闻胜兰间质性肺炎ppt 浙江大学课件

弥漫性间质性肺疾病 Interstitial lung disease 浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科 闻胜兰 1 1 肺间质的概念 n肺间质是指肺泡细胞基底膜与肺泡毛细 血管周围空隙（间质腔），正常时影像学 上不可见 n间质腔中的细胞和结缔组织，蛋白多糖 、弹性纤维、少量纤维束和成纤维细胞 n许多疾病都能累及肺间质，引起免疫炎 症反应，形成永久性的肺纤维化 2 2 内容提要 n弥漫性间质性肺疾病的概述 n间质性肺疾病诊断 n间质性肺疾病治疗 3 3 概述 n弥漫性间质性肺疾病ILD：是以肺泡壁 为主包括肺泡周围组织及其周围支撑结构 病变的一组疾病 n非肿瘤、也非感染性 n病变也可以波及支气管和肺实质 4 4 概述：临床特点 n基本病理改变：弥漫性肺泡炎性病变和 间质不同程度的纤维化，可伴有肺实质肉 芽肿或继发性血管病变 n临床表现：活动性呼吸困难或干咳 n影像学特点：两肺弥漫阴影 5 5 概述：临床特点 n肺功能：限制性通气障碍、弥散功能降 低 n动脉血气：V/Q比例失调、弥散障碍致低 氧 血症、PA-aO2增大 n大部分患者起病隐匿，病程缓慢，逐渐 丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展 成弥漫性肺间质纤维化、蜂窝肺，因呼吸 衰竭而死亡。 6 6 概念复杂 间质性肺疾病 ( Interstitial lung disease, ILD) 特发性间质性肺炎( idiopathic interstitial pneumonia , IIP) 特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis , IPF) 原因不明 临床影像病理 7 7 间质性肺疾病的分类 8 8 临床分类-病因已知 n吸入无机粉尘：SiO2、石棉、滑石、铝、锑、煤 n吸入有机粉尘：霉草尘、蔗尘、棉尘、蘑菇工人肺、 饲鸽者肺 n吸入气体：O2、NO2、SO2、Cl2 n吸入气溶胶：脂肪、油类、甲苯等 n吸入烟雾：Zn、Cu、Mn、Fe、Mg等氧化物 n吸入蒸气：汞、松香等 n放射性损伤 n毒物接触：百草枯 n感染性因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫、PCP、军团 菌 n药物性因素：抗肿瘤药、抗生素、心血管药胺碘酮、 靶向药物：特罗凯 9 9 临床分类-病因未知 nIPF n结节病 n胶原血管病肺部表现 n组织细胞增多症X n特发性含铁血黄素沉 着症 n淋巴细胞增生性疾病 n伴有血管炎的ILD： 如Wegener肉芽肿等 n遗传性疾病 n伴有气道疾病的ILD nPAP n伴有肝病的ILD n伴有肠病的ILD n淀粉样变 n嗜伊红细胞增多Syn. n肺静脉阻塞病 n由于其它脏器功能衰 竭引起的ILD n慢性左心衰竭、尿毒 症 nARDS恢复期 1010 三者结合方能明确亚型三者结合方能明确亚型确定治疗及预后确定治疗及预后 CRP诊断系统 C-clinical 临床 R-R-radiologyradiology 影像学影像学 P-P-pathologypathology 病理学病理学 诊断困难 不同疾病 相似表现 症状体征 非特异 同一形态 不同疾病 取材局限 1111 临床表现 n症状和体征：进行性加重的呼吸困难， 可伴有干咳、少痰； n双肺底部可及响亮的Velcro音， n杵状指趾， nI型呼吸衰竭 n病史采集非常重要，尤其是职业史、服 药史、环境 1212 影像学改变 n早期肺泡炎阶段表现为磨玻璃影 n后出现结节样或网状阴影 n晚期出现蜂窝样改变。 