青光眼的视神经损害课件

青光眼的视神经损害 滨州沪滨眼科医院 一.视乳头解剖 （一）大体解剖 l位于眼球后极鼻侧约3mm处. l由100万150万神经纤维轴索汇聚而成，星 形胶质细胞将其分隔为约1000个神经束。 l传出巩膜的部位称巩膜孔，视乳头大小和 巩膜孔相当 （二）视乳头分区 l从前向后分四区： l表面神经纤维层：为视网膜神经纤维层延续过来 的致密致密神经纤维，表面覆盖以内界膜 l筛板前区：含神经纤维、星形细胞、胶质组织， 周围与脉络膜相连 l筛板区：为视神经传出眼球的部位，由结缔组织 构成，称筛板，有许多孔洞，上方及下方孔较鼻 侧及颞侧大，结缔组织及胶原组织明显薄 l筛板后区：神经纤维开始被有髓鞘，视神经粗一 倍 （三）视乳头血液供应 l主要由睫状后短动脉供应，只有筛板前区 及后区的中央部位由视网膜中央动脉供应 l其血管与脉络膜不同，为非渗漏型 1.视网膜中央动脉 2.睫状后短动脉 （四）视乳头轴索分布 l视网膜神经纤维分布：水平分成上下两半，中心 凹位于水平线稍下，乳斑束进入视乳头颞侧；颞 侧周边部纤维分别以水平线为界，以弓形排列分 别进入乳头上下方，称弓形纤维；鼻侧纤维呈放 射状进入视乳头鼻侧，周边部者位于深层，进入 视乳头周边部，近视乳头者，位于浅层，进入乳 头近中心部。 二、青光眼视神经损害 的可能机制 （一）机械学说 l高眼压状态可有两种力量作用于筛 板，一为向外的推压力，致筛板板 层后凸；另一种为对巩膜壁的压力 ，牵拉筛板板层附着处的视乳头沿 。致筛板扭曲变形。 l高眼压的机械压力及筛板的形变均 可直接作用于神经轴索，并致轴浆 流阻滞 l上述机制可解释上下弓形纤维为何 首先受损。 （二）缺血学说 l高眼压致视乳头缺血为其主要原因 l当视神经灌注压（平均动脉压减去眼压） 不能充分为视神经提供血供时，即可受损 l有时虽眼压不高，但动脉压下降也可致视 神经灌注不足 l视神经血供自动调节障碍，可增加视乳头 对压力所致缺血的易感性 （三）上述因素的综合 三.正常视乳头形态 （一）大体形态 l呈竖椭圆形 l国人报道，横径为1.6860.4862mm,竖径 1.75490.5154mm l面积：国外报道14mm2；国人报道两组数值分 别为2.44871.3767mm2和2.400.50mm2 l生理凹陷及盘沿：视乳头又称视盘，中央苍白区 称生理凹陷或称视杯。生理凹陷缘与视乳头缘之 间为视神经纤维轴索，称盘沿，呈桔红色。 （二）生理凹陷 l大小差异极大，同等量的神经纤维， 当穿过一大巩膜孔时，则有一大杯， 通过一小巩膜孔时，则形成一小杯甚 至无杯。国外报道巩膜孔大小为 0.74.4mm2 l大小以杯/盘比（C/D）表示，一般临 床采用竖径数值。用直接检眼镜检查 ，呈非常态分布，多数为0.00.3，仅 1%2%为0.7或更大。立体镜检查， 呈常态分布，均值为0.4，约5%为0.7 。 l双眼视杯大小对称，两眼相差0.2者仅 1%。国外一组研究发现，92%双眼相 差不超过0.1，99%不超过0.2。 正常眼C/D 青光眼C/D （三）盘沿 l正常视乳头边缘与凹陷边缘平行，上下方盘沿较宽，鼻侧次之，颞侧 最窄 l面积：盘沿真正反映轴索数量。文献报道盘沿面积均值为1.13 0.372.090.60mm2，国人报告为1.770.32mm2（范围 1.152.79mm2）和2.151.18mm2（范围0.923.09mm2） l国外有学者认为，视乳头大小有很大差异，盘沿大小相对稳定。