痛 经 上海中医药大学课件

痛 经 一、定义义 凡在经经期或经经行前后，出现现周期性 小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧剧痛 晕晕厥者，称为为“痛经经”。 痛经经的分型（西 医） 原发发性痛经经：生殖器官无器质质性病变变 者。又称为为“功能性痛经经” 继发继发性痛经经：因生殖器官的器质质性病 变变所引起的痛经经。引起继发继发性痛经经的 常见见有子宫宫内膜异位症、急性盆腔炎 或子宫颈宫颈狭窄阻塞等。 二、病因病机 病机：值经值经期前后子宫宫、冲任二脉气血 的生理变变化急骤骤，易受致病因素干扰扰， 导导致胞宫宫的气血运行不畅畅，“不通则则痛” ； 或精血素亏,胞宫宫失于濡养，“不荣而 痛”。 病位在冲任、胞宫宫。变变化在气血，表现现 为为痛证证。 此病有虚证证，也有实证实证，所以随月经经周 期发发作，是与经经期冲任气血变变化有关。 肾气亏损 气血虚弱 气滞血瘀 寒凝血瘀 湿热蕴结 胞宫失于濡养 胞宫气血运行不畅 不荣而痛 不通则痛 痛经 三、诊诊断 1.病史：致病原因的询问询问。 2.症状：临临床特征是经经行小腹疼痛， 伴随月经经周期而发发作。 3.检查检查：区别别功能性痛经经与器质质性痛 经经。（1）妇妇科检查检查（2）其它检查检查：B 超、腹腔镜镜等。 四、鉴别诊鉴别诊断 与异位妊娠的鉴别鉴别 与胎动动不安的鉴别鉴别 巧克力囊肿肿破裂鉴别鉴别 五、急诊处诊处理 中药药止痛剂剂 西药药止痛剂剂 针针灸治疗疗 穴位按摩 六、辨证论证论治 痛经经辨证证首先当辨识识疼痛发发生的时时 间间、部位、性质质及疼痛程度。 治疗疗：调调理子宫宫、冲任气血为为主。 七、分型论论治 肾肾气亏损损型：痛在经经期或经经后，小腹绵绵绵绵作痛 ，喜按，伴腰骶酸痛，月经经量少，色淡质质稀； 伴肾肾虚的表现现。补肾补肾填精，养血止痛。益肾调肾调 经汤经汤或调调肝汤汤。 气血虚弱型：痛在经经期或经经后，小腹隐隐隐隐作痛 喜按或小腹及阴部空坠坠不适，月经经量少，色淡 质质稀；伴气血虚的表现现。补补气养血，和中止痛 。圣愈汤汤或黄芪建中汤汤。 七、分型论论治 气滞血瘀型：痛在经经前或经经期，小腹胀胀痛 拒按，经经行不畅畅，经经色黯夹夹血块块；伴肝郁 气滞，血瘀的表现现。行气活血，祛瘀止痛 。膈下逐瘀汤汤。 寒凝血瘀型：痛在经经前或经经期，小腹冷痛 拒按，得热热痛减，经经血量少，色黯有块块； 伴寒证证的表现现。温经经散寒，祛瘀止痛。少 腹逐瘀汤汤或温经汤经汤。 七、分型论论治 湿热蕴结热蕴结型：痛在经经前或经经期，小腹灼痛 拒按，痛连连腰骶，经经量多或经经期长长，经经色 紫红红，质质稠或有血块块，平时带时带下量多，黄 稠臭秽秽；伴湿热热的表现现。清热热除湿，化瘀 止痛。清热调热调血汤汤加车车前子、米仁、败酱败酱 草 。 同时时加用一些止痛 药药 1.寒：艾叶，小茴香，炮姜，肉桂，乌药乌药， 吴茱萸以温经经止痛。 2.气郁：香附，川楝子，延胡索，木香，枳 壳，行气止痛。 3.瘀：川芎，乳香，没药药，延胡索，蒲黄， 五灵脂活血止痛。 4.热热：川楝子，丹皮，赤芍清热热止痛。 八、其它疗疗法 针针刺足三里、三阴交、关元、气海 等。 膜样样痛经经 其痛甚剧剧，十之八九为为青年女性，皆起 于月经经初潮或婚后不久，或恣饮饮生冷， 劳劳累受寒。其临临床特征为经为经行时时腹痛， 于行经经的第二、三天有大小不等或整块块 的膜片随同经经血一起排出，腹痛即缓缓， 至下次经经行复发发。