肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的处理课件

肝硬化合并自发性细菌性 腹膜炎的处理 缪晓辉 教授 第二军医大学长征医院 2011.6 南京 关于肝硬化与腹水 p肝硬化有三大并发症 n腹水形成 n肝性脑病 n食管胃底静脉曲张破裂出血 p代偿期肝硬化患者10年内有50%患者出现腹水（中 国的数据可能并非如此）。 p在美国，85%的腹水患者的病因是肝硬化，另有 15%为其他疾病（中国的数据可能亦非如此）。 关于肝硬化与腹水 p肝硬化病情严重的表现之一是腹水形成 p腹水形成后进一步加重肝硬化的病情 p腹水难治提示病情复杂 p根据腹水量的大小可将腹水分级 n一级（轻度腹水）：体检很难发现。可以不处理 n二级（中度腹水）：腹部膨大，有明显的移动性浊 音。血清钠正常时可以不限水。 n三级（大量腹水）：蛙腹（严重者“不见脚”），腹 腔压力大，可影响肾动脉血液循 环，难治。 关于肝硬化与腹水 p自发性细菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水） p短期内腹水加重首先要考虑自发性细菌性腹膜炎 p自发性细菌性腹膜炎导致腹水的难治 p自发性细菌性腹膜炎加剧肝脏损害，形成恶性循 环 自发性细菌性腹膜炎的定义 p自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBP）:患者腹腔内无脏器穿孔或创 伤而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于各种晚 期肝病，或其他原因导致的腹水患者。 p感染的来源有胆道、肠道或泌尿道，当这些部位 有炎症或梗阻时更易发生。少见血行感染。 pSBP是肝硬化失代偿最常见的感染 几组有指导价值的数据 p肝硬化患者中，合并感染者的病死率约15%，是无感染者 的两倍 p早年报告SBP的病死率高达90%，目前但仍高达20% p门诊肝硬化患者中腹水的流行率为1.53.5%，住院患者 可达10% p一旦发生急性胃肠道大出血，包括SBP在内的感染发生率 在2565%不等 p第一次发生SBP之后，1年内再发的比例约70%，一次SBP后 1年生存率为3050%，2年降到2530% SBP的发生机制细菌易位 p细菌易位： 肠腔细菌 穿透肠壁 肠系膜淋巴结、 肠外器官 正常人回肠有 少量细菌，肝 硬化患者菌群 失调，空回肠 均有细菌。 SBP的发生机制细菌“易位” p附近器官直接蔓延，如女性生殖道 p通过血液循环（体循环）进入腹腔（细菌进入门 脉系统，由于门脉分流，而直接进入血液循环） SBP的发生机制细菌易位 p发生机制： 小肠动力障碍、 肠腔胆盐浓度下降 肠粘膜细胞间隙增大 粘膜水肿 血管充血和炎症 需氧G-菌过度生长肠壁通透性增加 肠道菌群改变肠壁结构改变 细菌进入肠系膜 淋巴结 失代偿肝病患者易发感染 p免疫器官肝脏免疫防御能力减退 nKupffer 细胞减少乃至消失，且功能减退 n门脉分流，肝脏血流减少 n再生肝细胞“无功能” 失代偿肝病患者易发感染 p全身防御和抗感染免疫功能严重减退 n单核吞噬系统功能减退 n白蛋白低下，营养不良 n脾功能亢进，白细胞减少 n其他特异性或非特异性免疫功能减退 Kupffer 细胞的功能非常重要 失代偿肝病患者易发感染 p胃肠道屏障功能减退 n门脉高压性胃肠病变结构改变 n消化道大出血 n肠道菌群失调，细菌过度繁殖机会感染 失代偿肝病患者易发感染 p侵入性操作 n腹水穿刺 nTIPS（Trans-jugular Intra-hepatic Porta- systemic Shunts，经颈静脉肝内门脉与下腔静脉短路 术） n肝癌介入治疗： pTAE（选择性肝动脉栓塞） pTACE（选择性肝动脉化疗栓塞） n人工肝治疗 n其他置管操作 失代偿肝病患者易发感染 p医院感染 n病区内感染患者多 n医院“暴露”时间长、次数多 n侵入性操作多 住院肝硬化患者中 ，1/3发生包括SBP 在内的医院感染， 远高于5-7%的一般 水平 进入腹腔的细菌为何能够生长？ p非特异的体液免疫功能减退，如补体系统、调理素、白细 胞趋化因子减少 p细胞免疫和单核-吞噬系统功能减退。肝脏巨噬细胞承担 单核-吞噬系统的80-90%吞噬功能。 p肝硬化者的腹水清蛋白、纤维连接蛋白、免疫球蛋白、补 体低下，并因此使得腹水成为细菌“培养基” 失代偿肝病患者常见感染类型 p失代偿肝病患者可以合并各种感染，但是仍然以细菌感染 最为常见。