丁秋兰血栓性疾病的检查课件

血栓性疾病的检查 瑞金医院 学习内容 易栓症 血栓前状态 血栓病 遗传性易栓症实验检测 血栓性疾病分子标志物检测 D-D检测及其临床意义 易栓症的概念 易栓症（thrombophilia）由Egeberg于1965年在 描述1例遗传性抗凝血酶（antithrombin, AT）缺陷 症时首次提出。为一种“血栓形成倾向或状态”。 分为遗传性易栓症和获得性易栓症 血栓相关概念 高凝状态（hypercoagulable state）指凝血功能亢进、抗 凝及纤溶功能减弱引起血液凝固性增高而易形成血栓 血栓前状态（prethrombotic state）含义更加广泛包括血 管内皮、血液动力学和凝血相关因子异常的综合作用而易形 成血栓 血栓相关概念 血栓性疾病或血栓病（thrombosis disease）指各种原 因导致血管内或心腔中流动的血液变成固态的凝块，从而使 血液流动受阻而引起的一种临床综合征 血栓形成（thrombosis）：血液形成凝块的过程 血栓（thro-mbus）：血管内或心腔内的血凝块 五、血栓栓塞的临床表现五、血栓栓塞的临床表现 血栓栓塞血管可 致不同程度的临 床表现。 （一）以动脉为主的血栓栓塞（一）以动脉为主的血栓栓塞 常见疾病 主要临床表现 急性心肌梗死突发胸痛，休克，心律失常，心力衰 竭等 心绞痛发作性胸痛，包括劳力性、自发性、 混合性 糖尿病血栓大血管病变，微血管病变等 脑卒中(脑血栓 ) 安静中发病,意识、语言、肢体异常等 （二）以静脉为主的血栓栓塞（二）以静脉为主的血栓栓塞 常见疾病 主要临床表现 肺栓塞呼吸困难，胸痛，胸闷，咯血等 下肢深静脉血栓受累肢体痛，肿胀，浅静脉扩张等 门静脉/下腔静脉 血栓 急腹痛，肠坏死，门脉高压，可涉及 盆腔 腋-锁静脉血栓上肢肿胀，疼痛，皮色青紫，浅静脉 扩张等 （三）以小动脉三）以小动脉/ /微血管为主的血栓栓塞微血管为主的血栓栓塞 常见疾病 主要临床表现 弥散性血管内凝血广泛性出血，血压，栓塞，溶血 等 血栓性血小板减少性 紫癜 溶血，血小板,肾损害，神经症状 ，发热等 急性呼吸窘迫综合征常有原发病，呼吸窘迫，血氧,肺 间质病变等 肾炎/肾病综合征腰痛，血尿，蛋白尿，浮肿，少尿 等 （四）以动（四）以动- -静脉为主的血栓栓塞静脉为主的血栓栓塞 常见疾病 主要临床表现 系统性红斑狼疮坏死性血管炎，浅静脉炎，肝、肾功能 异常等 抗磷脂综合征血栓形成，流产，血小板等 恶性肿瘤有肿瘤史/转移，可并发DIC和静脉血栓 等 医源性血栓血液净化，心肺旁路手术，外科手术， 中心静脉置管，凝血因子制品，药物等 血小板在动脉血栓中的作用 血小板为基础的白色血栓 纤维蛋白为主的红色血栓 静脉血栓栓塞 血栓形成 在深静脉中延伸 肺栓塞 死亡 深静脉栓塞 脱落、迁移 遗传性易栓症 遗传方式和流行病特点 疾病遗传 方式 人群发病率 （%） VET患者中 比例（%） 易栓症家族中 比例（%） Factor V LeidenAD3-72050 凝血酶原G20210AAD1-3618 蛋白C缺陷症AD0.2-0.4 0.106 36-8 蛋白S缺陷症ADN/A 0.12 1-23-13 抗凝血酶缺陷症AD0.02 0.226 14-8 黄色数值是在中国人群中的发病率 遗传性易栓症的血栓特性 年龄50岁有血栓家族史 年龄50岁有反复血栓史 新生儿爆发性紫癜/皮肤坏死 抗凝治疗中出现血栓 少见部位血栓(腹腔和脑静脉窦) 几种遗传性易栓症的临床表现 项目AT缺陷症PC缺陷症PS缺陷症FV Leiden 下肢静脉血栓形成常见常见常见常见 肺栓塞常见常见常见常见 浅表血栓性静脉炎少见多见多见多见 肠系膜静脉血栓形成多见多见多见少见 脑静脉血栓形成多见多见多见少见 动脉血栓形成少见少见多见少见 几种遗传性易栓症的临床表现 项目AT缺陷症PC缺陷症PS缺陷症FV Leiden 血栓形成家族史50%60%50%60%50%60%23%31% 4045岁首次发生血 栓形成 80%80%80%80% 反复发作是是是是 新生儿暴发性紫癜可见可见可见未见 血栓性疾病的诊断 影像学检查影像学检查 超声超声检查、检查、数字成影数字成影血管造影血管造影（DSADSA）、）、CTCT血管成血管成 像（像（CTACTA）/MR/MR血管成像（血管成像（MIAMIA）放射性核素放射性核素肺通气/灌 注扫描（V/Q）、血管造影血管造影 实验室检查：对血栓诊断没有价值，但对遗传性易实验室检查：对血栓诊断没有价值，但对遗传性易 栓症及血栓前状态的诊断有意义栓症及血栓前状态的诊断有意义 遗传性易栓症的实验室检查 家系资料 实验表型 基因诊断 临床资料 体外表达研究 临床诊断 临床治疗 诊断和治疗流程 血栓形成 检测项目Panel First line: Antithrombin Protein C Protein S APCR FG20210A LA/APA, 2-GP1 Homocyteine Second line: t-PA PAI HcII-2 Fg FVIII:C