病机分析多属于冲任 气血运行不畅畅，瘀阻气滞，不通则则痛， 属于实证实证痛经经。 治疗疗原则则：活血化瘀 ，理气行滞 化膜汤汤：生蒲黄30 炒五灵脂15 三棱15 莪术术15 乳香3 没药药3 生山楂15 小青皮6 血竭粉2（吞） 子宫内膜异位症 一、定义义 子宫宫内膜异位症是由于具有生长长功能的子 宫宫内膜出现现于子宫宫腔内以外部位引起的疾 患。 异位子宫宫内膜的组织结组织结构与正常位置子宫宫 内膜对对于性激素的反应应相同，而且可有增 生、浸润润、扩扩散甚至经经血管播散和远处转远处转 移的恶恶性行为为。 内膜异位症的常见见 部位 异位的内膜可以出现现在身体很多部位，约约 80%的子宫宫内膜异位症侵犯卵巢，还还有子 宫宫骶骨韧带韧带、子宫宫下段后壁浆浆膜层层、子宫宫 直肠肠凹、乙状结肠结肠的盆腔腹膜、阴道直肠肠 隔等；其它如宫颈宫颈、阴道、外阴也有波及 ；此外，脐脐、输输尿管、肺、胸膜、乳腺、 淋巴结结、甚至手、臂、大腿处处也有发发病。 发发病机制 1、种植学说说：又称经经血倒流学说说，认为妇认为妇 女行经时经时，经经血从宫宫腔中倒流至输输卵管， 通过伞过伞端进进入盆腔，使混杂杂在经经血中的子 宫宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔器官和腹膜 表面，继续继续生长长，在卵巢激素的直接作用 下，发发生周期性的变变化 2、移植学说说（医源性）：各种子宫宫手术术 有可能将子宫宫内膜移植到腹壁切口、阴 道残端，而引起子宫宫内膜异位症。 3、淋巴及静脉播散学说说（良性转转移学说说 ）：子宫宫内膜细细胞可以像恶恶性肿肿瘤一样样 ，通过过淋巴和血运的途径向远处转远处转移。 4、体腔上皮化生学说说：从胚胎发发育的角 度来看，子宫宫内膜是从体腔上皮衍化而 来的，因此，像腹膜、脏脏器的浆浆膜等体 腔上皮，有可能变变化为为内膜组织组织，而形 成子宫宫内膜异位症。 5、免疫学说说：认为认为 子宫宫内膜异位症可能为为一 种自身免疫性疾病。另有人认为认为 在妇妇女免疫功 能正常的情况下，月经经期经输经输 卵管逆流入腹腔 的内膜细细胞被腹腔内巨噬细细胞为为主的局部免疫 系统统所杀灭杀灭 。若局部细细胞免疫功能不足，或 因逆流至腹腔的内膜细细胞数量过过多，免疫细细胞 不足以将其杀灭时杀灭时 ，即可发发生子宫宫内膜异位 症。 6、卵泡黄素化不破裂学说说：2979的子 宫宫内膜异位症患者存在黄素化卵泡不破裂现现象 ，致使腹腔液中雌激素尤其是孕酮酮含量明显显降 低，难难以抑制子宫宫内膜的种植而发发病。 未破裂卵巢黄素化综综合征：是一种排卵 功能障碍的类类型，子宫宫内膜异位症患者 合并LUFS占1879，亦是其发发生不 孕症的原因。此病症为为卵泡发发育且卵泡 细细胞出现现黄素化，患者基础础体温双相， 子宫宫内膜呈分泌期改变变，但成熟的卵子 不能排出，无受孕可能。 7、影响因素：有一定的遗传倾遗传倾 向。 发发病原因 1、生殖道梗阻：各种先天性生殖器官发发育缺 陷或损伤损伤和疾病，如处处女膜无孔、阴道闭锁闭锁、 宫颈宫颈管闭锁闭锁、宫宫腔粘连连、残角子宫宫等促使经经血 逆流，导导致盆腔子宫宫内膜异位症。 2、人为为造成的机械损伤损伤原因 ： A、子宫宫手术术：剖宫产宫产、粘膜下肌瘤摘除、穿 透内膜的壁间间肌瘤挖除时时，可以把子宫宫内膜移 植到腹壁切口。 B、宫宫腔操作：宫宫腔内手术术，尤其是一些可以 使宫宫腔压压力增高的操作，可以使子宫宫内膜向腹 腔逆流，从而形成子宫宫内膜异位症。 