高血压指南及中国专家共识药物治疗部分课件

高血压指南及中国专家共识 -药物治疗部分 我国高血压现状 n我国18 岁以上高血压患病率18.8%， 与1991 年比较，患病率上升31%。 n2002年我国高血压患者人数1.6 亿， 目前已经接近2亿。 心脑血管病成为中国人首位死因， 高血压是第一危险因素 高血压治疗现状 n我国人群高血压 知晓率 30.2% 治疗率 24.7% 控制率 6.1% n美国人群高血压 知晓率 70% 治疗率 59% 控制率 34% 目标血压 n一般高血压患者：80岁高龄老年人的降压治疗同样可以获益 ACCOMPLISH Avoiding Cardiovasculer Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension Trial 解决问题？ 收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件 实验方案：高危高血压患者11506例，随机分为： 贝那普利+氨氯地平复合片 随访36个月 贝那普利+氢氯噻嗪复合片 终点： n结果：高危高血压患者中，贝那普利+氨氯地平减少心血 管事件明显优于贝那普利+氢氯噻嗪组，主要终点的相对 危险下降20% 。 n结论：ACEI联合长效CCB优于ACEI联合利尿剂， 长效CCB +ACEI：强强联合，黄金搭档 ONTARGET Onging Telmisartan Alone and in combination with Ramipril， or Both in patients at High Rist for Vascular Events 解决问题？ ACEI与ARB联用的优势？ 实验方案：替米沙坦 替米沙坦+雷米普利 结果： n替米沙坦与雷米普利对心血管及糖尿病保护作用相同 n二者联用未显示有更多的降低蛋白尿，保护肾功能的作用 ，且还伴随更多副作用：低血压、高血钾、晕厥及肾功能 变化 结论： n挑战既往对ACEI加ARB可更有益于保护肾脏功能损害的认 识 n在肾脏方面，ACEI与ARB二者联用尚需谨慎研究与实践 ONTARGET Onging Telmisartan Alone and in combination with Ramipril， or Both in patients at High Rist for Vascular Events n不应联合应用ACEI与ARB类药物 n仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可 以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，但需 密切监视其不良事件的发生。 降压药的选择 -强调联合降压治疗（五大类药物） n单纯强调首选某种药物进行降压治疗的观念已经过时 ，大多数患者需要2种的降压药物联合应用。 n肾上腺素能受体阻滞剂（阻滞剂）在ALLHAT研究 中显示增加高血压患者心力衰竭的发病率，因而不再 推荐作为单独或起始治疗时的用药。 n最好选用每日一次服用、降压作用可以持续24小时的 长效药物（依从性更好）。 n治疗过程中应关注药物的不良反应。 NICE指南-药物治疗建议 n55岁以上高血压患者或任何年龄的黑人 ，开始治疗的首选应为CCB或噻嗪类利 尿剂。 n55岁以下的高血压患者，开始治疗的首 选应为ACEI或ARB。 药物治疗建议 n如开始治疗是CCB或噻嗪类利尿剂，须加第二种 药则加ACEI（不耐受者，加ARB）。 n如开始用的ACEI（或ARB）则加CCB或噻嗪类 利尿剂。 n如须3种药，则联合ACEI（或ARB），CCB或噻 嗪类利尿剂。 n如须第四种药，应考虑以下之一： 较大剂量的噻嗪类利尿剂，或-阻滞剂。 ESH-高血压指南： -阻滞剂是疗效确切的一线降压药物 n新型高选择-阻滞剂具有潜在的心脏保 护作用，特别在心衰、冠心病患者的治 疗中（IA） 美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 有下列合并症的心血管病变 应首选-阻滞剂 n高血压合并冠心病劳力性心绞痛 n高血压合并心肌梗死后 n高血压已发生心力衰竭或心衰前期 n目前心血管药物中唯有-阻滞剂可降低猝死 的风险，长期治疗对死亡率影响得益较大 目前心血管药物中唯有-阻滞剂可降低猝死 的风险，长期治疗对降低死亡率得益较大 无合并症者，在以下情况 -阻滞剂应为合理的一线药物 n中青年高血压患者常为一线首选降压药 n高血压伴快速心律失常 n交感神经增强的患者(高度应激、焦虑状态等) (高动力型高血压) n妊娠女性或可能生孩子的妇女 n对ACEIs及ARBs不能耐受或禁忌的患者 n嗜铬细胞瘤、主动脉夹层等 中国专家共识 n快速性的心律失常（如窦速、心房颤动） n冠心病（稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后） n心力衰竭合并高血压患者 