黄疸诊断学ppt课件

第十七节 黄 疸 (jaundice) 目黄 一 黄疸的概念 黄疸：血清中胆红素升高(34.2mol/L) 致使皮肤、黏膜、巩膜发黄的症状和体征。 血清胆红素的正常范围 TB（总胆红素）：1.7-17.1 mol/L CB（结合胆红素）：0-3.42 mol/L UCB（非结合胆红素）：1.7-13.68 mol/L 隐性黄疸：胆红素在17.1-34.2mol/L时 ，临床不易觉察（到颜色的变化）。 二 胆红素的正常代谢 胆红素的来源 胆红素在肝脏的代谢 胆红素的肠肝循环 胆红素的排泌 RBC 循环血液 HB UCB CB 与葡萄糖醛酸结合 尿胆原 肾 粪胆素 尿胆原 尿胆素 胆红素正常代谢示意图 单核-巨噬细胞系统 溶血性黄疸（红细胞破坏增加，胆红素生成过多）（红细胞破坏增加，胆红素生成过多） 肝细胞性黄疸（肝细胞病变，胆红素代谢失常）（肝细胞病变，胆红素代谢失常） 阻塞性黄疸（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄）（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄） 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸（肝细胞有关酶的先天性缺乏，不能完成正（肝细胞有关酶的先天性缺乏，不能完成正 常代谢）常代谢） 按黄疸发生的病因按黄疸发生的病因 三 分类 根据胆红素的性质根据胆红素的性质 UCB增高为主 CB增高为主 肝前性黄疸（溶血性和非溶血性）肝前性黄疸（溶血性和非溶血性） 肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性）肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性） 肝后性黄疸（肝外梗阻）肝后性黄疸（肝外梗阻） 根据黄疸发生的部位根据黄疸发生的部位 四 病因、发病机理、临床表现 （一）溶血性黄疸 （二）肝细胞性黄疸 (三）阻塞性黄疸 (四)先天性非溶血性黄疸 （一）溶血性黄疸 凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。 先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球 形红细胞增多症； 后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血 性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以 及蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。 1、病因和发病机制 RBC 循环血液 HB UCB CB 尿胆原 肾 粪胆素 尿胆原 尿胆素 溶血性黄疸发生机制图 单核-巨噬细胞系统 HB HB尿 UCB TB CB 正常 CB/TB 30%-40% 尿胆红素 + 尿胆原 （二）肝细胞性黄疸 2、 临床表现 皮肤、粘膜浅黄至深黄色； 可有轻度皮肤瘙痒； 肝病表现：疲乏、食欲减退，严重者可有 出血倾向、腹水、昏迷。 （二）肝细胞性黄疸 3、实验室检查 血中CB与UCB均增加，黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB； 尿中CB定性试验阳性； 而尿胆原可因肝功能障碍而增高； 血液检查有不同程度的肝功能损害。 (三）阻塞性黄疸 1、病因和发病机制 肝内性： 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(如华支睾吸虫 ) 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积(如氯丙嗪，甲 基睾丸酮等)、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。 肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞 RBC 循环血液 HB UCB CB 肾 胆汁淤积性黄疸发生机制图 单核-巨噬细胞系统 CB CB TB CB/TB 50%-60% 尿胆红素 + 尿胆原 少/无 (三）阻塞性黄疸 2、 临床表现 皮肤暗黄色甚至黄绿色； 有皮肤瘙痒； 尿色深、粪便色浅可呈白陶土色。 (三）阻塞性黄疸 3、实验室检查 血中CB与TB增加； 尿中CB定性试验阳性； 而尿胆原、粪胆素减少或缺如； 血清碱性磷酸酶、总胆固醇增高。 溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸 病因先天/后天性肝细胞病变肝内/肝外 机制 RBC破坏摄取结合排泄 胆管破裂 TBUCB为主CB为主CB为主 CB 正常 UCB 正常 CB/TB15%-20%30%-40%50%-60% 尿胆红素-+ + 尿胆原 /- 粪胆素 正常/ /- 三种黄疸的主要特点 B型超声波检查 X线检查 经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP） 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 电子计算机体层扫描（CT） 磁共振成像(MRI) 放射性核素检查 肝穿刺活检及腹腔镜检查 四 辅助检查 诊断注意点 与假性黄疸相鉴别（见皮肤） 病史 体格检查 实验室及其他辅助检查 伴随症状 总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血 症类型，再确定黄疸的病因。症类型，再确定黄疸的病因。 确定有否黄疸 黄疸的起病 黄疸伴随的症状 黄疸的时间与波动情况 黄疸对全身健康的影响 五 问诊要点 黄疸诊断思路 黄疸病因待查 病史及体检 实验室检查 未结合胆红素为主黄疸 溶血性黄疸实验 Gilbert综合征溶血性贫血 结合胆红素为主黄疸 黄疸诊断思路 结合胆红素为主黄疸 超声检查 胆管扩张无胆管扩张 ERCP 肝穿 治疗实验 非梗阻性 胆汁淤积 慢性特发 性黄疸 急、慢性 肝炎 查明病因 病因不明 炎症结石肿瘤 ERCP及其 他检查 吴某，男，23岁，1999年8月初诊 患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周自 觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，头重身困 ，时有发热，小便色黄，大便稀，皮肤瘙痒发 黄。于1999年8月12日来我院门诊就诊。查：皮 肤巩膜黄染，色鲜明，浅表淋巴结未扪及肿大 。心肺正常。腹平软，肝于右肋缘下锁骨中线 3CM处能及，质软轻触痛，莫非氏征（一），脾 未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。肝功能 ：TBILI 160umol/L，DBILI 56umol/L，ALT 700u/L，AST 215u/L，A/G1.4。尿分析：尿胆 红素（+)；腹B超示：肝肿大，