nHRCT有助于早期诊断 1313 Classic IPF HRCT Image courtesy of W. Richard Webb, MD. Reticular opacitiesTraction bronchiectasis Honeycombing Basal and subpleural predominance 1414 蜂窝状影 UIP 间质纤维化 1515 肺功能 n限制性通气功能障碍 nFVC、TLC下降，残气量下降 n不伴气道阻力增加。 nCO弥散量下降 nFEV1可正常。 1616 支气管肺泡灌洗 n右肺中叶或左肺舌叶 n生理盐水局部灌洗 n回收液细胞成分分析 nILD的灌洗液（BALF）：细胞总数是正 常的2-3倍， n淋巴细胞增多：结节病、外源性过敏性 肺泡炎 n中性粒细胞增多：IPF，CTD-ILD、石 棉肺 1717 血液检查 n诊断价值有限 nSACE增高：结节病 nP-ANCA: Wegener肉芽肿 n抗肾小球基底膜抗体：Goodpasture syndrome 1818 肺组织活检 n经支气管肺活检 n开胸肺活检 n组织标本 n对年老体弱及心肺功能衰竭者为禁忌 1919 特发性肺间质纤维化（IPF） nIPF是一慢性间质性肺炎，表现为进行性 呼吸困难伴有刺激性干咳，病变限于肺部 。 n两肺Velcro音 n影像学表现为以中下肺野及胸膜下弥漫 分布的网格状及结节状、蜂窝状阴影， n肺功能为限制性通气功能障碍，弥散功 能受限，导致低氧血症， n病变进行性进展， n治疗效果不满意，预后差。 2020 病因发病机制 n病因不明 n与免疫反应有关 n病理基础是慢性炎症 n肺泡巨噬细胞首先被激活 n疾病早期：淋巴细胞升高，疾病进展：中性粒 细胞增高 n肺损伤及修复和纤维化过程同时进行 n最后正常的肺泡毁损，疤痕组织形成，蜂窝肺 2121 Pathogenesis 2222 镜下： v早期肺泡隔充血，炎症细胞浸润； v进展期肺泡隔中数量不等的胶原纤维， 炎症细胞减少，毛细血管床部分消失； v终末期肺泡结构完全破坏并有组织重建 。大量增生的平滑肌束（肌硬化）、纤维 细胞灶 n同一标本中可以有不同类型的间质性肺 炎 2323 临床表现 n40岁以后好发 n男女发病相当 n起病隐匿 n进行性加重的呼吸困难，干咳 nVelcro音 2424 影像学检查 nHRCT是诊断IPF的重要依据 n毛玻璃影 n斑片状实变影 n不规则的线状及网格状影 n小结节影 n蜂窝影 n牵引性支气管扩张 2525 特发性肺间质纤维化病情进展 Am J Respir Crit Care Med Vol 165. 277304, 2002 2626 支气管镜检查 n检查常无异常发现，目的是排除其他疾 病 nBALF：早期淋巴细胞增高， 后期中性粒增高 2727 IPF的C-R-P诊断模式 n临床症状、体征：隐匿起病，早期无症 状，逐步出现呼吸困难，进行性加重；肺 部特征性的罗音（Velcro）； n肺功能检查 n其它实验室检查：血清学：RF、ANA、抗 肺胶原抗体、ANCA 2828 IPF的诊断标准 n有外科肺活检资料 1.肺组织病理学表现为普通型间质性肺炎 （UIP） 2.除外其它已知病因所致的间质性肺疾病 ，如药物、环境因素和风湿性疾病等所致 的肺纤维化 3.肺功能异常，表现为限制性通气功能障 碍和（或）气体交换障碍 4.胸片和HRCT可见典型的异常影像 2929 IPF的诊断标准（临床诊断） n主要标准 1.除外已知原因的ILD 2.肺功能表现异常 3.胸部HRCT示双肺网状改变，晚期出现蜂 窝肺，可伴有极少量磨玻璃影 4.经TBLB或BALF检查不支持其它疾病的诊 断 3030 IPF的诊断标准（临床诊断） n次要标准 1.年龄大于50岁 2.隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困 难 3.病程不短于3个月 4.双肺听到吸气性Velcro罗音 n临床诊断必须符合所有的主要标准和3/4 的次要标准 3131 IPF治疗 n药物剂量 1.