精品全身麻醉的实施（1）课件

全身麻醉的实施(1) 诱导（Induction) 吸入诱导法： 开放点滴法 面罩吸入法 静脉诱导法： 维持（Maintenance) 吸入麻醉药维持 静脉麻醉药维持 复合全身麻醉（Combined General Anesthesia) 全身麻醉的实施(2) 复合全身麻醉 两种或两种以上全麻药/方法复合 应用，取长补短。 全静脉复合麻醉或全凭静脉复合麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA) 无污染 短小镇静药+麻醉性镇痛药+/肌松药 给药方式有间断静注和持续输注 优点 1.诱导快. 无污染. 2.麻醉过程平稳. 恢复较 快. 缺点 1.多种药物复合.选择给药时机.剂量困难 2.麻醉体征和麻醉分期难以辨别 3.麻醉后清醒延迟,肌松残余作用可带来严 重后果 4.麻醉可能突然减浅 全身麻醉的实施(3) 静吸复合麻醉 静脉麻醉药+低浓度吸入麻醉药 优点 1可控性强,适应范围 2麻醉稳定,操作 管理易掌握. 缺点 环境污染难避免 全麻深度的判断 Guedels 分期 Stage 1: stage of analgesia Stage 2: stage of excitation. Stage 3: surgical anesthesia stage. ( Four planes in this stage.) Stage 4: stage of medulla oblongata anesthesia. 通用临床麻醉深度判断标准 麻醉分期呼吸循环眼征其它 浅麻醉期不规则 呛咳 气道阻力 喉痉挛 血压 心率 睫毛反射 （-） 眼球运动 （+） 眼睑反射 （+） 流泪 吞咽反射（+ ） 出汗 分泌物 刺激时体动 手术麻醉 期 规律 气道阻力 血压稍低 但稳定， 手术刺激 无改变 眼睑反射（-） 眼球固定中央 刺激时无体 动，粘膜分 泌物消失 深麻醉期膈肌呼吸 血压对光反射（-） 瞳孔散大 全身麻醉的并发症及其处理（1） 返流与误吸（Regurgitation and Aspiration） 原因：诱导时气道梗阻，饱胃、上消化道出血、肠 梗阻 表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张 处理：预防为主，原则为减少胃内容物和提高胃 液PH 值； 降低胃压；保护气道;(4)麻醉方 法 ) 呼吸道梗阻（Airway Obstruction 上呼吸道梗阻（upper airway obstruction) 原因：舌后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉水 肿 表现：不全梗阻 :呼吸困难.鼾声、完全梗阻:三凹征 全身麻醉的并发症及其处理（2） 处理：托下颌、吸痰.口咽通气道.加压给氧、环甲膜 穿刺.气管插管、气管切开.皮质激素 下气道梗阻（lower airway obstruction) 原因：导管扭折、堵塞或支气管痉挛 表现：肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧 处理：选择适当的导管、插管后检查导管位置、 维持适当的麻醉深度、解痉药（氨茶碱或 氢考） 全身麻醉的并发症及其处理（3） 通气量不足（Hypoventilation) 原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛 表现：CO2潴流，低氧血症 处理：机械通气、拮抗药、镇痛 低氧血症（Hypoxemia) 原因：机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气 、呼 吸道梗阻；弥散性缺氧； 肺不张； 误吸； 肺水肿 诊断：吸空气时，SpO290%,PaO2 8kPa 吸纯氧时， PaO2 12kPa 全身麻醉的并发症及其处理（4） 表现：呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压 升高 处理：针对病因，采取相应治疗方法 低血压（Hypotension) 原因：麻醉过深、血容量不足 诊断：收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于 80mmHg 表现：少尿，代谢性酸中毒 处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗 高血压 原因：并存疾病，如原发性高血压，甲亢、嗜铬细 胞瘤 麻醉手术操作，如气管插管、压迫腹主动脉 全身麻醉的并发症及其处理（5） CO2蓄积 药物，如潘库溴胺、氯胺酮 诊断：舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的 