新生儿窒息与hie儿科护理学泉州课件

新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 一、概念： 新生儿窒息： 是指婴儿由于产前、产时或产后的各 种病因引起气体交换障碍，出生后1分 钟内无自主呼吸，或在数分钟后仍有 呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血 症和酸中毒。 国内发病率约为5，是引起新生儿死 亡和儿童伤残的重要原因之一。 一、概念： 新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE） 是由于各种围生期因素引起的缺氧和 脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生 儿的脑损伤。 是新生儿窒息后的严重并发症，病情 重，病死率高，并可产生永久性功能 性神经功能缺陷如智力障碍、癫痫、 脑性瘫痪等。 二、病因： （一）母体因素： 1、孕母全身性疾病：糖尿病，心、肾 疾病，严重贫血等。 2、产科疾病：妊高征，先兆子痫，前 置胎盘，早剥，胎盘功能不全。 3、孕母吸毒、吸烟、被动吸烟。 4、孕母年龄大于35岁或小于16岁，多 胎等. （二）胎儿因素： 1、早产儿、小于胎龄儿。 2、胎儿畸形：鼻孔闭锁，肺膨胀不全 ，心血管畸形。 3、羊水或胎粪吸入。 4、宫内感染致神经系统受损。 （三）分娩因素： 1、脐带受压、打结、绕颈。 2、产程延长，高位产钳，胎头吸引不 顺利，臀位。 3、产程中麻醉、镇痛剂、催产药使用 不当。 三、病理生理 1窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的 转变受阻 窒息呼吸抑制或停止 肺泡不张缺氧、 酸中毒表面活性物质产生减少，肺血管阻 力增加胎儿循环重新开放、持续性肺动脉 高压加重缺氧、缺血、酸中毒不可逆器 官损伤。 三、病理生理 2呼吸改变 (1)原发性呼吸暂停： 缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如 缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止 、心率减慢，即原发性呼吸暂停。 患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有 紫绀。 若病因解除，经清理呼吸道和物理刺 激即可恢复自主呼吸。 三、病理生理 (2)继发性呼吸暂停： 缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼 吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼 吸暂停。 肌张力消失，苍白，心率和血压持续 下降。 需正压通气方可恢复自主呼吸，否则 将死亡。 三、病理生理 3 各器官缺血缺氧改变 窒息开始时，体内血液重新分布，如低氧血 症持续存在，脑、心肌和肾上腺的血流量也 减少，导致心肌功能受损，心率和动脉血压 下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。 4.血液生化和代谢改变 混合性酸中毒 、糖代谢紊乱、高胆红素血 症、低钙血症 。 四、临床表现： （一）胎儿缺氧（宫内窒息）： 早期：胎动增加，胎心率增快160次/ 分以上； 晚期：胎动减少或消失，胎心率减慢 （小于100次/分）或停搏，肛门括约 肌松弛，胎粪排出。 （二）出生时窒息：Apgar评分 体征 评分标准 0 1 2 肤色 青紫或苍白 红、四肢青紫 全身红 心率 无 100 100 弹足底 无反应 有动作如皱眉 哭 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼吸 无 慢，不规则 正常、哭响 生后1分钟Apgar评分 0-3分：重度窒息； 4-7分：轻度窒息； 8-10分：正常 （三）各器官受损的表现： 1、心血管系统：心肌受损，心衰，心 源性休克。 2、呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征 ，肺出血，肺动脉高压，肺透明膜病 ，呼吸暂停。 3、CNS：HIE，颅内出血。 4、肾损：急性肾衰。 