激素：强的松或等效剂量的激素， 0.5mg/kg.d,口服4周，然后0.25mg/kg.d，口 服8周，继之0.125mg/kg.d或0.25mg/kg QOD 2.CTX或硫唑嘌呤：开始口服剂量为25- 50mg/kg.d，每7-14天增加25mg，直至最大剂 量150mg/d v肺移植 3232 IPF治疗 n疗程： （1）3个月判断疗效，如耐受性好可继 续治疗至少6个月以上； （2）已治疗6个月者，病情恶化应停止 原治疗或改用、合用其它药物，病情稳定 则维持原治疗； 3333 治疗 n疗效判定： 1.反应良好或改善： （1）症状减轻，活动 能力增强；（2）胸片或HRCT异常影像减少； （3）肺功能表现TLC、VC、DLco、PaO2较长 时间保持稳定 2.反应差或治疗失败：（1）症状加重，特别 是呼吸困难和咳嗽；（2）胸片或HRCT异常影 像增多，特别是出现蜂窝肺或肺动脉高压迹 象；（3）肺功能恶化 3434 非特异性间质性肺炎 Nonspecific interstitial pneumonia, NSIP n发病年龄高峰在4050岁，男女比例相等 n临床表现与UIP相似，呼吸困难和咳嗽， n肺功能表现限制性通气障碍 n影像学：可见散在、不十分对称分布的网状、 片状浸润性阴影或磨玻璃样阴影，胸膜下为主 的广泛的网状、毛玻璃影。 n病理学检查示炎症和纤维化呈均匀一致性分布 ，成纤维细胞灶很少，罕有蜂窝肺改变。 n激素治疗有效，病程较短。预后较UIP好。 3535 脱屑性间质性肺炎( Desquamative interstitial pneumonia, DIP) n40 50岁好发，男性明显多于女性, 90% 患者有吸烟史 n临床表现为渐进性干咳、隐匿性呼吸困难 n肺功能显示轻度的限制性通气障碍 nBALF中可见含吸烟色素颗粒的组织细胞增多 。 n影像学改变为两肺毛玻璃影 n病理学：特征性改变为肺泡腔内大量的巨噬 细胞，肺间质轻度纤维性增厚， n戒烟、激素治疗有效, 10年生存率达70% 3636 呼吸性细支气管炎合并间质性肺病 ( Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease combined, RBILD ) n男性多于女性，4060岁发病，常有严重的吸 烟史 n临床症状多不明显，少数有呼吸困难和咯血 n轻度限制性、混合性通气功能障碍 nHRCT示小叶中央性结节影、毛玻璃影和小气道 壁增厚。 n病理改变：呼吸性细支气管腔内大量的含色素巨 噬细胞沉积 n戒烟及激素治疗有效 3737 急性间质性肺炎 ( Acute interstitial pneumonitis, AIP) n即Hamman-Rich病，又称原因不明ARDS，急性 肺损伤 n可发生在各种年龄的健康人 n起病急，病程发展迅速，出现严重的呼吸困难 ，低氧血症甚至呼吸衰竭，常伴发热， nHRCT示两肺弥漫毛玻璃影和(或)实变影 n病理变化：弥漫性肺泡损伤（DAD），肺间质 水肿，透明膜形成，很快进展为肺纤维化 n预后较差，病死率高达70% 3838 AIP 3939 淋巴细胞性间质性肺炎 Lymphocytic interstitial pneumonia LIP n倾向发生于和自体免疫异常有关的中年妇女 n临床表现常见咳嗽和呼吸困难 nHRCT显示弥漫性毛玻璃、微结节或网状结 节影。 n病理变化：肺间质弥漫性炎症细胞(主要为 浆细胞和淋巴细胞) 浸润，小气道和肺泡腔 巨噬细胞聚集，一般无广泛的纤维化。 n激素治疗治疗有效。 4040 LIP Am J Respir Crit Care Med Vol 165. 277304, 2002 4141 隐源性机化性肺炎 Cryptogenic organizing pneumonia, COP n突发性的、亚急性咳嗽、呼吸困难和发热乏力 常见，病程一般短于2个月。 nHRCT：双肺多灶、斑片状毛玻璃或实变影， 及小结节状阴影，肺底部和肺外周更常见。 