高血压脑出血教学查房（ppt）课件

教学查房 * 高血压脑出血 神经外科 * 概述.诱因 病理生理 临床表现 总纲总纲 诊断.治疗 病情简介 护理诊断 措施.评价 康复治疗 * 概述 高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化 使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。 在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占 左右，它是高血压病中最严重的并发症之一， 多见于岁的病人，男性发病率稍高于 女性。 临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、 失语甚至意识障碍为其主要表现 诱因 不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑 出血的一个重要危险因素 疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪激 动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使 其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使血 压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血 慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可 致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血 换季 * 病理生理 一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一， 又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变 脆弱，易于破裂 另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导 致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小 动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少 发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成 夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血 * 发病机制 高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂 BP 缺血缺氧 * 病理变化 病理变化 70脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。 出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。 脑组织水肿颅内压 压迫 * 出血部位 出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约 占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹 动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内 囊出血两类； 高血压脑压脑 出血的其他好发发部位为为：丘脑脑出血， 脑脑叶出血，脑脑干出血，小脑脑出血，脑脑室出血等等 。 * 临床表现 多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于 平时血压 体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状； 突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍 ，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁； 出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深 慢、脑强直等症状 上述症状体征可在数小时内发展至高峰 * 基底节区（内囊）出血 壳核出血量 30ml）时时也 可考虑虑血肿肿清除，以加速或有利于恢复。 级级患者由于已处处于晚期，手术术很难难奏效，故很 少考虑虑 级级患者最适宜手术术治疗疗 级级 级级患者绝绝大多数也适于手术术， 但级级如 出血量不多也可先采取内科疗疗法，根据病情变变化 再定 级级如高龄龄、体弱、病情进进展较较快并已出现脑现脑 疝，估计预计预 后不佳者，也可考虑虑手术术 * 手术禁忌症 出血后病情进进展迅猛，短时间时间 内即陷入深昏迷的 发发病后血压过压过 高，200/120mmHg、眼底出血 、病前有严严重心、肺、肾肾功能障碍者 脑脑疝晚期，双侧侧瞳孔均散大者 脑脑干出血者 * 手术方法 开颅血肿清除术 穿刺吸除血肿 锁孔微创技术 显微外科 * 病情简介 患者，徐佩铭，男，67岁，系“高血压脑出血术 后2天”入院，患者两天前无明显诱因下出现头痛 半呕吐，在当地县医院就诊行头颅CT示：左侧颞 顶枕出血伴脑内血肿”，在当地医院给于脑内血肿 清除术，术后气管切开等处理； 患者术后第二日，呼吸不平稳，转入我院ICU行 对症支持治疗， 查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.5mm，对光反应灵敏，左侧头部引流管一根， 气管切开，左侧肢体自主活动，右侧上下肢偏瘫 ，肌张力偏低，留置导尿。 * * 病情简介 病情基本平稳后于2010.09.20.4pm转入我科继续治 疗。 T38.8oC,P107次/分，R28次/分,Bp140/93mmHg, SPO298%，左侧硬膜外引流管外接引流袋，引流通 畅，未见明显液体引出，切口敷料外观干燥，气管 切开，留置胃管，保留导尿通畅，转入我科后予继 续抗感染、支持等补液治疗，体温高，予温水檫浴 。 2010.09.20.8pm:测体温37.6oC，血糖28.4mmol/L 遵医嘱予0.9%NS50ml+RI50u静脉泵入，监测血糖 。 病情简介 2010.09.21-2010.09.26：患者一般情况稳定，左 测硬膜外引流管于9.21日晨拔除，生命体征基本 平稳，对症治疗按时执行，胰岛素继续静脉泵入 维持中，血糖在7.8-14.4mmol/L之间，保留导尿 通畅，按时翻身、拍背，气切护理，雾化吸入、 等，按时给予鼻饲流质饮食，基础护理按时执行 ， * * 护理诊断 2010/09/26 清理 呼吸道低效 有颅内压增高 的危险 躯体活动障碍 护理诊断护理诊断 体温过高 血糖不稳定 有再出血 的可能 有感染 的危险 有深静脉血栓 形成的危险 营养低于 机体需要量 有压疮 的危险 * 护理诊断、措施、评价 P: I: 2010.09.20 O: 2010.09.24 患者 09.20物理降温后复测体温37.8oc,未再出现体温升高。 l严密监测体温变化和生命体征变化， 如有异常并及时通知医生； l遵医嘱予物理降温，必要时予药物降温； l严格无菌操作，做好各导管的护理； l出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥； l做好口腔护理、气切护理等各项基础护理； l嘱家属多喂水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理 补液； l调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。 