最新儿科颅内感染临床2016课件

颅颅 内内 感感 染染 育英儿童医院育英儿童医院 神经内科神经内科 胡胡 颖颖 颅内感染的分类颅内感染的分类 uu感染病原感染病原 细菌细菌 病毒病毒 其他病原其他病原 uu感染部位感染部位 脑膜炎脑膜炎 脑炎脑炎 脑膜脑炎脑膜脑炎 u感染发生时间 先天感染 后天感染 u病程 急性 亚急性 慢性 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 Purulent MeningitisPurulent Meningitis 概概 述述 n n 化脓性细菌引起化脓性细菌引起 n n 婴幼儿发病居多婴幼儿发病居多 n n 临床特征：发热、颅内压增高、惊厥、意识障碍临床特征：发热、颅内压增高、惊厥、意识障碍 、脑膜刺激征、脑脊液脓性改变、脑膜刺激征、脑脊液脓性改变 n n 病死率和后遗症发生率仍较高病死率和后遗症发生率仍较高 病病 因因 易感因素易感因素 常见致病菌常见致病菌 感染途径感染途径 易感因素易感因素 n n 免疫缺陷免疫缺陷 n n 血脑屏障功能血脑屏障功能 n n 解剖缺陷解剖缺陷 不同年龄化脑的常见致病菌不同年龄化脑的常见致病菌 年龄年龄 02M02M 2M122M12 岁岁 1212岁岁 致病菌致病菌 B B组溶血性链球菌组溶血性链球菌 G G - - （包括大肠杆菌、绿脓杆菌等）金葡菌（包括大肠杆菌、绿脓杆菌等）金葡菌 流感噬血杆菌流感噬血杆菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 常见致病菌常见致病菌 感染途径感染途径 血行感染血行感染 上呼吸道、皮肤、胃肠道黏膜、脐部上呼吸道、皮肤、胃肠道黏膜、脐部 邻近组织器官感染邻近组织器官感染 中耳炎中耳炎、乳突炎、眼眶蜂窝织炎、乳突炎、眼眶蜂窝织炎 直接通道直接通道 开放性颅脑外伤开放性颅脑外伤，颅骨骨折颅骨骨折、皮肤窦道、脑脊膜膨出、皮肤窦道、脑脊膜膨出 医源性感染医源性感染 脑室引流、腰椎穿刺、鞘内注射等脑室引流、腰椎穿刺、鞘内注射等 发病机制发病机制 侧脑室脉络丛 蛛网膜下腔 大量繁 殖，引 起炎症 反应， 产生细 胞因子 邻近组织 脑膜炎症 （软脑膜、蛛网膜） 脑血管内膜炎 脑实质炎症 意识障碍 惊厥 颅高压 局灶神经系统体征 脑膜刺激征 颅神经受累 细 菌 血循环 病病 理理 病病 理理 n n 脑膜脑膜 n n 脑实质脑实质 n n 脑血管脑血管 n n 颅神经颅神经 临床表现临床表现 （一）（一）发发 病病 （1 1）骤发起病）骤发起病 （2 2）急性起病）急性起病 临床表现临床表现 n n 前驱感染症状前驱感染症状 n n 感染中毒症状感染中毒症状 n n 神经系统表现神经系统表现 n n 不同年龄的特点不同年龄的特点 注意新生儿及注意新生儿及0.5ng/ml0.5ng/ml 实验室检查实验室检查 脑脊液特殊检查脑脊液特殊检查：特异性抗原检测特异性抗原检测 皮肤瘀斑涂片找菌是脑膜炎双球菌脑膜炎皮肤瘀斑涂片找菌是脑膜炎双球菌脑膜炎 病因诊断的方法之一病因诊断的方法之一 其他检查其他检查 n n CTCT n n MRIMRI n n B B超超 并发症并发症 硬脑膜下积液或积脓硬脑膜下积液或积脓（pic4pic4） 发生率约发生率约30%60%30%60%，其中，其中85%85%90%90%可无症状可无症状 1 1岁以内流感嗜血杆菌和肺炎双球菌脑膜炎较多见岁以内流感嗜血杆菌和肺炎双球菌脑膜炎较多见 临床表现临床表现 1. 1.化脑在治疗过程中体温不退，或热退数日后复升化脑在治疗过程中体温不退，或热退数日后复升 2. 2.病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增 大、呕吐、惊厥、意识障碍等大、呕吐、惊厥、意识障碍等 并发症并发症 诊诊 断断 n n 颅透光检查颅透光检查 n n 扫描扫描 n n 硬膜下穿刺硬膜下穿刺：正常情况下硬膜下液量：正常情况下硬膜下液量3w3w） G-杆菌 第三代头孢菌素、第三代头孢菌素、美罗培南或美罗培南或氨苄西林氨苄西林 有并发症的或经过不规则治疗的患者，应适当延长疗程！ 对症治疗对症治疗 及时降低颅内高压，预防发生脑疝及时降低颅内高压，预防发生脑疝 2020甘露醇甘露醇 0.250.250.50.5 kgkg-1 -1, ,脑疝时可增至 脑疝时可增至1.01.0 kgkg-1 -1, q6h , q6h， iv or ivgtt(iv or ivgtt(快快) ) 甘油果糖（含甘油果糖（含1010甘油、甘油、5 5果糖）果糖） 0.50.51.01.0 kgkg-1 -1甘油计，静脉滴注， 甘油计，静脉滴注，q12hq12h 速尿速尿 0.50.51.01.0mgmg kgkg-1 -1,iv ,iv；或于；或于2020白蛋白之后白蛋白之后 对症治疗对症治疗 控制惊厥，控制惊厥，1010水合氯醛灌肠水合氯醛灌肠、安定、安定、Luminal