转移比例高达46%，淋巴结清扫与未清 扫病人5年生存率为50%和10%（P0.05）。 术中根据13a活检结果决定是否行扩大淋巴结清扫 ， 扩大清扫范围：12、8、13、9组。 5.1.2 淋巴结清扫范围 5. 胆囊癌治疗 （4）T3 期： 本期胆囊癌淋巴结转移率：胆总管周围54%、胆囊 管周围38%、N2 19%29%、更远处5%。 淋巴结检查阴性者术后5年生存率高达80%，阳性 者 仅为34%，故主张行扩大淋巴结清扫。 16组阳性视为远处转移，失去根治意义，不建议行 手术治疗。 5.1.2 淋巴结清扫范围 5. 胆囊癌治疗 （5）T4 期： 术中行16组活检，若阳性，视为远处转移，不行 手术治疗；若阴性，且无远处转移者，行胆囊癌扩大 根治术仍有望达到R0切除，改善预后，因此可根据病 人情况行扩大淋巴结清扫。 5.1.2 淋巴结清扫范围 5. 胆囊癌治疗 术中根据胆囊管切缘活检结果，阳性需联合肝 外胆管切除，范围从胰头后上方至第一肝门部，行 胆管空肠Roux-en-Y吻合。 5.1.3 肝外胆管处理 5. 胆囊癌治疗 5.1.3 肝外胆管处理 （1）Tis/T1a 期： 此期多为隐匿性胆囊癌； 单纯胆囊切除即可达R0切除。 5. 胆囊癌治疗 （2）T1b 期： 胆囊管切缘活检阴性，无需切除肝外胆管；阳 性者，需行联合肝外胆管切除。 5.1.3 肝外胆管处理 5. 胆囊癌治疗 （3）T2 期： 本期胆囊癌切除肝外胆管与未切除者5年生存率分别 为100%和60%，建议切除肝外胆管。 胆囊管切缘阴性者，行肝外胆管切除与未切除者5年 生存率无明显差异，不建议常规切除肝外胆管。 基于大样本研究结果，不建议常规肝外胆管切除。 5.1.3 肝外胆管处理 5. 胆囊癌治疗 （4）T3 期： 当胆囊管未受侵犯时，行肝外胆管切除与未切除者5 年生存率无明显差异（62%vs46%，P=0.4107）。 常规行肝外胆管切除，会增加手术创伤、术后并发 症的风险。 基于大样本研究结果，不建议常规肝外胆管切除。 5.1.3 肝外胆管处理 5. 胆囊癌治疗 （5）T4 期： 对于无远处转移（T4N0-1M0）的胆囊癌，行胆囊 癌扩大根治术仍有望达到R0切除，改善预后，可根据病 人情况行联合肝外胆管切除。 5.1.3 肝外胆管处理 5. 胆囊癌治疗 5.1.4 联合脏器切除及血管重建 T3和T4N0-1M0期合并邻近脏器转移的胆囊 癌，可行联合受侵犯脏器切除的扩大根治术。 5. 胆囊癌治疗 （1）T3 期： 回顾性分析研究表明，T3 期胆囊癌合并邻近一个 脏器侵犯，需行联合脏器的扩大根治术。 5.1.4 联合脏器切除及血管重建 5. 胆囊癌治疗 （2）T4 期： 有研究表明，T4N0-1M0病人行根治性手术，术后 5 年生存率明显优于非手术组。 包括：联合肝外胆管切除、HPD 、联合右半肝或 右三肝切除、联合门静脉切除重建、联合右半结 肠切除等 5.1.4 联合脏器切除及血管重建 5. 胆囊癌治疗 p推荐8： Tis/T1a 期胆囊癌，仅行单纯胆囊切除术。 （推荐等级A，证据等级I） 5. 胆囊癌治疗 p 推荐9： T1b期手术范围包括：胆囊连同肝楔形整块切除（ 距胆囊床2cm以上）和淋巴结清扫。 术中常规13a活检。阴性者，清扫12组和8组淋巴 结；阳性者，清扫12组、8组、13组、9组淋巴结。 （推荐等级B，证据等级III） 5. 胆囊癌治疗 p 推荐10： T2期手术范围包括：胆囊连同肝S4b+S5整块切除 及淋巴结清扫，淋巴结清扫范围同T1b期。不建议常 规行肝外胆管切除，如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘 活检有癌浸润者，需联合肝外胆管切除，范围从胰头 后上方至肝门区胆管。 （推荐等级A，证据等级II） 5. 胆囊癌治疗 p 推荐11： T3期胆囊癌手术范围： （1）肝脏切除： 对于T3N0期肝床受累2cm的胆囊癌，行肝S4b+S5； 对于肝床受累2cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或 合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者（T3N1），行右半肝或 右三肝切除。 （2）联合脏器切除：行联合受累脏器切除的扩大根治术。 5. 胆囊癌治疗 p 推荐11：范围： T3期胆囊癌手术范围 （3）淋巴结清扫范围： 16组活检阴性者行扩大的淋巴结清扫。 16组阳性者，不行手术治疗，建议姑息治疗。 （4）肝外胆管切除：原则同T2期。 （推荐等级A，证据等级II） 5. 胆囊癌治疗 p推荐12： （1）T4N0-2M1，不行手术治疗，建议姑息治疗。 （2）T4N0-1M0，可行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切 除，包括：联合切除肝外胆管；扩大右半肝/右三肝； 门静脉切除重建；右半结肠切除；HPD等。 （推荐等级C1，证据等级IV） 5. 胆囊癌治疗 p推荐13：基于TNM分期的胆囊癌根治性手术方式 5. 胆囊癌治疗 5.3 胆囊管癌的处理 l胆囊管癌易经肝十二指肠韧带侵犯至胰头、主动脉旁淋巴及肝 脏Glission鞘。 l研究表明，胆囊管癌对周围神经、淋巴结/管、血管的侵犯比 例明显高于胆囊底、体部癌，胆囊管癌的3、5年生存率明显低 于胆囊底、体部癌。 l因此，建议胆囊管癌要比同期的胆囊癌手术范围更大。 5. 胆囊癌治疗 lTis/T1a期：单纯胆囊切除即可达R0切除。 lT1b期：行胆囊连同肝楔形整块切除+肝外胆管切除+ 淋巴结清扫。 清扫范围：13a活检阴性者，清扫8、12组；阳 性 ，清扫8、12、13a及9组。 5.3 胆囊管癌的处理 5. 胆囊癌治疗 lT2期：行右半肝/右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴 结清扫。 清扫范围：16组阳性，姑息治疗。16组淋 阴性，再行13a活检，阳性， 行8、12、13a及9组清扫；阴 性者，清扫8、12组。 5.3 胆囊管癌的处理 5. 胆囊癌治疗 p推荐14： 胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除的范 围。T1b期应联合肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴 结清扫。T2期胆囊管癌需行右半肝/右三叶切除+肝外 胆管切除+淋巴结清扫。 （推荐等级A，证据等级I） 5.3 胆囊管癌的处理 5. 胆囊癌治疗 Tis/T1a期隐匿性胆囊癌：若术中胆囊完整切除，无 胆汁溢出，且胆囊置标本袋内取出者，单纯行完整的胆 囊切除术已达根治；否则需再次手术处理可能形成的转 移灶，不推荐常规行Trocar 窦道切除。 5.4 隐匿性胆囊癌的处理 5. 胆囊癌治疗 对于T1b 隐匿性胆囊癌，应根据 T 分期行二次根治 性手术。 （推荐等级A，证据等级I） p推荐15： 5.4 隐匿性胆囊癌的处理 5. 胆囊癌治疗 隐匿性胆囊癌如胆囊切除中发生破溃或胆汁溢出者， 二次手术时需处理可能形成的转移灶。 （推荐等级A，证据等级I） p推荐16： 5.4 隐匿性胆囊癌的处理 5. 胆囊癌治疗 l此期仅侵及粘膜固有层，多为隐匿性胆囊癌； l行单纯胆囊切除术，5年生存率可达100%，无 需二次手术。 5.5 胆囊癌腹腔镜手术： Tis/T1a期 5. 胆囊癌治疗 l目前仅有回顾性研究，且病例数较少，手术方式等研究 标准也不统一，证据级别低，尚需进一步研究。 l因此，此期胆囊癌腹腔镜手术仅可作为探索性研究，且 仅限于具备腹腔镜技术团队的医疗中心进行： 可取得足够的门静脉旁及主动脉-腔静脉旁淋巴结； 肝脏、胆管切缘阴性； 可在腔镜下行肝总管/胆总管切除及重建； 术中可确定病理分期。 5.5 胆囊癌腹腔镜手术： T1b/T2期 5. 胆囊癌治疗 lT1b/T2期胆囊癌行腹腔镜根治术仍存在以下问题： 切除范围广泛，技术上难以实现； 胆囊易出现破损，增加癌细胞种植风险； “烟囱效应”等均可增加癌肿扩散的风险。 5.5 胆囊癌腹腔镜手术： T1b/T2期 5. 胆囊癌治疗 l根治性手术范围更大，甚至需行联合脏器切除等扩大根 治术，难以达到上述四项条件。 l对术前怀疑或确诊为胆囊癌，建议行开腹手术。 5.5 胆囊癌腹腔镜手术：T2期 5. 胆囊癌治疗 5.5 胆囊癌腹腔镜手术 （1）Tis/T1a期胆囊癌，行腹腔镜切除即可达R0切除。 （推荐等级C，证据等级IV） p推荐17： 5. 胆囊癌治疗 p推荐17： （2）T1b/T2期：腹腔镜手术仅作为探索性研究，且仅限于具 备以下条件的的专业医疗中心进行。 （推荐等级C，证据等级IV） 5.5 胆囊癌腹腔镜手术 5. 胆囊癌治疗 p推荐17： （3）T2期胆囊癌，建议行开腹手术。 （4）术前怀疑有远处转移者可行腹腔镜探查，以避免不必要的 开腹手术。 （推荐等级C，证据等级IV） 5.5 胆囊癌腹腔镜手术 5.6 胆囊癌合并阻塞性黄疸的处理 5. 胆囊癌治疗 p推荐18： 参考中华医学会外科分会胆道外科学组肝门部胆管癌诊断 与治疗指南（2013年版）。 5. 胆囊癌治疗 失去根治性手术机会的晚期胆囊癌病人，姑息性减瘤 手术并不能改善生存率且会增加创伤及转移风险，故不推 荐行减瘤手术； 此期病人多存在梗阻性黄疸或消化道梗阻，姑息性治 疗的目的仅限于解除胆道及消化道梗阻，如：ERBD、 ENBD、PTBD、胃-空肠吻合术等，以延长患者的生存期 和改善生活质量。 5.7 姑息性治疗 5. 胆囊癌治疗 p推荐19： 对于不能根治的晚期胆囊癌病人，外科治疗限于解 除胆道梗阻和消化道梗阻（如：ERBD、ENBD、PTBD、 胃-空肠吻合术等），以期改善生活质量、延长生命。 （推荐等级C2，证据等级V