5、代谢方面：低血糖，低钠血症，低 钙血症。 6、胃肠道：应激性溃疡，坏死性小肠 结肠炎，黄疸。 HIE 临床表现 轻度轻度 中度中度 重度重度 意识意识 兴奋、激惹兴奋、激惹 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷 肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软 惊厥惊厥 无无 常有常有 频繁频繁 脑干体征脑干体征 无无 无或轻度无或轻度 常有常有 拥抱反射拥抱反射 活跃活跃 减弱减弱 消失消失 脑电图脑电图 正常正常 异常异常 明显异常明显异常 预后预后 好好 可有后遗症可有后遗症 差差 五、实验室及其他检查： 1、血气分析： PaO2、PaCO2、BE、pH。 2、血生化检查： 低血糖，低血钠，低血钙，高血钾。 3、其它： X线、B超、CT、心肾肝功能监测、脑电图。 六、治疗原则： 早预测、早诊治、及时复苏（ABCDE复苏方 案）、复苏后处理。 复苏原则 ： ABCDE复苏方案 A(airway)清理呼吸道 B(breathing)建立呼吸 C(circulation)恢复循环 D(drugs)药物治疗 E(evaluation and environment)评估 支持疗法 维持良好的通气： 是支持疗法的中心，保持PaO2 (60- 80mmHg)、PaC02和pH在正常范围。 维持脑和全身良好的血液灌注： 是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或 过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多 巴酚丁胺。 维持血糖在正常高值(22-496mmol L)，以保持神经细胞代谢所需能源。 控制惊厥 ：首选苯巴比妥。负荷量20mg kg，于1530分钟静脉滴人，若不能控制惊 厥，1小时后可加用10mgkg。1224小时 后给维持量，每日3-5mgkg。 治疗脑水肿 ： 避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础， 每日液体量6080mlkg。 颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米，每次l- 2mgkg，静注；严重者可用20甘露醇， 每次025-05gkg，静注，每46小时1 次，连用35天。 纠正代谢紊乱。 七、护理 ： （一）护理评估： （二）护理诊断： 1、气体交换受损。 2、体温过低。 3、有感染的危险。 4、潜在并发症：心衰、呼衰。 5、恐惧。 （三）预期目标： 1、能维持较好的气体交换,血气分析、 PH值保持正常。 2、体温及其他生命体征恢复正常。 3、无感染发生或发生后能被及时控制 。 4、父母焦虑程度减轻，情绪稳定，能 配合治疗和护理。 （四）护理措施： 1、做好复苏准备工作： 1）加强环境管理，严格进行消毒及清 洁工作。 2）预先准备产房、手术室（温度27- 31，湿度50-60%，预热远红外辐射台 ）。 3）准备好复苏器械及急救药品。 2、协助复苏：ABCDE 1）通畅气道（A）： 仰卧位，肩部垫高2-3厘米，颈部稍后 伸，立即吸痰（每次不超过10-15秒） 。 2）建立呼吸（B）： 触觉刺激：拍打或弹足底、摩擦背 部使呼吸出现。 复苏器（面罩）加压给氧：频率40- 60次/分，手指压放时间比1：1.5，氧 流量为5升/分以上。 吸引：先口腔后鼻腔 触觉刺激：拍打足底及弹足底 触觉刺激： 摩擦后背 复苏技术: 复苏器加压给O2 3）恢复循环（C）： 应行胸外心脏按压（胸骨体下1/3处， 使胸骨下陷1-2厘米，100-120次/分， 若无好转，行气管插管术）。 胸外按摩心脏 双指法 拇指法 经口气管插管： 4）药物治疗（D）：正确执行医嘱。 面罩加压给氧仍有呼吸抑制或暂停 时：按嘱脐静脉缓慢注入氨茶碱。 经胸外心脏按压，心率仍80次/分 ：静脉或气管内注入1：1000肾上腺素 。 心率仍100次/分，心音低钝，可 给予10%葡萄糖酸钙或阿托品。 休克时按嘱予扩容剂和纠酸剂，扩 容后予多巴胺等。 若母亲有应用麻醉药史，婴儿生后 呼吸抑制应静脉或气管内注入盐酸钠 洛酮。 5）评价（E）： 复苏过程随时评价呼吸及心跳情况，根据病情 采取措施。 3、复苏后护理：送NICU监