在细菌感染中，自发性细菌性腹膜炎超过25% ，其他为尿路感染（20%）、肺部感染（15%）、胆道感染 、肠道感染和全身感染 p单一细菌感染为主，少数混合感染 p真菌感染（包括合并细菌感染）在25%左右，常见为念珠 菌和曲霉菌，少见隐球菌 p寄生虫感染：原虫、蠕虫、螺旋体等 p合并戊型病毒感染 p其他 诊断 p临床表现 n发热（可以没有发热） n腹部症状：腹痛、腹部压痛和反跳痛 n腹水突然增多，或利尿效果不佳，表现为难治性腹水 n突然发生感染性休克 n无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾功能迅速恶 化，短期内黄疸加深，出现肝性脑病 诊断腹水穿刺 p最快捷、最经济的诊断手 段 p不仅是诊断SBP的主要方法 ，也是鉴别腹水性质的必 要手段 p最安全、最可靠的诊断技 术 n71%的患者可能有pt延长， 但是，腹壁血种的发生率1% n因穿刺导致的血性腹水或肠 损伤不到1 半卧位 避开腹壁曲张的静脉血管 三个穿刺点，优选1 1 2 3 腹水鉴别诊断引起腹水的疾病 关于妇科疾病首先表现为腹水的临床案例 腹水鉴别诊断腹水性质 p渗出液与漏出液 p恶性腹水与良性腹水 p乳糜腹水 p血性腹水 p脓性腹水 诊断 p诊断性腹水穿刺的适应证 n肝硬化合并腹水者新入院时 n具有感染的症状和体征者：发热、腹痛、白细胞计数增加 n住院期间病情加重：肾功能减退、肝性脑病、消化道出血 n新出现的腹水 n有过SBP病史者出现腹水 你是否把腹水穿刺作为常规检查？ 诊断 p腹水细胞计数 n经典的多形核白细胞(PMN)计数仍然是最重要的诊断依 据 pPMN250/mm3应当考虑SBP pPMN500/mm3可以确诊SBP p血性腹水（RB 10000/mm3），PMN按1/250RB计 诊断 p腹水培养 n同时做厌氧和需氧菌培养 n同时做血液培养（50%SBP者有菌血症） n培养的腹水量不少于10ml n腹水离心后培养可提高阳性率 n依靠培养仍不能确诊的几率为30%-50%（次） 诊断 p快速诊断技术:腹水诊断纸片（reagent strip） n起源于尿路感染快速监测 n测定白细胞酯酶活性 n8个临床试验结果显示： p腹水PMN数250mm3者，敏感度大于85%； p假阴性率050%，中位数17% 诊断 p快速诊断技术:分子诊断技术 n腹水和血液细菌DNA检测 n是腹腔细菌易位的替代指标 n采PCR技术扩增细菌16S核糖体RNA n特异性强、敏感度高 n可望成为诊断腹水感染的“金标准” n阳性者应考虑预防性抗细菌治疗 腹水和血清中细菌DNA检测结果比较 相关“质量”指标 SBP的预防 p急性消化道出血者初级预防 n消化道出血者入院后前10年并发感染的几率2565% nSBP增加控制出血的难度，增加再出血的可能 n预防性使用抗生素，不仅可以预防严重感染，还可降低病死率 n标准预防用药：口服诺氟沙星，400mg，每天2次，7天 SBP的预防 p高危病人的初级预防 （腹水蛋白质含量10g/L者，易发SBP） n明显减少SBP发生率 n提高晚期肝病者一年生存率 SBP的预防 p再发SBP的预防 n第一次SBP后有68%复发的可能，而预防性用药后再发 SBP的比例下降到20% n一年生存率明显提高 n总治疗费用下降 n对腹水蛋白质10g/L者的意义尤其重大 n实施肝移植的机会增加 SBP的预防 p非抗生素预防 n益生菌和益生元改善肠道微环境，纠正菌群失调，减 少肠道细菌易位，可能有益 n免疫调节药物 n植物药预防，生大蒜预防的故事 n严格无菌操作，谨防医院感染 SBP的抗感染治疗 p明确病原体：指导经验性用药 p合理选择抗生素，安全，有效，敏感 p静脉补充白蛋白，尤其适用于肾功能减退者 抗生素的选择 p经验性治疗的“经验” n初次SBP和再发SBP有别 n社区感染和医院感染有别 n重视喹诺酮类耐药问题 n静脉和口服用药兼顾 n了解细菌的构成与来源 132次SBP腹水/血液细菌培养结果 肠源性病原菌 107（74%） 肠菌属 90 其他革兰阴性杆菌 7 粪肠球菌 9 厌氧菌 1 非肠源性病原菌 37（26%） 革兰阳性球菌 33 其他细菌 44 腹水/血液细菌培养结果 腹水培养阳性 67% 革兰阴性菌 50% 大肠杆菌 37% 克雷伯杆菌属 6% 其他 7% 革兰阳性菌 17% 肺炎链球菌 10% 其他链球菌 6% 金黄色葡萄球菌 1% 腹水培养阴性 33% 来自肠道 细菌易位 来自皮肤 、泌尿道 、穿刺术 头孢噻肟（标准疗法 ） p静脉给药：2g，1/12h p持续用药至少5d p建议延长用药时间至8天 喹诺酮类抗生素初治 p适用单纯性(uncomplicated)SBP： n无消化道出血 n无肝性脑病 n无感染性休克 n无严重肾损害 n无SBP史 p肠道吸收好，腹水中浓度高 p疗效与头孢噻肟为主的“标准疗法”相当 p耐药发生率越来越高，尤其是医院感染者 其他抗生素 p阿莫西林/克拉维酸 n曾接受过诺氟沙星预防用药者 n再发SBP者 n先静脉（1g/0.2g，q8h）用药，一旦有效，改为口服（ 0.5g/0.125g，q8h） p关于碳氢酶烯类抗生素为首选的降阶梯疗法 p避免使用氨基糖苷类抗生素 p关于抗厌氧菌抗生素的使用 急性SBP者静脉补充白蛋白 p通过提高胶体渗透压压，提高有效循环血容量，减轻肾损 害的重要措施，提高SBP救治成功率 p带有负电荷的白蛋白可以吸附炎性介质 p联合使用头孢噻肟和白蛋白与单用头孢噻肟组比较： n肾衰发生率分别是：10% vs.33% n住院病死率分别是： 9% vs.29% 肝硬化的病因治疗与SBP的预防 p欧美指