FV:C, FXII:C 遗传性易栓症的检测结果和分型 易 栓 症检测结果与分型 AT 缺陷症AT:AAT:Ag肝素结合活性 型aN b N /AN 型aN bNN cNAN 蛋白C 缺陷症PC:APC:AgPC:A/PC:Ag 型0.75 型aN0.75 bN0.75 易 栓 症检测结果与分型 蛋白S 缺陷症PS:ATPS:AgTPS:Ag 型 型aNN bN APCR LeidenAPC-SR参考范围 纯合型1.22.60.3 杂合型1.70.32.60.3 FG20210A基因分析 G20210A 遗传性易栓症的检测结果和分型 APC-SR=APTT(加APC)/APTT(不加APC） 血栓性疾病的实验检测 检测方法参考范围临床意义 APTT/PT凝固法3143S/121S高凝/血栓；低凝/出血 Fg凝血酶法24g/L高凝/血栓； 低凝/出血 PAgT比浊法不同诱导剂，参 考值不同 高凝/血栓； 低凝/出血 血栓/血浆 粘度 粘度计法随切变力不同而 不同 高凝/血栓； 低凝/出血 常用筛查检测 血管损伤标志物 项 目急性冠状动 脉综合征 脑梗死/脑血栓深静脉血栓 VWF 内皮素-1（ET-1 ） 凝血酶调节蛋白 （TM） 6-酮-前列环素1a （6-酮-PGF1a） /N/N 血管损伤 血管内皮细胞 血小板活化标志物 项 目急性冠状动脉 综合征 脑梗死/脑血 栓 深静脉血栓 -血小板球蛋白 （-TG） /N 血小板因子4（ PF4） /N 5羟色胺（5HT） /N TXB2/11-DH-TXB2 /N P-选择素 血小板聚集和粘附 血管损伤 凝血因子活化标志物 项 目急性冠状动 脉综合征 脑梗死/脑血 栓 深静脉血栓 组织因子（ TF） 组织因子途径抑 制物（ TFPI） F1+2 /N 纤维蛋白肽A（ FPA） /N 凝血酶裂解Fg From MW Mossesson Fibrin Polymerization and its regulatory Role In Haemostasis J. Lab. Clin. med. pp 8-17, July 1990 3 对多态链: Aa, Bb, g FPA: 纤维蛋白肽 A FPB: 纤维蛋白肽 B 抗凝蛋白活化及纤溶活化标志物 项 目急性冠状动脉 综合征 脑梗死/脑 血栓 深静脉血栓 凝血酶抗凝血酶复合 物（TAT） /N 纤溶酶抗纤溶酶复合 物 （PCP） /N 组织型纤溶酶激活物 （ t-PA） /N 在所有的致命PE病例中，有小于一半 的病例是在濒临死亡前检查出来的 大约有80%的DVT患者无临床症状 静脉血栓栓塞：通常不被察觉静脉血栓栓塞：通常不被察觉 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (DVT)(DVT) 血栓 ： 深部静脉闭合的发生率: 1/1000 Deep Vein ThrombosisEmbolusPulmonary Embolism 侵入性 静脉栓塞的临床诊断 非侵入性 125I 腿部扫描 125I 超声波检查 SOUND 阻抗式体积描记 静脉造影术 X-Ray 侵入性 非侵入性 肺部血管造影 (参考标准) 肺部闪烁扫描 Albumin99mTC 肺灌注扫描 通气扫描127Xe / 8lmKr Normal Lung Pulmonary Emboli 肺栓塞的临床诊断 DVT主要影像检查 敏感性（%）特异性（%） 加压超声显像 （CUG） 739798 磁共振 （MRI） 9010090100 静脉造影 （“金标准”） 近100近100 PE的主要影像检查 敏感性（%） 特异性（%） 核素肺通气/灌注扫描 92 87 螺旋CT/电子束CT造影 53 89 78 100 肺动脉造影 98 95 98 D-D检测的临床应用 1.用于排除DVT ，而不是诊断DVT 2.用于排除PE ，而不是诊断PE 3.在可疑VTE患者中的其它应用 （1）在无症状的高危患者中筛选DVT/PE （2） 诊断复发VTE 纤维蛋白的组装 纤维蛋白单体 纤维蛋白组装 非共价键结合 可溶性纤维蛋白多聚体 Adapted from Moseson MW, J Lab Clin Med, 1990 IIa XIII XIIIa D-D是交联纤维蛋白(Fb)特异的降解产物 共价结合 D D 稳定的纤维蛋 白多聚体 凝集 Adapted from Moseson MW, J Lab Clin Med, 1990 DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE D D E E D E D DD/E DE D DE D DY/YD DE DDE DE DD YY/DXD 纤维蛋白（fibrin） Plasmin fdp (源于纤维蛋白) DD DD 纤维蛋白的分解 (Fibrinolysis) D-D是混合物中 的最小片段 E E 交联纤维蛋白 降解混合物 FgDP (源于纤维蛋白原) 纤维蛋白原 - chain - chain FpBFpB