C、经经期过过度或过过强的体力活动动，可促使经经血 逆流引起内膜异位症。 病理 子宫宫内膜异位症的基本病理是生长长在子宫宫腔以 外的组织组织或器官上的子宫宫内膜，在卵巢激素的 作用下，发发生周期性的增生、分泌和剥脱出血 。 由于异位的内膜没有一个自然引流的通路，在 局部形成经经血潴留的囊性肿肿物，即内膜囊肿肿。 子宫宫内膜异位症大体形态态上是单单个或多发发的结结 节节，由于渗出的经经血对对周围组织围组织的刺激，多有 粘连连。肿肿物大小因所在部位而不同，卵巢的病 变变可以长长得比较较大，而发发生在其他部位的一般 只有数毫米至2厘米。 临临床表现现及诊诊断 病史：应应注意发发病的高危因素，诸诸如 月经经初潮早、周期短、经经期长长、原发发 性痛经经，经经期运动动、放置宫宫内节节育器 、子宫宫手术术、家族史等。 症状 痛经经：表现为继发现为继发 性和渐进渐进 性痛经经，疼痛 部位多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴 道、会阴、肛门门或大腿部。常于经经前12 天开始，经经期第一天最剧剧，疼痛的程度与 病灶大小不成正比。疼痛常伴肛门坠胀门坠胀 感 。 周期性下腹不适。 慢性盆腔痛。 性交痛。 月经经失调调：以经经量增多或经经期延长为长为主 或月经经淋漓。 不孕：约约75%以上患者有不孕史。因输输 卵管与周围组织围组织粘连连，蠕动动受限，加上 子宫宫后位固定以及性交痛和卵巢功能失 调调、未破裂卵巢黄素化综综合征（LUFS） 等原因。 卵巢子宫宫内膜异位囊肿肿破裂（急性腹痛 ）：卵巢子宫宫内膜异位囊肿肿达到一定张张 力时时，在经经期或黄体期破裂，内容物外 溢入腹腔，刺激腹膜引起急腹痛，已成 为为新型的妇妇科急腹症，日益受到重视视。 盆腔以外异位症的 临临床表现现 肠肠道异位症：肠肠功能改变变（腹痛、腹泻或 便秘，甚至有周期性便血） 泌尿系异位症：最常发发生在膀胱，经经期常 出现现尿痛、尿频频 手术术后腹壁疤痕异位症：周期性瘢痕处处疼 痛和渐渐增大肿块肿块 身体其他部位：肺、脑脑、四肢 体征 （1）子宫宫后位固定，可以稍增大， 若异位在子宫宫肌层层，子宫宫呈对对称性 或结节结节性增大，质较质较硬。 （2）子宫宫一侧侧或双侧侧附件处扪处扪及与 子宫宫相连连的不活动动囊块块，有轻压轻压痛 。 （3）子宫宫骶骨韧带韧带，子宫宫后壁或后 陷凹处处有米粒至蚕豆大小不等的结结 节节，触痛明显显。 辅辅助检查检查 1.B超检查检查 2.腹腔镜检查镜检查 3.实验实验室检查检查：CA-125、抗子宫宫 内膜抗体 B超检查检查 囊性肿块肿块：如囊肿肿周围围粘连连少，则边则边界清晰；如 囊肿肿与子宫宫或周围组织围组织粘连连多，则边则边界不清。囊 肿肿多为为中等大小，直径一般不超过过10cm。如囊液 粘稠，可见颗见颗粒细细小回声；有时时因陈陈旧性血块浓块浓 缩缩机化而出现较现较密集的粗光点图图象，呈混合性肿肿 块块状。 肿块肿块常位于子宫宫后侧侧，可见见囊肿肿子宫宫伴随症，即 囊肿图肿图象与子宫图宫图象有不同程度重叠。 囊肿肿自发发破裂时时，声象图图示后陷凹有积积液，囊肿肿 较较前缩缩小。 腹腔镜检查镜检查 腹腔镜检查镜检查是目前诊诊断子宫宫内膜异位症的 主要方法。 腹腔镜镜下所见见子宫宫内膜异位病灶的特点为为 ：颜颜色可呈红红、青、黑、棕、白、灰色； 形状表现为现为点状、结节结节状、小泡样样、息肉 样样等。有时还见时还见腹膜缺陷或形成小袋状， 其底部有病灶。