冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择课件

冠心病合并心房颤动患者 抗凝治疗方案的选择 前言 n 无论中西方国家，冠心病和房颤都是致残、致死率位居前列的两大 心血管疾病，二者在发展和转归上互为恶化，其并存将导致死亡风险 加倍。 n 大量的临床试验证据表明，冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事 件，房颤则依靠口服抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件。冠心病合 并房颤的抗凝治疗难点在于这两类药物不能完全替代，而联用抗血小 板和抗凝药物又面临着出血增加的风险。 n 如何在取得最大获益的同时将出血风险降至最低，这是制定冠心病 合并房颤抗凝治疗方案的关键。 风险评估（ESC房颤指南） l非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc l出血风险评估 HAS-BLED 血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc (a)Risk factors for stroke and thrombo-embolism in non-valvular AF Major risk factorsClinically relevant non-major risk factors Heart failure or moderate to severe LV systolic dysfunction Hypertension Age 75 years Diabetes mellitus Previous stroke, TIA, or systemic embolism Vascular diseasea Age 6574 years Female sex (b) Risk factor-based approach expressed as a point based scoring system, with the acronym CHA2DS2-VASc (Note: maximum score is 9 since age may contribute 0, 1, or 2 points) 血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc Risk factorsScors Congestive heart failure/LV dysfunction1 Hypertension1 Age 752 Diabetes mellitus1 Stroke/TIA/thrombo-embolism2 Vascular diseasea1 Age 65741 Sex category (i.e. female sex)1 Maximum score9 血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc Risk categoryCHA2DS2-VASc score Recommended antithrombotic therapy One major risk factor or 2 clinically relevant non-major risk factors 2OAC One clinically relevant non-major risk factor 1Either OAC or aspirin 75325 mg daily. Preferred: OAC rather than aspirin No risk factors0Either aspirin 75 325 mg daily or no antithrombotic therapy. Preferred: no antithrombotic therapy rather than aspirin. 出血风险评估HAS-BLED LetterClinical characteristicaPoints awarded HHypertension1 AAbnormal renal and liver function (1 point each) 1or2 SStroke1 BBleeding1 LLabile INRs1 EElderly (e.g. age 65 years1 DDrugs or alcohol (1 point each)1or2 Maximum 9 points 冠心病合并房颤抗凝方案选择 n稳定冠心病 n急性冠脉综合征 n经皮冠状脉介入治疗围手术期 n冠脉旁路移植围手术期 n冠心病伴心衰 稳定冠心病 n药物保守治疗者 栓塞风险治疗疗方案选择选择 高危VKA单药治疗，不建议加用 阿司匹林 INR 2.0-3.0 阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷75mg 低危或中危 伴出血风 险 阿司匹林（75-150mg）/氯吡格雷75mg 稳定冠心病 n拟择期行PCI者 高危避免DES，尽可能选择 BMS BMSVKA+阿司匹林+氯吡格雷 4周 出血风险 高者2-4周 加用PPI 后VKA单药终 生 INR 2.0-3.0 DES雷帕霉素 三联 3个月 2.0-2.5 紫杉醇 三联 6个月 2.0-2.5 后VKA+阿司匹林/波立维至术后12个月 后VKA单药终 生抗凝 低中危低危者，无需VKA治疗，择期PCI依支架术常规抗凝方案 VKA抗凝任何阶阶段均需密切监测监测 INR及出血倾倾向 急性冠脉综合征 n药物保守治疗 l l三联三联 3-6 3-6个月个月 出血风险低者进一步延长时间出血风险低者进一步延长时间 加用加用PPIPPI l l后后VKA+VKA+阿司匹林阿司匹林/ /波立维至波立维至1212个月个月 l l后后VKAVKA终生终生 2.0-3.02.0-3.0 急性冠脉综合征 n服用抗凝剂量华法林的NSTEMI拟行PCI者 l l围手术期首选华法林持续抗凝方案围手术期首选华法林持续抗凝方案 l l首选桡动脉途径首选桡动脉途径 l l首选首选BMSBMS尽量避免尽量避免DESDES l l术后建议三联抗凝术后建议三联抗凝6 6个月，出血风险极低者尽量延长三个月，出血风险极低者尽量延长三 联抗凝疗程，出血风险高者一个月，不可使用联抗凝疗程，出血风险高者一个月，不可使用DESDES l l 后以后以VKA+VKA+阿司匹林阿司匹林/ /氯吡格雷至术后氯吡格雷至术后1212个月个月 l l 后后VKAVKA单药抗凝终生（单药抗凝终生（2.0-3.02.0-3.0） 急性冠脉综合征 n服用抗凝剂量华法林的STEMI拟行PCI者 l l术前常规负荷量阿司匹林术前常规负荷量阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷 l l首选桡动脉途径首选桡动脉途径 l l术中普通肝素减量（术中普通肝素减量（APTT 250-300SAPTT 250-300S） l l冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIsGPIs l l避免避免DES DES 首选首选BMSBMS l l术后同术后同NSTEMI,NSTEMI,但出血风险很高者，术后酌情缩短三联但出血风险很高者，术后酌情缩短三联 抗凝疗程（抗凝疗程（BMS 2-4BMS 2-4周，周，DES3-6DES3-6周），后转为口服抗凝药周），后转为口服抗凝药 物单一抗凝。物单一抗凝。 l l低危者，无需口服抗凝药物，遵从低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACSACS常规抗凝。常规抗凝。 经皮冠状动脉介入治疗围手术期 n血栓栓塞风险低危者 l 完全依照PCI 围手术期抗凝方案 n长期口服抗凝药物的房颤患者 l l 血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用 普通肝素或低分子肝素普通肝素或低分子肝素“ “桥连治疗桥连治疗” ”。 l l 另一推荐的是另一推荐的是“ “口服抗凝药物持续抗凝方案口服抗凝药物持续抗凝方案” ”，血栓时间，血栓时间 率及出血发生概率均低于肝素桥连治疗。率及出血发生概率均低于肝素桥连治疗。 冠状动脉旁路移植术围手术期 n服用口服抗凝药物的房颤患者若需要CABG，建议术前普 通肝素及低分子肝素桥连治疗。 n术前停用抗凝药物最佳时机目前研究较少，建议CABG前 听华法林至少