30% 处理：减轻插管反应、维持一定麻醉深度、适当应 用降 压药 心律失常（arrhythmia) 原因：麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO2 蓄积 表现：心动过速、心动过缓、房早或室早 处理：病因治疗 全身麻醉的并发症及其处理（6） 高热、抽搐和惊厥 原因：小儿、药物（琥珀胆碱、氟烷）引起恶性高 热 表现：恶性高热表现为肌肉持续收缩，体温急剧升 高， PaCO2迅速升高 处理：物理降温，丹曲洛林 苏醒延迟或不醒（unconciousness) 原因：药物过量、循环呼吸功能衰竭或水、电解质 、糖 代谢紊乱。低温。 表现：全麻后超过2小时意识仍不恢复。 局 部 麻 醉 （LOCAL ANESTHESIA) 概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围 神经冲动传导，使受这些神经支配的相应 区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。 特点：病人清醒，操作方便，并发症少 ，费用低廉。 局麻药的药理（PHARMACOLOGY) 化学结构和分类 结构（如图）：含芳香族环、胺基团和中间链 分类：根据中间链分为酯类（esters)和酰胺类 (amides) PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS 理化性质和麻醉性能 解离常数（pKa)：pKa越大，起效时间越长； pKa越大，弥散性能越 差 脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强 蛋白结合率：血浆蛋白结合率越高，作用时间越 长 吸收、分布、生物转化和清除 影响药物吸收的因素：药物剂量 作用部位 药物性能 血管 收缩药 分布：血肺血供丰富器官血供差器官 生物转化和清楚：酰胺类在肝中降解，酯类被假 性胆 碱脂酶降解，少量原型经 肾排出 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS 局麻药的不良反应 毒性反应 原因：一次剂量超过病人耐量 误注入血管 作用部位血管丰富而未减量或未加付肾 素 病人体质差，耐受力差，用少量也中毒 高敏 反应 表现：主要表现在中枢NS和心血管系统 NS 轻度：舌/唇麻木.头痛.头晕.耳鸣.视力模 糊.嗜 睡、眩晕、寒战、语无伦次.注视困难 、惊恐 严重者：出现面部和四肢肌肉震颤导 致惊厥.昏迷.呼吸停止。 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS 心血管系统：主要是抑制 早期BP升高、HR加快是中 枢系统兴奋的结果，其对心肌，传导系统，血管平滑肌 产生直接抑制、心肌收缩力降低，CO减少,血压下降，房 室传导阻滞， HR下降直至停止。 预防： 1.一次用量不得超过限量. 2.注药前回抽/边进针边注药. 3.个体化用药/血运丰富部位减量. 4.无禁忌者.加肾上腺素 5.术前用药用安定/巴比妥类药物. 局麻药中毒 w治疗: 1.停药 2吸氧 3.轻度可用安定0.1mg/kg静住/肌注 w 4.发生抽搐,惊厥.静注硫喷妥钠1-2mg/kg. 或琥珀胆碱 1mg/kg w 5.低血压用麻黄素.间羟胺 w 6.心率缓慢;阿托品 w 7.呼吸心跳停止;心肺复苏 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS 过敏反应 酯类多见，酰胺类少见 表现：出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉 挛、 BP降低。 治疗：给激素及抗组胺药，严重时静注肾 上腺 素0.2- 0.5mg 常用局麻药 普鲁卡 因 丁卡因利多卡因布比 卡因 理 化 性 质 pKa 脂溶性 血降蛋白结 合率（%） 9.0 低 5.8 8.5 高 75.6 7.9 中等 64.3 8.1 高 95.6 麻 醉 性 能 效能 弥散性能 起效时间 作用时间 （ h) 一次限量 (mg) 表面麻醉 局部浸 润 神经阻 滞 弱 弱 快 慢 0.751 1000 强 弱 慢 慢 2 3 40（表 ） 80（阻 ） 中等 强 中等 快 快 1 2 100（表） 400（局、 阻） 强 中等 快 中等 5 6 150 局麻方法 作用部位常用药物并发症 表面麻醉粘膜表面12%丁卡因 2 4%利多卡因 局麻药中毒 局部浸润组织 内神 经末梢 0.5%普鲁卡因 0.5%利多卡因 局麻药中毒 区域阻滞组织 周神 经纤维 0.5%普鲁卡因 0.5%利多卡因 局麻药中毒 神经阻滞臂丛阻 滞 颈丛 阻 滞 肋间神 经阻滞 神经干、 节、丛 11.5%利多卡因 0.5%布比卡因 局麻药中毒 膈神经麻痹 Horner综合征 气胸 椎管内麻醉 （INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA) 概念：将局麻药注入株网膜下腔或硬膜 外腔产生的下半身或部位麻醉称椎管内麻 醉。 