n病理可见呈多灶性分布，小支气管和周围肺泡 管和肺泡腔中肉芽组织突入，是COP的主要特 征 n预后良好，激素治疗有效，多数患者几周到几 月内恢复，少数患者可自愈 4242 隐源性机化性肺炎(COP) 4343 IIP诊断流程 病史、体检、胸片、肺功能 疑似IIP HRCT 非IIP 明确IPF诊断不典型IPF特征疑为其它IIP其它IIP特征 外科肺活检 TBLB或BAL 不能诊断非IIP 组织病理分型明确诊断 结合临床 4444 结节病 Sarcoidosis 4545 定义 n结节病是一种原因不明的以非干酪性肉芽肿为 病理特征的多系统受累的肉芽肿性疾病 n任何脏器均可受累，以肺及胸内淋巴结肿大最 常见，其次皮肤和眼的损害 n免疫学特征是病灶部位细胞免疫功能增强、周 围血液中细胞免疫功能减弱，表现为迟发型变 态反应受抑制 n特征性病理改变：淋巴细胞和单核-巨噬细胞 聚集，非干酪性类上皮肉芽肿形成 n预后良好，部分病人可以自愈 4646 流行病学 n结节病是世界性分布，地区差别甚大。寒冷的瑞典 最高，为64100，000。 n黑种人发病率较白种人可高达1017倍。我国 1958年始报道了第一例， n青、中年多见，女性略多于男性 1.06：1。 n发病年龄：男性3040 岁. 女性二个高峰 2529 岁 6569 岁 4747 病因 n病因尚不清楚， n具有遗传易感性 n与环境有关 n目前认为是由于自身免疫反应的 结果 4848 病理 n早期为单核巨噬细胞和 淋巴细胞广泛浸润的肺泡 炎 n结节肉芽肿为非干酪性 病变，由聚集的巨噬细胞 和上皮样细胞组成。 n上皮样细胞相互溶合则 形成朗罕氏多核细胞。 n淋巴细胞多在结节周边 浸润。 n慢性阶段：肉芽肿周围 成纤维细胞胶原化和玻璃 样变，非特异性纤维化 4949 临床表现 全身表现 n缺乏特异性，30%40%病例无临床 症状。 n症状轻微：乏力、低热、食欲不振、肌 肉及关节疼痛，体重下降。 肺外表现 胸内表现 5050 临床表现-肺外表现 n心脏 5% 心律失常和心肌舒张受限 n肝脏 50%80%受累但触到者不到20% n皮肤 25%结节红斑、丘疹、斑块 n眼睛 11-83%畏光、流泪、视力减退、疼 痛 n神经系统 10%颅神经麻痹、头痛、癫痫、颅内 占位。 n骨骼及肌肉 25%39% 关节痛、肌肉痛。 n胃肠道系统 1.0% 腹痛、黄疸、咽下困难 n血液系统 4%20% 贫血、白细胞、血小板 n内分泌系统 2%20% 高血钙、糖尿病、下丘 脑、 n肾脏 6%肾功能衰竭、肾结石 n腮腺 40%肿大、疼痛 5151 临床表现-胸内表现 n咳嗽 n胸痛 n呼吸困难 n咯血 n胸腔积液 5252 实验室和辅助检查 n血液检查：活动进展期可有白细胞减少 ，贫血，ESR升高，血钙及碱性磷酸酶升 高， nSACE：增高，有一定的诊断价值 nPPD试验：阴性或弱阳性，排除诊断 n活检组织病理诊断 5353 影像学检查-胸片临床分期 5454 Gallium-67 scintigraphy in sarcoidosis: Panda sign Intense tracer uptake in both lacrimal and parotid glands 是诊断活动性结节病的较为敏感指标，无特异性 5555 支气管镜及BALF检查 n病理诊断： 黏膜活检 41%57% TBLB 40%90% 开胸肺活检 90% nBALF 淋巴细胞比例增加，28%提示病变活动 CD4/CD8比值明显增高 5656 肺功能检查 n早期肺功能可正常 n后可发生弥散功能障碍、限制性通气功 能障碍 n部分患者出现阻塞性通气功能障碍 5757 诊断与鉴别诊断 n胸片及胸部CT：肺门对称性淋巴结肿 大 CT常见的典型表现：广泛的小结节，以胸膜下分 布为主 小叶间隔增厚 结构紊乱 有聚集成肿块的表现 CT少见的表现： 蜂窝样改变 囊性改变和支气管扩 张 肺泡实变 5858 诊断 n取决于相应的临床表现及活检病理，并除 