最多表现为烧现为烧焦的火柴头头 （英文译译名）。 实验实验室检查检查 CA125：子宫宫内膜异位症患者腹腔 液中和血清中CA125升高。 CA125是来源于体腔上皮细细胞的一种表面抗原， 是一种高分子蛋白，分子量为为500000，主要存 在于子宫宫内膜、宫颈宫颈上皮、输输卵管、腹膜、胸 膜和心包膜上。这这些组织细组织细胞表面的CA125抗原 脱落后进进入人体的生物体腔，在血液、宫颈宫颈黏 液、乳汁、唾液、羊水和腹腔液等体腔液内均 有较较高浓浓度的表达，体内的CA125浓浓度均随月经经 周期而波动动，在子宫宫内膜周期中以增生期最低 ，黄体期开始上升，月经经期最高，绝经绝经后和发发 育前期的妇妇女体内的CA125浓浓度较较育龄龄期妇妇女为为 低，表明CA125浓浓度与子宫宫内膜的发发育密切相关 。体液CA125中浓浓度增高，主要是由于富含CA125 抗原的组织组织异常增生所致，组织组织异常增生的常 见见疾病有卵巢肿肿瘤、盆腔炎、盆腔痛、子宫宫内 膜异位症和早孕等。 抗子宫宫内膜抗体：是子宫宫内膜异位症的 标标志抗体，特异性达90%100%其产产生 与异位子宫宫内膜的刺激及机体免疫内环环 境失衡有关。 西医治疗疗 假孕疗疗法 假绝经疗绝经疗法：1.达那唑唑；2.孕三烯烯 酮酮；3.促性腺激素释释放激素激动剂动剂 手术术治疗疗 假孕疗疗法 妇妇康片5mg 每日一次口服，第二周10mg 每日一次 ，第三周10mg 每日二次，同时时服EE 0.05mg 每日 一次，维维持612个月。 持续应续应用大剂剂量孕激素，辅辅以小剂剂量雌激素模拟拟 孕期的变变化，造成类类似妊娠的人工闭经闭经，长长期大 量用孕激素后，抑制垂体促性腺激素及卵巢激素 的分泌，使异位的子宫宫内膜产产生蜕蜕膜反应应，继继而 间质间质水肿肿，内膜坏死、萎缩缩。 达那唑唑治疗疗 达那唑唑：每日200800mg，分24次口服 ，从月经经第12天开始，连续连续服用6个月。 停药药46个周即可恢复排卵。 药药物诱发诱发假绝经绝经在于能抑制FSH、LH峰，抑 制卵巢甾体类类激素生成，直接与子宫宫内膜 的雄激素和孕激素受体结结合，抑制内膜细细 胞增生，导导致内膜萎缩缩，短暂闭经暂闭经。 孕三烯酮烯酮 内美通：每次2.5mg，每周2次，自月经经第 一天开始，口服6个月为为一个疗疗程。 内美通为为新研制的治疗疗子宫宫内膜异位症的 药药物，具有较较强的抗雌激素和抗孕激素的 作用，从而使子宫宫内膜萎缩缩。 促性腺激素释释放激素 激动剂动剂（GnRH-A）治 疗疗 LHRH-A 200g或500g，肌注，每日一次，连续连续 三个月为为一疗疗程。 1972年首次人工合成，为为九肽类肽类化合物，其作用 与促性腺激素释释放激素（GnRH）相同，但效价较较 天然GnRH高100-200倍。长长期应应用此药药，垂体GnRH 受体被激素全部占满满和耗尽后，使垂体分泌的促 性腺激素减少，抑制卵巢性激素的分泌，使异位 内膜萎缩缩。 （药药物性的卵巢切除） 息隐隐（米非司酮酮 Ru486） 因子宫宫内膜异位症组织组织中存在ER和PR，米 非司酮酮具有强抗孕激素的作用，长长期连续连续 给给予米非司酮酮可使子宫宫内膜和异位内膜萎 缩缩以致闭经闭经。 与月经经第一天开始服药药，10毫克/天，连连用 36个月，服药药2个月可达到闭经闭经。 手术术治疗疗 保守性手术术：保守性手术术的目的是清除病 灶，恢复盆腔脏脏器的解剖关系，保留和恢 复生育能力，目前多采用腹腔镜镜治疗疗