机械通气在急诊科的应用课件

机械通气在急诊科的应用 机械通气的目的： 提高氧合作用； 改善通气； 减少呼吸作功； 减少心肌作功； 使通气方式正常化 。 机械通气切换模式 l 定容型（Volume-limited） 呼吸机按预设的潮气量送气容 量达预置值时，由吸气转呼气。 包括容量控制通气（VC），辅 助/控制(A/C)，同步间歇指令通气 (SIMV)，分钟指令通气（MMV）。 l定压型（Pressure-limited） 呼吸机送气过程中当气道压力升高达到 预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为 呼气相 包括压力控制（PC或A/C），压力支持 (PS)，双水平气道正压(BiPAP)，MMV。 此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP， PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。 机械通气的分类 有创通气 l 需建立人工气道 l 气管插管、气管切开 无创通气 l 无须建立人工气道 l 借助面罩、鼻罩 机械通气的分类 无创正压通气的优点 l降低气管插管率 l减少并发症 l减轻患者痛苦 l缩短住院时间 l节省医疗费用 无创正压通气的缺点 l需要患者配合 l需要自主呼吸 l影响痰液引流 l有时难以保证足够的氧合 l增加医务人员的工作量 无创正压通气的适应症 lCOPD急性加重期 lOSAS l某些神经肌肉疾病 l急性肺损伤（ALI） lARDS 无创正压通气的适应症 l急性肺水肿 l有创通气撤离后 l放弃有创通气治疗的呼吸衰竭 患者 l肺炎？ 无创正压通气的禁忌症 l呼吸停止 l面部创伤 l循环不稳定、休克 l严重的心律失常 无创正压通气的禁忌症 l意识障碍：昏迷、躁动、不能配合 l误吸高危患者 l呼吸道分泌物多且咳嗽无力 l严重低氧血症：100% Fio2，Paco2 60mmHg 可供NPPV的呼吸机 l电-气动 多数供有创通气的大型呼吸机： servo900C 、bear1000 l电动 NPPV专用呼吸机：伟康（ respironics） l气动 CPAP机 NPPV实施程序 l选择NPPV方式：BiPAP或CPAP l选择合适的呼吸机，调试正常 l做好NPPV失败的准备 l尽量向患者解释清楚，争取配合 NPPV实施程序 l选择大小合适的鼻罩或面罩 l设定合适的压力水平：低 高 l监测生命体征：HR RR BP SPO2 l上机30分钟后查血气，定期复查 选择合适的通气模式 lCPAP：型呼衰、OSAS lBiPAP：I、型呼衰 lPS：I、型呼衰 传统呼吸机行NPPV治疗的优点 l吸氧浓度准确、易调整 l吸气和呼气管道分开，防止CO2重 复呼吸 l可监测潮气量、呼吸频率、每分通 气量、气道压力 l报警系统可以及时发现管道脱落、 漏气 应付NPPV失败的措施 l 床旁备有麻醉机 l 备好气管插管的器械 l 建立通畅的液路 l 备好抢救药品 压力设定 l起始的IPAP设为6-10cmH2O l EPAP设为0-4cmH2O l 逐渐增加IPAP或EPAP（每次增 加2-3cmH2O） l EPAP勿过高 NPPV的并发症及防治对策 胃胀、呕吐、误吸 l应用胃肠动力药促进胃肠蠕动 l下胃管胃肠减压 面部皮肤损伤 l头带固定勿过紧 l可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱 布 l定期松开头带，局部皮肤按摩 l皮肤损害部位应用抗生素药膏， 避免感染 人机对抗，患者不耐受 l尽量应用鼻罩 l头带固定要松紧合适 l耐心细致做好解释工作 l根据病情变化，调整合适的压力 水平 出现高碳酸血症 l设定IP较低 增加IP l面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭 l呼吸频率过低 增加备用频率 出现低氧血症 lFiO2过低 增加FiO2 l面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭 l设定EP较低 增加EP l痰堵 加强痰液引流 如何撤离无创通气 l下调吸氧浓度 l逐渐下调压力水平 l面罩 鼻罩 l逐渐减少上机时间 NPPV成功的预测因素 l年青患者 lAPACHE评分较低 l患者能够合作 l患者和呼吸机协调同步 l中度CO2潴留：PaCO245mmHg， 92mmHg l中度酸血症：pH7.10，7.35 l氧合、心率、呼吸频率在2h内改善 何时改用有创通气 l呼吸道分泌物增多且不易排出 l出现肺部感染或原有感染加重 l呼吸衰竭未改善 l出现意识障碍 l生命体征不稳定 l患者与呼吸机有明显的对抗 应用有创通气的适应症 l窒息 l 严重呼吸困难或呼吸窘迫 l 严重低氧血症： l FiO260%， PaO260mmHg l 严重高碳酸血症 有创通气治疗的相对禁忌症 l肺大泡和肺囊肿 l气胸和纵隔气肿 l气管食管瘘 l大咯血 l严重的低血容量休克 有创通气治疗前需要做何准备 l心理上给病人以安慰 l尽量纠正病人的生理紊乱 l建立有效的静脉通路 l准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼 吸机 l准备喉镜、气管插管、牙垫等插管器 械 有创通气常用的模式 一 控制通气 (Control ventilation) 通气容量、压力、流量、频率、 吸呼比按设定值全部由呼吸机控制 。用于自主呼吸消失或微弱者。 二 辅助通气 (AV) 患者吸气时负压触发呼吸机送气， 与患者呼吸频率同步。 三 压力支持通气 （Pressure support ventilation） PSV是一种压力辅助通气模式，自 主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助 。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止 均由患者控制。 注意PSV需要患者触发启动，因此通 气驱动受损或病情不稳定者适用。PSV虽然气 道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态 不稳定者慎用。 四 呼气末正压通气(PEEP) 持续气道正压通气(CPAP) PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气 末肺泡内压保持在大气压以上。 与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸 时，吸气与呼气期均保持气道正压。因 而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改 善肺顺应性。 PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合 征(ARDS)的治疗，在不增加FiO2情况下 可提高PaO2，减少分流，改善VQ。 PEEP可使胸内压升高，静脉回流减 少，心排血量下降。也可引起各种气压 伤。 PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐 渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981 1.471kPa (1015cmH2O)。 以不超 1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于 1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量， 且气压伤机会增多。 PEEP用于治疗重症哮喘引起的 呼吸衰竭，能取得较好的疗效。 CPAP多在自主呼吸较好的情况下应 用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂 停综合征。 五 同步间歇指令通气 (SIMV) 在同一分钟内既有机械通气又 有自主呼吸，共同构成每分钟通气量， 而且机械通气是由患者触发启动，因而 是同步的。主要用于撤机。 一般12次分开始，以后逐渐减少SIMV 次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼 吸次数，减至SIMV4次分时，患者仍能耐受， 其VT不低于350ml，血气分析基本正常，当可撤 机。可与PSV并用于撤机过程。 注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适 得其反使撤机失败。 有创机械通气的应用 一 适应证 各种原因(中枢神经系统、呼吸 中枢、神经肌肉和呼吸系统疾患，心胸 外科手术后，安眠药中毒等)引起的急性 呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以 及呼吸康复治疗等均为适应证。 二 调节各项参数 lVT l015mLkg l压力 20cmH2O 气体交换方面 （1）P 7.357.45 （2）PaCO2 3545mmHg(4.66kPa) （3）PaO2 60 100mmHg(813.3kPa) （4）FiO230/min或较原基数增