外结核、淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾 病 n活检部位：浅表淋巴结，支气管粘摸、 TBLB、经皮肺活检、开胸肺活检 5959 诊断标准 n组织活检证实或符合结节病+ n双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内网状 结节影、片状阴影 n除外结核病、淋巴系统肿瘤或其他类似结 节病 6060 诊断标准2：无病理活检 主要条件： n双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内阴影 n经气管镜检查不支持其他疾病的诊断 n临床表现不符合结核病、淋巴瘤及其他肉芽肿 性疾病 次要条件： nPPD试验：阴性或弱阳性 n高血钙、高尿钙， nSACE活性升高 nGallium-67 scintigraphy符合结节病表现 nBALF：T淋巴比例升高 6161 鉴别诊断 n肺癌： n肺结核 n肺门淋巴结结核：单侧多见，不对称， PPD阳性 n淋巴瘤：肺门肿块呈波浪状，不对称， 肺实质病变少见 6262 结节病的治疗 n目的： n控制结节病活动， n保护重要脏器功能 6363 哪些病人需要治疗 累及心脏、神经系统、肾脏、或恶性 高钙血症，累及眼部、局部用药无效。 肺结节病：II期以上的患者、有肺功 能进行性损伤（Dlco)、II期有明显肺 部症状。 6464 结节病的治疗药物 n结节病治疗药物： 糖皮质激素 硫唑嘌呤 氨甲蝶呤 氯喹 CTX 6565 激 素 剂 量 时间 起始剂量 减量 维持量 减量 观察期 糖皮质激素减量步骤糖皮质激素减量步骤 6666 复 发 20-70%激素减量中或停用后复发， 复发的病人多需要更长期，可能是 数年的治疗 判断有无复发的可能性：困难 有肺外侵犯者较高 6767 外源性过敏性肺泡炎 Extrinsic allergic alveolitis EAA 6868 概述 n吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡 炎 n病理特征为肺泡炎和慢性间质性肺炎， 伴有非干酪样肉芽肿 n临床表现为吸入有机粉尘后出现发热、 咳嗽、呼吸困难 n肺功能损害 6969 病因发病机制 n多种职业的病患，与接触不同的抗原有 关 n主要是特异的IgG沉淀，以体液免疫为 主，多种变态反应 n细胞免疫参与了发病 7070 临床表现 n急性型：吸入抗原后4-8h出现发热乏力 咳嗽呼吸困难，脱离抗原12h后症状开始 缓解 n亚急性型：由急性发展而来，咳嗽及呼 吸困难持续数日以上，未能脱离抗原所致 n慢性型：发病隐匿，症状轻，由于不断 吸入抗原，呼吸困难逐步加重，最后发展 为纤维化 7171 胸部影像学检查 n表现为间质性病变的影像：弥漫分布的 毛玻璃影，粟粒样结节影， n慢性的患者可出现弥漫性纤维化及蜂窝 样阴影 7272 肺功能检查 nFVC 及 FEV1减少 n弥散功能降低 n慢性型患者出现不可逆的限制性通气功 能障碍和弥散障碍 7373 BALF n细胞总数增加，以淋巴细胞增高为主， 主要是T淋巴细胞 7474 诊断 n吸入粉尘的病史 n吸入抗原后出现咳嗽，呼吸困难等 n胸部影像学表现为毛玻璃影及细小粟粒 影 n肺功能以弥散功能障碍为主 nBALF淋巴细胞明显增高 nBiopsy 7575 治疗 n尽快脱离致病源 n吸氧 n糖皮质激素，30-60mg/d强的松，2-4 周后减量停药 n适当应用抗生素预防感染。 7676 药物性肺部疾病 n药物可引起严重的肺部病变，造成永久 性的损害，也可以是暂时的，可逆的 n可发生于用药的即刻，也可以发生在数 年后，最多见是7-10天 n药物的毒性一般与剂量呈正相关 n与靶器官的敏感性增强有关 7777 临床表现 n肺水肿：海洛因、某些麻醉剂多见 n哮喘：药物性支气管痉挛：受体阻滞 剂、胆碱酯酶抑制剂、ACEI、阿司匹林 n弥漫性肺纤维 化：胺碘酮