神经衰弱的中西医诊断与治疗课件

神经衰弱的中西医诊断与治疗 n 钦州市中医院 脑病科 姚宝农 1 神经衰弱的历史与现状 n1.1 19世纪,1880年Brard发表了神经衰 弱的专著;1883年法国的Huchard神经 症论丛论述了神经症的诊治。当时对 神经衰弱的理解，几乎包了各种神经症 性症状。由于此时神经衰弱的症状包罗 万象，概念不明确，至19世纪未20世纪 初，从1930年左右起，神经衰弱这个诊 断的使用频率开始在西方急剧下降。 n1.2 20世纪神经衰弱概念的变化，尤 其是近60年主要跟焦虑和抑郁这两根念 的发展密切联系，简单讲，主要的趋势 是，焦虑和抑郁神经症这两个概念扩大 ，神经衰弱的概念缩小甚至被抛弃。特 别是弗洛伊德精神分析在全世界的传播 ，20世纪3050年代，神经衰弱几乎被 焦虑所取代。20世纪60年代，随着抗抑 郁药物的发展和抑郁量表的广泛使用， 神经衰弱再一次蜕变成抑郁症。 n1.3 现状:国际疾病分类第九版(ICD- 9)(1978年)的神经症(300)有神经衰弱 (300.5)这个类别,并且明确提出要排除焦 虑状态(300.0)神经症性抑郁(300.4)和心 理生理障碍(306);ICD-10(1992年)仍然保 留神经衰弱这个诊断类别(F48.0);中国精 神疾病分类方案与诊断标准(第二版) (CCMD-3)在神经症下有神经衰弱的 诊断,神经症(43),神经衰弱(43.45). 2 神经衰弱的临床相 n神经衰弱的症状可以分为三大类: n与精神易兴奋相联系的精神易疲劳 n情绪症状 n心理生理障碍 2.1与精神易兴奋相联系的精神易疲劳 n 精神易兴奋的主要是联想和回忆增多而且杂乱 ,是一种主观体验,病人感到分心和控制不住,但不 伴有言语和运动的增多。 因此不同于轻躁狂的心情高涨和精神运动性兴奋 。思想倾向于兜圈子和重复,杂乱无意义而使病人 苦恼,而躁狂病人的思想内容具有新奇性甚至创新 性，不断推陈出新，引人入胜。 精神易兴奋与注意力不集中往往是同一事。 精神易兴奋的另一个表现是感觉过敏。 神经衰弱病人明知胡思乱想无济于实际，却 陷在里面出不来，自认为控制不住却又极力想控 制它，这是一种心理冲突。 n神经衰弱的疲劳，不仅容易疲劳，而且 使病人特别难受，休息和睡眠也不能消 除它。并且有如下特点： n神经衰弱的疲劳具有弥散性； n带有明显的情绪性； n不伴有欲望和动机的减退。 2.2 情绪症状 n 神经衰弱的情绪症状主要有：烦恼 、易激惹、心情紧张。 n 作为神经衰弱的症状，具有如下特 点：病人感到痛苦，倾向于见人就诉 苦或求助治疗；病人感到控制不住或 摆脱不了；情绪的强烈程度和持续时 间之久与生活事件和处境不相称。 n 烦 恼 烦恼与焦虑 n烦恼：有现实的内 容如工作不顺心、 人际关系不和、柴 米油盐或经济拮据 而烦恼。 n烦恼和满足的有效 行为成反比，神经 衰弱的病人很难领 悟。 n焦虑作为一个症状 ，是没有明确对象 和具体观内容的忐 忑不安和提心吊胆 。 n具体表现与中医所 讲的怔忡相似。 易激惹 n容易生气和发怒，容易急躁，一点小事 就急得不得了，按捺不住。反复发作三 部曲：急躁发怒后悔加强控制压抑 。 n由于极力压抑自己的愤怒、怨恨和不满 ，易激惹可以发生变形，常见的有：容 易伤感；好打抱不平；弥散性敌意，“瞅 什么都不顺眼”或有幸灾乐祸的思想。 n和烦恼一样，易激惹也是过分压抑和过 分控制的结果。 易激惹 心情紧张 n持续的心情紧张而不能 松弛，常伴有头痛、全 身酸痛、疲劳感、失眠 和脑力活动效率下降等 痛苦症状。 n过度张紧的特点：紧近 感；负担感；自控感； 精神过敏；效率下降。 心情紧张与焦虑 n心情紧张主要是指社会 和客观情况允许甚至要 求松驰的时候（如吃饭 、休息和睡觉的时候） 仍然保持持续的紧张而 不能放松。