介读中国心衰指南武汉课件

心力衰竭临床 新理念新思维 -介读2014中国心衰指南 主要内容 1.2014中国心衰指南：框架、主要内容 2.2014中国心衰指南：主要修订和推荐的药物 3.慢性心衰治疗：基本思路和方案 4.慢性心衰的非药物治疗(CRT) 2014中国心衰指南 内容包括四大主题 l心力衰竭的诊断和检查 l慢性心力衰竭的治疗 l急性心力衰竭的治疗 l心力衰竭的综合治疗和随访管理 2014中国心衰指南框架结构 (全文约4.6万字) 正文 44000 临床评估 4000 治疗 38000 随访管理 整体治疗 2000 慢性心衰治疗 15000 急性心衰治疗 7000 难治终末期心衰治疗 2000 心衰合并临床情况治疗 11000 前言 2000 右心衰竭治疗 1000 舒张性心衰治疗 2000 主要修订内容 1.醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHA-级)的心衰患者 2. 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 3. 增加了急性心衰的内容 4. 心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至 NYHA级心衰患者 主要修订内容 5. 推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评 估慢性心衰治疗效果 6. 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订 7. 提出患者教育、随访和康复治疗的必要 性和重要性 提出了重要的新理念和新方案 1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径 2.提出心衰标准(或基础)治疗的金三角慨念 3.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议 4.降低心率可能成为心衰和心血管病未來 治疗的新靶标 新指南推荐：可攺善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰-级患者 1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (，A) 2. 受体阻滞剂（，A） 3. 醛固酮拮抗剂(，A) 4.血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷定(?) 用耒降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受阻滞剂的患者(b，C) 新指南推荐：可攺善症状的药物 推荐应用于所有慢性收缩性心衰 心功能-级患者 1.利尿剂(, C)：对慢性心衰病死率和发病率 的影响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和水 肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液 体滞留的患者 2. 地高辛 (a，B) 新指南认为可能有害 而不予推荐的药物 1. 噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化 2. 大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶 化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用 3. 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂， 可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能 4. ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3 种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 主要内容 1.2014中国心衰指南：框架、主要内容 2.2014中国心衰指南：主要修订和推荐的药物 3.慢性心衰治疗：基本思路和方案 4.慢性心衰的非药物治疗(CRT) 新指南推荐应用 醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大 l应用范围：从NYHA -级扩大至 级。 l推荐等级：a，A l主要依据：EMPHASIS-HF 对象：NYHA-级 结果：主要复合终点显著降低37% 全因死亡率降低24% 所有各个亚组结果与整个研究完全一致 EMPHASIS-HF研究:临床意义 1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有 益的证据强度 2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰 的应用范围(从心功能NYHA-级 扩大至级) EMPHASIS-HF研究:临床意义 1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有 益的证据强度 2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰 的应用范围(从心功能NYHA-级 扩大至级) 推荐加用醛固酮拮抗剂的理由 有改善心衰预后的充分证据 适应证已扩大至所有伴症状 （NYHA-级）心衰患者 该药与ACEI联合疗效与安全性均较好 有降低心脏性猝死率证据 2014中国心衰指南 更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径， 提出心衰标准治疗的金三角慨念 第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或阻滞剂 笫三步 ACEI+ 阻滞剂,形成黄金搭档 第四步：醛固酮拮抗剂， 形成 金三角 心衰标准治疗的“金三角”慨念 应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂 尽早-是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用 广泛-是指只要没有禁忌症（估计eGFR30 ml/min和 血钾5 mmol/L），所有级心衰患者（EF35%） 均可以和应该加用， 不需要等待-ACEI和受体阻滞剂达到目标剂量或最 大耐受剂量。 在治疗早期就形成了这3种药物合用和 并 驾齐驱的局面，形成了一个“金三角”。 调整ACEI和阻滞剂 应用的时间 2007中国指南强调： 1.先用利尿剂：消除液体滞留后，再用ACEI、 受体阻滞剂(黄金搭挡) 2.心须：否则疗效差，不良反应增加。 