课件肿瘤内科临床肠外

肿瘤内科临床肠外营 养支持 郭建美 概述 n 肠外营养支持(parenteral nutrition，PN)：又称人工胃肠支 持、人工营养支持或静脉营养，是通过消化道以外的静脉 途径输入能量和营养素的支持治疗方法。据病人生理需要 ，遵循全面、均衡、足量却不过量的原则，输入脂肪、 碳水化合物、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、水的 全部营养物质。 n运用肠外营养支持全部满足病人对热量和各种营养素需求 ，为全胃肠外营养支持（）。 n部分满足热量和营养素需求，为部分胃肠外营养支持（P ）。 循证医学证据 nItaly学者Bozzetti认为（Clin Nutr. 2009 ；4: 445）：依据ESPEN指南，体重丢失或超过 一周进食减少的肿瘤患者推荐肠内营养支 持，仅不能经口进食者，短时期的PN是标 准营养支持方案；非手术适应症营养状态 正常的肿瘤患者不推荐应用PN；骨髓干细 胞移植、化放疗引起消化道不良反应者是 短时期PN的获益者；当饥饿或营养不良因 素超越肿瘤播散成为主要致死原因时，推 荐长期的家庭肠外营养支持（HPN）。 n有学者（Appl Physiol Nutr Metab. 2008；1: 102）研 究38例进展期恶性肿瘤发现，PN可明显延长KPS 评分较高的病人生存期，而PN在终末期病人中的 价值也值得进一步探索。中国浙江学者FAN 氏（ JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007；6：508）采用 PN治疗115例恶性机械性消化道梗阻患者，实施 PN至死亡的中位时间是6.5个月，结果提示，PN 可以延长此类病人的生存期。PN治疗胃癌患者术 后营养不良的疗效存在，却未促进肿瘤生长（ JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007；6：451）。 途径选择 n 中心静脉：中心静脉包括锁骨下静脉、颈内静脉 、颈外静脉、头静脉、和贵要静脉置管插入上腔 静脉，贵要静脉插管操作容易，危险性小。血栓 形成是常见并发症，颈内静脉插管不易产生，非 长期通道可选择。肿瘤内科临床在“全合一”输注 或/和两周以上应用PN时推荐使用中心静脉途径 。 n周围静脉：周围静脉途径容易掌握，但不能耐受 浓度较高营养液，同一静脉反复插管输液易发生 局部血栓性静脉炎及组织间液增多，感染发生率 增多，输液时间也不宜超过小时。 输注方式 n 多瓶分瓶输注：将各种营养制剂以单瓶分 别输入人体的方式为多瓶分瓶输注。较方 便，多采用外周静脉途径，技术实施的要 求不高。因各营养素非同步进入人体，不 利于机体对营养物质的利用和代谢，易发 生不良反应。适于短期使用和PPN的实施。 n全合一：将各种营养物质混合于一个袋中 ，配制成全营养混合液再行输注为“全和一” 输注。所用途径是中心静脉，其有效性和 安全性均明显好于多瓶分瓶输注。肿瘤内 科临床中对于胃肠道功能完全丧失者和需 要长期使用PN治疗者原则上均应选用此方 法。 肠外营养组成及需要量 基本成分 n氨基酸、 n脂肪乳剂、 n碳水化合物、 n维生素、 n电解质、 n微量元素 n水。 营养组成计算方法 n总热卡量：据25千卡/公斤体重，结合患者是否处于化 疗期间、活动状态、体温、进食情况等来计算，以千卡为 单位 n总需氮量：综合考虑肿瘤病人氮需求量大，而过度输氮 利用率却难以提升，难以逆转负氮平衡，肿瘤患者蛋白热 卡应占总热卡的1510等多种因素，据7克/平方米.体表 面积算出，并得到氮源热卡量 n非氮源热卡量：总需求热量-氮源热卡量 n脂肪来源热卡量：糖为无氧酵解底物，潜在具促肿瘤生 长，不宜过大量给予，因此，脂肪所提供能量应占非氮源 热卡30-50。