是张弛调节 能力发生了障碍，是神 经衰弱症状，是结果而 不是原因。 n病不不知道为什 么心情紧张，并 伴有运动性不安 或（和）植物神 经功能亢进如： 震颤、坐立不安 、出汗、心悸等 。 2.3 心理生理障碍 n睡眠障碍失眠 n头部不适感，主要表现为紧张性头痛。 典型的表现是持续的头痛和头昏，头顶 有重压感，头上像箍了一铁箍似的紧束 感，后颈部发僵发硬地难，脑袋发胀等 。 n个别内脏功能轻度或中度障碍。首推消 化系系统和性功能障碍。 3 诊断与鉴别诊断 n精神易疲劳和情绪症状是诊断神经症的 主要依据。 n鉴别诊断：排除器质性疾病脑动脉硬 化症的早期；更年期综合征；疲劳综合 症；焦虑症；抑郁症等。 n主要心理量表：90项症状清单；汉密尔 顿焦虑量表和抑郁量表等。 4 治疗 n 在所有不同类型的神经衰弱中，本病 是预后最好的，大多数人经过长短不等 的病期自然趋向缓解，主要原因：比起 其它神经症，它的社会功能受害较轻； 它的心理冲突比较浅；大多数病人的人 格不太偏。 n心理治疗 n西医药物治疗 n中医药治疗 n其它治疗 4.1 心理治疗 n心理治疗的内容，主要不是向病人提供 生物医学的解释，而是和病人一道去体 验人生。 n心理治疗性谈话主要了解：是否有对重 大人生事情采取拖延和回避态度；生活 中是否缺乏爱好兴趣；从小是否受着严 格的管教，禁忌过多，追求欢乐的动机 没有得到培养，欲望受着压制；是否过 度爱面子。 n放松、崔眠等都可应用 4.2 药物治疗 n 药物治疗使症状减轻当然是一件好 事，但也有不利的一面，就是使病人误 认为情绪不好只是个医疗问题，而不从 改善人际关系和努力从根本上解决情绪 障碍问题。 n 一般来讲，神经症病人追求药物，是 一种回避行为，为了暂时利益不惜牺牲 长运利益。 4.2 .1 抗焦虑药(苯二氮卓类) n此类药对心情松驰和镇静崔眠,对紧张和 易激惹效果较好,对烦恼较差。 n只有短期使用才有较好效果，一般不超 过2个月疗程为宜。 n常用药有：三唑仑、阿普唑仑、艾司唑 仑、地西泮等。 4.2 .2 新型抗抑郁药 n新型抗抑郁药，如选择性5羟色胺摄取抑制 剂（SSRI），如氟西汀、帕罗西丁、舍曲林 、西酞普兰、氟伏沙明等。 n这类药物相对较安全，可长期用药（3个月以 上）而没有药物依赖。 n但是，无论使用传统的苯二氮卓类抗焦虑药， 还是兼有抗焦虑的抗抑郁药及其复合制剂，都 只对部分症状有效，而患者期盼出现持久的脑 力活动“高效率”和轻松舒服的感觉，靠药片是 达不到的。 4.2 .3 睡眠诱导剂 n睡眠生理睡眠生理 n睡眠诱导剂能改善患者的睡眠结构，改 善睡眠质量。而大多数神经衰弱患者大 部分均有失眠症状。 n常用的药物有：吡咯环酮类的如右佐匹 克隆和佐匹克隆；咪唑吡啶类如唑吡坦 ；吡唑嘧啶类如扎来普隆，为新型崔眠 药，能促进松果体腺体分泌裉黑素。 4.2 .3 抗精神病药 n抗精神病药一般不适用于神经衰弱病人，应避 免使用。 n关于如何停药或者什么情况下可以安排减药和 停药，这显然不是单纯药理学特征性所能解决 的。神经症，特别是神经衰弱的病程和患者本 人的生活态度和采取的行动关系更大，作为临 床医生，如果看到患者不仅症状好转甚至消失 ，而且生活感受也向极积健康的方面转化，并 相对更健康的风格稳定下来了，当然应指导减 药和停药。 n中医辨证论是根据病人主要主诉来 定证名的。常以失眠、头痛、心悸 等证来辨证论治。 n但为了便于总结经验，目前一般诊 断与辨证相结合。即以神经衰弱病 名诊断，再进行分型论治。 4.2 .4 中药论治 n酸枣仁汤 身心疲惫，夜不能睡柴胡加龙骨牡蛎汤 对 音响敏感为重要指标，即白天对高音是否易受惊恐为 诊断要点；另一个指标是胸胁苦满。 n归脾汤、逍遥散、温胆汤和血府遂瘀汤、甘麦大枣汤