DDE FpA FpA DDE 碎片 X fragment D D碎片 D fragment DE 碎片 Y fragment E E碎片 E fragment D D碎片 D fragment Plasmin Plasmin Plasmin 纤维蛋白原的分解 (Fibrinogenolysis) 纤溶酶 plasmin plasmin plasmin Plasmin Adapted from Moseson MW, J Lab Clin Med, 1990 纤溶酶 From Physiologie de la Fibrinolyse, Alessi et al., Manuel dhmostase, Option Bio, 1996, pp 70 DD DD EDD DY EDDE YY DDED XD EDDED XY EDDDD DXD ED D DDE YXD EDDDED XX EDDDDEE YXY EDDDDED XXD 纤维蛋白降解产物 D-D的检测方法 D-D的检测方法有多种，主要的有： 胶乳凝集原理的定性或半定量检测 基于ELISA原理的定量测定 D-D的检测方法 单份标本检测 快速 定量 敏感性 特异性 胶乳法 经典血浆胶 乳法 + 全血胶乳法 SimpliRed + + +/- ELISA 经典ELISA法 + + 快速ELISA法 VIDAS D-D + + + + 两种快速D-D检测方法与经典检测方法的比较 D-D的检测方法 对于用于排除诊断VTE的D-D检测方法而言，下列几个指标 非常重要： 敏感性：某试验检测阳性例数的比例，真阳性率； 特异性：某试验检测阴性例数的比例，真阴性率； 阴性预测值（NPV）：即当D-D水平低于临界值 或为阴性时，患者确实不患VTE的可能性； 阳性预测值（PPV）：即当D-D水平高于临界 值或为阳性时，患者确实患有VTE的可能性。 其中D-D检测方法对VTE的敏感性和NPV是评价该方法至 关重要的指标。 D-dimers作为排除静脉血栓栓塞的诊断方案 D-二聚体定量分析有两个主要方案共同诊断静脉 血栓栓塞: 第一方案: D-dimers作为独立诊断实验 第二方案: D-dimers与临床预评估结合应用 VTE的危险因素(预测可能性因素) 高度危险因素（预测 可能性高） 多发性骨折（40%76%）髋部骨折（50%75%） 严重创伤（35%50%）腹部大手术（15%30%） 脊髓损伤（50%100%）脑卒中（30%60%） 高龄80岁（88%） VTE的危险因素(预测可能性因素) 中度危险因素（预测 可能性中度） 下肢骨折（3.7%50%）充血性心衰（8%12%） 恶性肿瘤（5%42%）冠脉搭桥术（3%9%） 急性心梗（5%35%）口服避孕药（3%12%） 家族出血史（5%13%）自身免疫病（SLE） VTE的危险因素(预测可能性因素) 低度危险因素（预测 可能性低度） 制动5天经济舱综 合征 吸烟血黏度增高 妊娠/产后疝修补术 肾病综合征真性红细胞增多 第一方案: D-dimers作为独立诊断实验 怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人 D-dimers D-dimers0.5ug/ml 进一步检查 临床 辅助检查 无血栓症血栓症 不需治疗 血栓 临床验证的方法可用于深静脉血栓和肺栓塞的排除 （n5000,NPV95%） 第二方案: D-dimers与临床预评估结合使用 怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人 临床预评估 低,中度可疑高度可疑 D-dimers D-dimers0.5ug/ml 进一步检查 临床辅助检查 D-dimers0.5ug/ml 排除血栓症 无血栓症血栓症 不需治疗 治疗 经验证可用于排除深静脉血栓/肺栓塞（NPV99%） Bucek RA.,thrombosis research;2002 Palud L.,Archives des maladies du coeur et des vaisseaux;2004 Ghanima W.,Journal of Thrombosis and Haemostasis;2005 Ghanima W.et at.-British Journal of haematology.2006 D-D检测可疑VTE的评价 高度敏感性(82%100%)，但特异性不高 (32%52%)，故不能单凭D-D水平升高来诊断 VTE 正常或低于截断范围(ELISA法 500g/L)， 患VTE的可能性极小 价值就在于其有高度阴性预测值 (NPV)， 可安全排除VTE的存在 D-D检测可疑VTE的评价 VTE 作者(年份) 例数 NPV(%) 特异性(%) DVT Palareti G(2003) 106 100 52.5 PTE Kabrhel C(2003) 140 100 35 PTE Kruip M(2002) 234 99 52 PTE Dunnk L(20