非氮源热卡量50，计算相应浓度脂肪乳 剂的容积量，以毫升为单位 n糖来源热卡量：非氮源热卡量50，得到糖需 求量，以克为单位 n据临床需要确定葡萄糖、复合氨基酸浓度与容 积 n逐项补充微量营养素 n据糖总量计算出胰岛素用量，以略低于中和糖 量的数值为度 n计算液体量：包括2000-2500ml/天的生理需要量 、累积需要量和继续损失量三部分。以林格氏液 调整营养包总容积 举例 男性患者，60岁，胃癌术后腹腔转移并不全肠梗阻入院，医嘱禁食，患者体重 60Kg，体表面积1.6m2，肝肾功能电解质正常，无发热，未行化疗，卧床。 n“全和一”PN治疗：总需求热量：25千卡/公斤（体重）x66公斤=1650千卡； n总需氮量： 7g/m2x1.6m2=11.2g 选用11.4%氨基酸500 ml，8.5氨基酸250 ml ，总氮量约12.4克，氮源热量为315千卡 n非氮源热卡量1650-315=1335千卡，其中需脂肪热卡量668千卡，糖热卡量668 千卡，实际选用20%脂肪乳250 ml，热卡量为500千卡；实际选用10%葡萄糖 1000ml，50%葡萄糖220ml，糖总量为210g/d,糖热卡量共计840千卡； n10%KCL 30ml,10%NaCL 20ml,10%葡萄糖酸钙10ml（电解质据具体情况加减）, n脂溶性维生素、水溶性维生素、微量元素、磷等制剂适量； n予胰岛素2225：葡萄糖以每日实际用量的70%（即150g/日），胰岛素与糖 比例按1：6g计算，为25 n林格氏液营养包总容积2500-3000 ml。可依据临床用药需求随时调整容积大小 ，营养包内电解质浓度不宜太高。16小时以上时间完成输注。 常见并发症 n 晚期恶性肿瘤患者存在多种平衡紊乱、代 谢异常的问题，更容易发生代谢并发症。 n糖代谢紊乱：主要为高糖高渗性非酮性 昏迷。恶性肿瘤应激状态加重儿茶酚胺、 胰高血糖素等分解激素大量分泌，促使糖 元异生、血糖升高，同时，存在胰岛素“抵 抗”，胰岛素在周围组织的效应减低，病人 自身糖利用受限。人工营养输注大量的糖 ，内源性胰岛素产生严重不足，易出现高 糖高渗性非酮性昏迷。预防方法是增加外 源性胰岛素的用量，减少外源性葡萄糖的 输注。 n代谢性酸中毒：肿瘤病人糖的利用下降，肿瘤 组织无氧酵解致血清乳酸升高，血pH值下降；营 养液中有可滴定酸如的葡萄糖等和阳离子 氨基酸，都可致血pH值下降。预防方法小剂量用 一些小苏打和减少糖的输注量。 n血钾异常：营养支持致机体合成代谢，大量糖 输入促钾离子向细胞内转移，易发生低钾血症。 注意血钾浓度监测和补充钾离子。高钾血症多出 现分瓶输注。 n脂肪超载现象：因脂肪乳剂用量超出病人脂肪 廓清能力，发生高脂血症、脏器功能紊乱、神志 逐步不清甚至昏迷。停止输注脂肪乳剂后可自行 消退。 n高氨血症：原因是氨基酸的过快输注和精氨酸 的输注量减少。可通过减缓输注氨基酸的速度和 加用精氨酸制剂来预防。 n 感染性并发症：长期PN支持，肠粘膜萎缩， 肠功能减退，肠菌移位，发生内源性败血症，防 治方法是缩短PN时间、肠内喂养等。还可见导管 性败血症。 临床监护 n治疗前行重要脏器功能检查。 n每天观察病人一般情况及能量和氮量摄入 n小时体液平衡：监测体重变化，水肿、脱水表现， 出入量 n生命体征：体温变化、心率、血压等。PN开始时即体 温升高，提示病人对PN治疗不适应，中高热应停止PN。 治疗开始日后发热，首先考虑感染 n实验室检查：每周查1-2次血常规、电解质、微量元素和 脂肪廓清情况，血脂测定停输注脂肪乳剂6小时后采集标 本。合并肝肾功能不全、糖尿病、严重感染的恶性肿瘤病 人尤应注意机体脂肪廓清能力。 总结 n需要在判定全身