Luminal 对症治疗对症治疗 肾上腺糖皮质激素治疗肾上腺糖皮质激素治疗 抗生素使用同时抗生素使用同时DXM0.6DXM0.6mgmg kgkg-1 -1 d d -1-1， ，连用连用2 23 3 日，以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素日，以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素 等产物对等产物对CKCK调节的炎症反应的促进作用，调节的炎症反应的促进作用，可降可降 低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压，低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压，减少减少 颅内炎症粘连颅内炎症粘连。 对症治疗对症治疗 n n 应严密观察各项生命体征、意识、应严密观察各项生命体征、意识、 瞳孔及血电解质瞳孔及血电解质、血浆渗透压、酸、血浆渗透压、酸 碱平衡碱平衡，尤其于发病一周内，尤其于发病一周内 并发症的治疗并发症的治疗 硬脑膜下积液硬脑膜下积液 n n 少量积液不必穿刺少量积液不必穿刺 n n 量多时应反复做硬脑膜下量多时应反复做硬脑膜下穿刺放液穿刺放液，一侧不应超过，一侧不应超过 15ml15ml n n 如为积脓，可以生理盐水冲洗，并注入抗生素，必如为积脓，可以生理盐水冲洗，并注入抗生素，必 要时进行外科处理要时进行外科处理 并发症的治疗并发症的治疗 脑室管膜炎脑室管膜炎 n n 作侧脑室控制引流，减轻脑室内压作侧脑室控制引流，减轻脑室内压 n n 并注入相应抗生素并注入相应抗生素 脑积水脑积水 正中孔粘连松解、导水管扩张、脑脊液分流术正中孔粘连松解、导水管扩张、脑脊液分流术 并发症的治疗并发症的治疗 脑性低钠血症脑性低钠血症 n n 血血NaNa + + 120120mmol/Lmmol/L，可用可用3 3氯化钠氯化钠1.21.2mlml kgkg-1 -1提 提 高高NaNa + + 1 1mmol/Lmmol/L，以纠正血以纠正血NaNa + + 至至125125mmol/Lmmol/L为宜为宜 n n 并限制液体入量并限制液体入量 n n 左颞枕叶脑脓肿左颞枕叶脑脓肿: : n n CTCT平扫示左颞枕区多个片状低密度环（左图）。平扫示左颞枕区多个片状低密度环（左图）。 n n CTCT增强示多个强化环（右图）。增强示多个强化环（右图）。 n n 右小脑脓肿：右小脑脓肿： n n 右侧中耳炎引起，右侧中耳炎引起，MRIMRI示示T T 1 1 加权右小脑类圆形低信号影（左图）加权右小脑类圆形低信号影（左图） 。 n n MRIMRI示示T T 2 2 加权（中图）病灶为极高、略高的混杂信号，周围水肿加权（中图）病灶为极高、略高的混杂信号，周围水肿 明显。明显。 n n MRIMRI增强后冠状位（右图）示脓肿壁光滑，强化明显，邻近小脑增强后冠状位（右图）示脓肿壁光滑，强化明显，邻近小脑 幕增厚且强化明显。幕增厚且强化明显。 压力 (kPa) 外观 Pandy 试验 白细胞 (106) 蛋白 (G/L) 糖 (mmol/L ) 氯化物 (mmol/L) 其他 正常 0.691.96 0.290.78 清亮透明 010 020 0.20.4 0.21.2 2.84.5 3.95.0 117127 110122 化脑增高 米汤样浑 浊 + + + + 1000 中性为主 增高或增 高明显 明显降低多数降低 涂片 培养 结脑增高 微混，毛 玻璃样 + + + + 数十数百 淋巴为主 增高或增 高明显明显降低多数降低 涂片 培养 病脑增高 清亮， 个别微混 - + 0数百 淋巴为主 正常或轻 度增高 正常正常 特异性抗 体阳性或 培养 隐脑增高 微混，毛 玻璃样 + + + + 数十数百 淋巴为主 增高或增 高明显明显降低 多数降低 涂片墨汁 染色、培 养 颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点 病毒性脑炎病毒性脑炎 临床表现临床表现 感染表现感染表现 颅内压增高表现颅内压增高表现 脑膜脑实质损害表现脑膜脑实质损害表现 实验室检查实验室检查 脑脊液检查（常规、生化、病原学）脑脊液检查（常规、生化、病原学） 脑电图、头颅脑电图、头颅CTCT、MRIMRI等检查等检查 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 n n 临床表现临床表现 结核接触史、卡介苗接种史结核接触史、卡介苗接种史 结核感染的中毒症状结核感染的中毒症状 其他部位的结核病灶其他部位的结核病灶 中枢神经系统慢性或亚急性起病情况中枢神经系统慢性或亚急性起病情况 n n 辅助检查辅助检查 PPDPPD 胸部胸部X X线或线或CTCT CSF CSF常规及生化常规及生化 细菌学检查细菌学检查 隐球菌脑膜