体温过高与留置引流管、尿管、气管切开有关 2010.09.20 * 护理诊断、措施、评价 P: I: 2010.09.20 O: 2010.09.26 患者呼吸道通畅，血氧正常， l密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音； l及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； l定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予 雾化吸入； l按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动 排痰，保持适宜的病室温湿度； l给予氧气3L/min吸入.做好气切护理； l意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。 清理呼吸道低效与意识障碍不能自主咳痰有关 2010.09.20 * 护理诊断、措施、评价 P: I: 2010.09.20 O: 2010.09.26 患者入我科后未出现颅内压增高 l密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护， 发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理； l按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察 药物疗效及副作用， l控制液体入量和输液速度，准确记录出入量； l嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高30o l保持病室安静，减少陪客。 有颅内压增高危险与原发病高血压脑出血有关 2010.09.20 * 护理诊断、措施、评价 P: I: 2010.09.20 O: 2010.09.26 患者肌张力无明显改善， 家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理 l按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏， 防止坠床； l尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等； l定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢 体被动活动促进患肢血运； l保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度； l做好生活护理。 躯体活动障碍与原发病致肢体偏瘫有关 2010.09.20 * 护理诊断、措施、评价 P: I: 2010.09.21 O: 2010.09.26 患者的血糖在胰岛素的控制下保持在比较平稳的范围 l定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整胰岛素泵的 速度； l遵医嘱正确使用胰岛素，并随时观察胰岛素的作用和 低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生； l严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤； l遵医嘱使用抗生素，控制感染，并做好各管道的护理； l给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐。 血糖不稳定与血糖代谢异常有关 2010.09.21 * 护理诊断、措施、评价 P: I: 2010.09.21 O: 2010.09.26 患者目前营养状况较好 l向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养； l给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐； l正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作； l定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出 调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养； l监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。 营养低于机体需要量与意识障碍不能进食有关 2010.09.21 * 护理诊断、措施、评价 P: I: 2010.09.21 O: 2010.09.26 患者入我科后未出现颅内再出血 l密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现 血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏 和呼吸的变化应及时通知医生进行处理； l密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出 血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备； l遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效； l遵医嘱及时行CT检查； l保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良 刺激。 有再出血的可能与原发病和外界刺激有关 2010.09.21 * 护理诊断、措施、评价 P: I: 2010.09.21 O: 2010.09.26 患者入我科后未发生继发感染 l严格无菌操作，做好各导管的护理，如picc等； l监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温； l按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效； l定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出； l加强基础护理，如气切护理、口腔护理会阴擦洗等； l定时遵医嘱进行血培养细菌培养； l室内通风、保暖，严防感冒； 有感染的危险与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关 2010.09.21 * 护理诊断、措施、评价 P: I: 2010.09.21 O: 2010.09.26 患者未出现下肢深静脉血栓 l注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应 引起重视，并及时告知医生进行处理； l协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促 进血运并抬高下肢10-15度 l建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法； l定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及 末梢血运情况，并及时作出相应的处理； 有深静脉血栓形成的危险与原发病和长期卧床有关 2010.09.21 * 护理诊断、措施、评价 P: I: 2010.09.21 O: 2010.09.21 患者皮肤未发生压疮 l保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤； l使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水 擦浴； l加强营养，提高机体抵抗力； l进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免 局部长期受压； l保持床单位清洁平整干燥， 有压疮的危险与长期卧床、肢体偏瘫有关 2010.0