n交感神经活性增高患者（高血压发病早期伴心率增快者、社会心理 应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状 态如甲亢、高原生活者等） n禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年轻高血压患者 -阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可 替代的地位，应当首选 中国专家共识 n代谢综合征和易患糖尿病 n无心力衰竭或心肌梗死 n无快速性的心律失常（如窦性心动过速、 心房颤动）者 n60岁以上的老年患者 若存在上述提及的情况，不推荐-阻滞剂 作为初始治疗的用药选择。 若存在上述提及的情况，不推荐-阻滞剂 作为初始治疗的用药选择。 中国专家共识-结论 n交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之 一，循证医学证据表明-阻滞剂具有明确的降 压疗效和心血管保护作用。 n-阻滞剂更适用于年轻、心率快、高肾型。 n尤其适用于合并有心肌梗死病史、心绞痛、快 速心律失常（如心房颤动）及心力衰竭的患者 -阻滞剂更适用于年轻、心率快型 尤其适用于合并有心肌梗死病史、心绞痛、快 速心律失常（如心房颤动）及心力衰竭的患者 糖尿病患者的降压治疗 n约20%高血压患者患有糖尿病 n血压达标可使其死亡率与主要不良心血管事件 发生率降低50% n强化血压控制（130/80mmHg)可使其主要 心血管事件发生率进一步降低25% n有效降压可显著减少糖尿病患者微血管并发症 的发生 糖尿病患者的降压治疗 n血压控制的目标值130/80mmHg。 n出现微量白蛋白尿，血压在正常高值范围内的糖尿病 患者应尽早开始降压药物治疗。 n首选RAS阻滞剂（ACEI或ARB） RAS阻滞剂应作为联合治疗的常规组分 n小剂量利尿剂治疗 -糖尿病患者顽固性高血压降压治 疗的基石药物。 n糖尿病患者是血压达标率最低的人群 。 肾功能不全患者的降压治疗 n严格控制血压130/80mmHg 如果尿蛋白1克，则应更低。 n降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常（首选 RAS阻滞剂）。 n为达到目标血压，通常需要联用多种降压药物 ，包括襻利尿剂。 脑血管疾病患者的降压治疗 n首选长效CCB n有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者，降压 治疗可以显著降低卒中复发率，也可以降低相 关心血管事件的高发风险。 n降压治疗对高血压患者及正常高值血压的个体 均有益。 冠心病患者的降压治疗 n急性冠脉综合征首选阻滞剂、ACEI或ARB n对冠心病患者的降压治疗，舒张压不能低于 60mmHg。 心力衰竭患者的降压治疗 n首选噻嗪或呋塞米类利尿剂，并合用 阻滞剂、ACEI/ARB和醛固酮拮抗剂。 n除非血压难以控制或因为心绞痛，应避 免对心力衰竭患者使用钙拮抗剂。 难治性高血压 n定义：应用包括利尿剂在内的 3种足量药物后 ，血压仍不达标者。 要同时应用 3种药物，而不是依次应用 3种药物是不同种类的药物 剂量是最佳剂量，而不是上述中的足量。 难治性高血压-预测因素 n高龄、收缩压高、左心室肥厚和肥胖均 是难治性高血压预测因素。 n慢性肾病 (肌酐133 mol /L)是难 治性高血压的最强的预测因素。 n其他预测因素：糖尿病等 难治性高血压-积极寻找原因 n改善生活方式失败（肥胖、酗酒、高盐饮食） n药物源性（甘草片、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、口 服避孕药、减肥药） n容量负荷过重（利尿剂治疗不足、肾功能不全、高盐摄 入、醛固酮增多症） n阻塞性睡眠呼吸暂停、继发性高血压、严重靶器官损害 难治性高血压-提高治疗的依从性 n合理的价格是保证患者依从性的重要因素之一。 在我国，对需要自费用药的患者，药价是治疗过 程中需要特别考虑的问题。 n注意药物的副作用：对不同的患者药物的副作用 各不相同，应根据药物治疗反应及时调整药物的 种类和剂量。 假性难治性高血压 n单纯诊室高血压 - 白大衣效应 n血压测量有问题 测量前没有让患者静坐休息 患者上臂粗但未使用较大的袖带 n药物依从性差 阿司匹林 - 高血压 n高血压患者首要死亡原因为血栓性事件(脑梗死、冠心 病等)，因此预防血栓性疾病是高血压治疗的重要目标 之一 n阿司匹林是防治血栓性疾病的“基石”，可有效降低高 血压患者血栓性事件的发生率 n因此，对于绝大部分高血压，都应考虑使用阿司匹林 阿司匹林 - 高血压 如果没有禁忌症，下述三类高血压患者应考虑 使用阿斯匹林： n50岁以上单纯高血压人群，血压控制良好 n50岁以下合并任一危险因素的高血压人群，血 压控制良好 n有