特点：病人神志清醒 镇痛效果确切，肌松效果良好 不能完全消除内脏牵拉反射 可能引起生理紊乱 椎管解剖（1） 脊柱和椎管 四个生理弯曲 椎管解剖（2） 韧带 由外至内为：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带 椎管解剖（3） 脊髓、脊膜 与腔隙 脊髓下端：L1下 缘或 L2 上缘 脊膜：软膜、株 网膜、 硬膜 腔隙：株网膜下 腔、 硬膜外 腔、 硬膜下 腔 椎管解剖（4） 根硬膜、根部株网膜和根软膜 即硬膜、株网膜、软膜延脊神经向两侧延伸包裹 脊神经根的部分，有绒毛结构，作用为引流脑脊液和清 除株网膜下腔的颗粒物。 骶管 椎管位于骶骨内的部分，为行骶管阻滞的作用部 分。 脊神经 共31对（颈8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后 根合并而成。前根由运动和交感传出纤维组成，后跟由 感觉和交感传入纤维组成。 椎管内麻醉生理（1） 脑脊液 成人总容量：120150ml，脊株网膜下腔内25 30ml 物理性质：透明，pH7.35，比重1.0031.009 药物作用部位 主要作用部位为脊神经根，其次为脊髓表面 药物扩散途径：株网膜下腔阻滞为直接作用于脊髓 。 硬膜外阻滞可能为：通过蛛网膜绒毛入根部蛛 网膜下腔 .药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经.直接 透过硬脊膜和蛛网膜，作用于神经根和 脊髓表面 椎管内麻醉生理（2） 阻滞作用和麻醉平面 各神经被阻滞后产生的作用：感觉镇痛；交 感减轻内脏牵拉反应；运动肌松 各神经比阻滞的顺序：交感感觉运动 各神经比阻滞的平面：交感感觉（24） 运动 （14 ） 麻醉平面：感觉神经被阻滞后用针刺法测出的皮 肤痛 觉消失范围。 椎管内麻醉生理（3） 脊神经节段的体表分 布 T2 胸骨柄上缘 T4两侧乳头联线 T6 剑突下 T10脐 T12耻骨联合上2 3cm L13大腿前面 L45小腿前面和足 背 S15大、小腿后面 和会 阴区 椎管内麻醉生理（4） 椎管内麻醉对机体的影响 呼吸：主要取决于麻醉平面，尤以运动神 经阻 滞范围为主 循环：交感神经阻滞外周血管扩张回 心血 量减少血压下降 交感神经阻滞迷走神经张力 心动 过缓 其它：恶心呕吐，尿潴留 椎管内麻醉的方法 株网膜下腔阻滞（Subarachnoid space block) 又称腰麻（Lumbar anesthesia)或脊麻（Spinal anesthesia) 分类 按局麻腰比重：重比重液、等比重液、轻比重液 按麻醉平面：高平面中平面 T10 低平面 按给药方式：单次法和连续法 腰椎穿刺术 体位：侧卧屈曲位或坐位（如图） 穿刺间隙：成人L 34间隙 !(wVvVkpt!gYbIKL7s)gJHE&aJXb2%dmOV0UCOO-*1Lklbk72A)XAx7Zat6FnTmtx%dQ*i7&acxuz6KGqq4Zbv7FkMbc9yK27i*EFsvb(kDeKnM62&dhCxzu*6wG4xpm%Oje4tW#9cF%QIb%wpcA%)jfVwGK4iLOVr$SrfMefat+S!)DgE9Ai)czxMN5uehHQ3+)uUx%CT4J+0kqYkio66&acwI7oRSVlNsH+TBXgoO$z4m49*%x35-imfBWLJlhyk6py%3pem-Tk4OSO9r%cFE%zfLr)- A&eS1vt4Mu$Lka5uI6j#+9ZQnizj3gi%V9y6+b1+&tzRQ1lM1TojR7&QkMlIsuya+&0e*WPWKNJ7CqwE0poy0pAi%1lBCVQObXOrkG&RIrNg1R*etnxen*HG5VkY!ASW5xx)(Rnn$r95r+NSSiN-tJkSQXFDc2)5Qv$EHiuX&UH&nDOk2%-6SitNyD6aer90g1k0AgLPL6ZJkFhHvli20#idjE#MJxNAyPnmfOqNjX0gFxmDV2shE&K&wB+dthfKvx6$BHeC4ubnwkF564wI6onpTS*T1KUx3fBUZHnbcyNUP+&xKicmnknOhn*yRHv3hFMum3N8JItZRJbKh+#MO- 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