有人 对正常人与青光眼者、青光眼者与可疑青光眼者比较，盘沿面积差异 有显著性。对青光眼早期诊断有意义 l国外研究发现，正常人群中盘沿面积差异较大，且与视乳头面积称正 相关。故认为，盘沿面积与视乳头面积比值对早期青光眼更具有诊断 价值，优于单纯盘沿面积测量和C/D l笔者认为，密切注视盘沿面积或盘沿视盘面积比的变化有较高临床价 值。 四 青光眼的视乳头改变 （一）视乳头凹陷扩大 l1.局限性扩大 l上下极盘沿神经纤维首先受损，凹陷首先垂直方向扩大， 呈竖椭圆形 l极性切迹，或称局限性切迹，小凹样改变，多发生在颞下 方小的局限性盘沿缺损 l2、同心性扩大（图） l为盘沿相对均一的同心性变窄。 l某些区域可能更窄，但差别不大。 l往往和生理性大凹陷不易区别。 l这种变化可发生于视野改变之前。 l一般认为此种情况少见，也有人认为是青光眼视乳头改变 的常见表现。 l3、凹陷加深 l有的青光眼早期是以凹陷加深为特征的，多见于 锥形凹陷。（图） l进一步筛板前支架组织消失，筛板裸露，可见筛 孔。（图） l此后不再加深而向底部扩大，凹陷壁变陡，筛板 裸露面积扩大。（图） l4、双侧凹陷不对称 l双侧凹陷相差0.2或大于0.2时，应考虑病理 改变；双侧凹陷的对称性比其大小更有临 床意义。 l5、晚期青光眼视乳头改变 l盘沿完全消失，C/D近于1.0，血管均从乳 头缘屈膝状爬出。（图） （二）盘沿组织丢失 l典型的青光眼盘沿丢失开始于视乳头的上 下极，多偏颞侧，下极更常见。 l随病情进展，颞下颞上盘沿先消失，鼻侧 亦变窄，到晚期仅残留小的鼻侧沿。 l碟子样改变，为较少见表现。其盘沿组织 丢失不表现为变窄，而是组织变薄而表现 倾斜或后退，生理凹陷无明显扩大，形态 如蝶状，肯定为青光眼表现。（图） （三）血管改变 l1、向鼻侧移位：应区分生理性还是病理性 。（图） l2、血管屈膝：少数先天性生理性大杯亦可 有此表现，应注意区分。（图） l3、视网膜中央动脉搏动：当眼压升到视网膜中央 动脉的舒张压水平时，可见动脉搏动。 l4、视乳头出血：多数呈火焰状或片状。 l据统计，1/3患者曾有乳头出血，正常眼压青光眼 比一般开青更为常见。 l出血多位于乳头上方及下方，可能是青光眼视神 经损害的先兆体征，长发生于盘沿切迹和视野缺 损之前。 l若发现该体征时，无任何其他理由解释，可视为 青光眼的早期表现。 （四）视乳头周围萎缩（图） l1、进展期青光眼，常可见视 乳头周围萎缩区，并随病情进 展而扩大，称为青光眼晕、视 乳头周围晕、脉络膜巩膜弧形 斑等。 l2、其出现频率及程度明显高 于正常及高眼压症者。 l3、常出现于颞下方，正常眼 位于鼻侧者罕见，青光眼者常 见。 l4、萎缩区与其视野缺损部位 一致。 （五）其他有关问题 l1、青光眼凹陷的可逆性 l绝大多数青光眼视神经损害是不可逆的。 l小儿青光眼（尤其是1岁以内者）早期，眼压控制 后，其凹陷可明显变小。 l亦有报告成年人眼压控制后凹陷得以恢复者。 l2、凹陷扩大但不伴有视野缺损。 l据研究，视神经损害40%时，Goldmann视野计尚 查不出视野缺损。 l视乳头凹陷进行性扩大而不伴视野缺损者，应视 为早期青光眼的改变。 l3、近视眼青光眼视乳头及视野改变 l发生于近视眼者青光眼凹陷明显比其他人 群者浅，有报告仅为其1/2。 l其青光眼性视乳头改变常被其视乳头周围 萎缩掩盖，且由于其巩膜硬度低，所测眼 压常比实际眼压值低。 l生理盲点扩大常被误诊为近视弧形斑引起 。 （六）青光眼视神经损害的视乳头形态鉴 别诊断 l1、视乳头缺损（图） l可为全部、部分缺损，缺损可 从缺损缘爬出。 l其视野缺损不进展。 l2、先天性视乳头小凹（图） l是一非典型局限性视乳头缺损 。 l多位于视乳头颞侧或颞下边缘 。 l可为单个或23个。 l一般形态和视野改变不变，个 案报道增大者。 l3、牵牛花综合征（图） l为一特殊类型的视神经缺损。 l视乳头呈漏斗状葡萄肿性向后凹陷，累及 其周围视网膜，形态如牵牛花。 l4、视神经压迫性视神经萎缩。（图） l视交叉部压迫最为常见。 l5、缺血性视神经病变（图） l视乳头形态及视野缺损改变与青光眼者不 同。 五、青光眼的视野改变 （一）青光眼的视野改变遵循其解剖学基础 l1、视网膜神经纤维分布分三个部分： l（1）乳斑束 （2）弓形纤维 （3）鼻侧放射状纤维 l2、青光眼视野缺损表现为视交叉前性损害 l3、基本形式为神经纤维束性缺损，其形态和发展遵 循视网膜神经纤维的分布和行径。 （二）青光眼视野改变的类型 l1、旁中心暗点（图） l（1）为某一种神经纤维束受损的表征 l（2）为最多见的早期视野缺损，占75% l（3）典型的呈圆或椭圆形，有沿弓形纤 维走形分布和发展的趋势。 l2、鼻侧阶梯（图） l（1）占早期青光眼视野缺损的20%-75% l（2）表现为鼻侧水平径线上下方视野缺损的不 对称，周边部阶梯常呈锐角，中心者多为钝角 。 l（3）在青光眼诊断中占重要位置，特征性强， 容易发现，常合并其他类型视野缺损 l3、颞侧楔形压陷（图） l（1）典型表现为尖端指向生理盲点的扇形 或楔形视野缺损 l（2）占早期青光眼是也改变的3%-8.5% l（3）为青光眼视野改变的特征性改变，随 病情进展仅表现为扇形缺损的扩大。 l4、弓形和环形的暗点（图） l（1）典型表现为颞侧与生理盲点相连，鼻 侧终止于水平径线的镰刀状视野缺损，颞 侧较窄，鼻侧较宽 l（2）弓形暗点可为相对或绝对暗点，最常 见的为暗点中有一个或多个致密的核心区 l（3）上下弓形暗点在鼻侧水平线上融合即 为环形暗点 l5、管状视野和颞侧视野（图） l（1）为晚期青光眼的常见表现 l（2）此与视乳头筛板中央及鼻侧区筛孔小 、组织相对致密、对机械性高眼压有较高 耐受性有关 l（3）乳斑束神经纤维数目多，分布广，不 易完全受损，为最后仅存管状视野的原因 之一 l6、弥漫性视野压陷及敏感度下降（图） l（1）前者表现为等视线向心性缩小，约 40%，青光眼者有此表现，其中15%为唯 一改变。后者为弥漫性视敏度降低； l（2）常出现于局限性视野缺损之前； l（3）此青光眼早期改变体征敏感性高，但 特殊性不高； l（4）老年、疲劳、屈光间质混浊、瞳孔过 小可有此表现。 （三）青光眼视野改变的分期 l1、早期：旁中心暗点、鼻侧阶梯、颞侧楔形凹陷 l2、中期：弓形暗点、环形暗点、鼻侧象限性缺损 l3、晚期：管状视野或伴有颞侧视岛 l（四）各类青光眼的视野改变 l1.急闭 l急性期缓解后可见弥漫性视野压陷，周边明显。 l眼压控制一段时间后，可有所恢复。 l2.开青 l慢性过程，特征性纤维束性视野缺损。 l早期旁中心暗点，鼻测阶梯。 l进一步弓形、环形暗点。 l晚期管状视野，颞测视岛。 l3.慢闭 l与开青类似。 l4.NTG l视野缺损常越入黄斑区，累及中心5度范围。 l暗点较深，边缘陡峭。 l早期暗点多见于上方视野。 l（五）眼压控制后的视野变化 l1.部分患者视野可有所改善。 l2.三分之二患者视野损害得以控制。