局限性：延长了治疗时间，推迟了可降低死亡 率药物开始的时间 调整ACEI和阻滞剂 应用的时间 2014中国心衰指南建议： ACEI和阻滞剂可以与利尿剂同时应用 主要适用：轻至中度水肿、病情稳定患者、住院 而可以给予密切观察 利尿剂和黄金搭档 同时应用的理由 袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水 肿，这一时间较短，此时ACEI和受体阻滞剂 剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应， 随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患 者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用 这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上， 我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发 现风险增加。 新指南推荐伊伐布雷定 适应证 1. 已应用受体阻滞剂ACEI/或ARB，以及醛 固酮拮抗剂，心率仍70 次/分的患者，可降低因 心衰住院的风险(IIa ，B) 2. 心率70 次/分、不耐受受体阻滞剂的患者 ，可降低因心衰住院的风险(b，C） 减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标 伊伐布雷定在标准治疗基础上，进一步改善 心衰患者预后 随访时间（月） 40 30 20 10 0 0612182430 18% 累积发生率（累积发生率（%） 安慰剂 伊伐布雷定 HR=0.82, 95%CI:0.750.90 p130 Ajusted odds ratio 0 2 4 6 8 10 12 1.6 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Ajusted OR Primary outcome(%) Heart rate category European Heart Journal (2010) 31, 552-560. 高血压伴心衰 心率与全因死亡率的关系 5 6 7 9 0 1 2 3 4 8 2.5 0.5 0.7 0.9 1.1 1.3 1.5 1.7 1.9 2.1 2.3 Ajusted OR All-carse mortality(%) Ajusted odds ratio 130 European Heart Journal (2010) 31, 552-560. 高血压伴心衰 心率与卒中的关系 0 0.2 2.1 0.5 0.7 0.9 1.1 1.5 1.3 1.7 1.9 Ajusted OR stroke(%) 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 Ajusted odds ratio 130 Heart rate category European Heart Journal (2010) 31, 552-560. 结论: 在标准治疗基础上 伊伐布雷定使心衰患者进一步获益 0 1 2 3 4 5 SOLV D 1991 CIBIS II 1999 SHIFT 2010 ACEI+BB +BB ACEIs +ACEIs 安慰剂组 随访人群心衰死亡率(%/人年) +醛固酮拮剂 伊伐布雷定 2014中国心衰指南 慢性心衰药物治疗的步骤和路径， 第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或阻滞剂 笫三步 ACEI+ 阻滞剂,形成黄金搭档 第四步：醛固酮拮抗剂， 形成 金三角 第五步：伊伐布雷定 慢性收缩性心衰治疗流程 利尿剂 减轻症状 ACEI 如不耐受ACEI用ARB 加用BB 加用醛固酮拮抗剂 加用依伐布雷定 NYHA仍II-IV级 QRS130ms/LBBB 考虑CRT-P/CRT-D NYHA仍II-IV级 EF35% 窦律且HR70bpm NYHA仍II-IV级 EF35% QRS130ms 考虑ICD NYHA仍II-IV级 1. 考虑地高辛，肼苯哒 嗪和硝酸异山梨酯 2. 如疾病终末期，考虑 左室辅助装置和/或心脏 移植 N o N o 慢性心衰优化的治疗方案 利尿剂 ：使液体滞留消失，处“干重”状态 ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量 阻滞剂 ：达目标剂量或最大耐受剂量 醛固酮拮抗剂： 最大剂量20mg/天 伊伐布雷定：适用于不能应用阻滞剂或不能用 至目标剂量（或最大耐受剂量)的患者 ARB在心衰治疗中的地位 争论的问题 ARB疗效是否与ACEI相同 ARB可否直接或优先使用？ 2014中国心衰指南 ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一 类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，被 公认是治疗心衰的基石和首选药物。 适应证： 所有LVEF值下降的收缩性心衰患者(阶段C、 D)，都必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐 受(类，A级)。 阶段A和B患者也应该考虑应用 ，以预防心衰症状出现（a类，A级）。 0.50.5 在心衰/LV功能不全中进行的ACEI试验 (死亡率） ACEACE抑制抑制剂剂剂剂更差更差更好更好 1.01.00.750.75 SAVE, AIRE, TRACESAVE, AIRE, TRACE研究研究 SOLVD研究 总计总计总计总计 0.870.87 0.740.74 0.80 随机大规模 (1000名患者),长期 (1 年) 试验 对比ACE抑制剂与安慰剂 4项试验中的12,763名患者 Flather et alFlather et al, , Lancet 2000 Lancet 2000 新指南给予ARB的定位 1. 慢性收缩性心衰首先要使用ACEI， ARB不是首先推荐的药物 2. ARB用于不能耐受ACEI的患者， 以替代AECI 3. ACEI和阻滞剂后，仍有症状且不耐受 醛固酮拮抗剂时可以改用ARB，即替代 酸醛固酮拮抗剂。 主要内容 1.2014中国心衰指南：框架、主要内容 2.2014中国心衰指南：主要修订和推荐的药物 3.慢性心衰治疗：基本思路和方案 4.慢性心衰的非药物治疗(CRT) 收缩性心衰的非药物治疗 慢性心衰治疗最重要进展一心脏再同步化治疗（CRT） 中到重度心衰，应用CRT降低全因死亡率和再住院风险，改 善症状、提高生活质量和心室功能 全因死亡率或心血管住院率 联合终点 HF-REF治疗进展一心脏再同步化治疗 REVERSE1MADIT-CRT1RAFT2 分组组CRT-ON vs CRT-OFFCRT-D vs ICDCRT-D vs ICD 平均EF26.77%245%22.65.4% QRS宽宽度平均15322ms2/3患者150ms15723.6 NYHA82%的患者为为II级级80%患者为为II级级 80%患者为为II级级 ,20%为为III级级 结结果 -CRT组组在次要终终点左室收 缩缩末容积积指数(LVESVi) 方 面有显显著改善（p0.0001 ） -CRT能减少死亡或心衰住 院达53% -降低死亡和非致 命性心衰进进展联联合 终终点34%。 -延长观长观 察期后更 下降57%。 -降低全因死亡或 心衰住院复合终终点 达25% -降低全因死亡率 达25% 轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展 慢性HF-REF治疗疗流程非药药物治疗疗部分 ICD的一级 预防 仍NYHA -a级 且LVEF35% 仍NYHA级LVEF35 % ICD一级预 防LVEF35% 窦律，LBBB 且 QRS130ms 窦律、非 LBBB且 QRS150ms 窦律，LBBB 且 QRS130ms 考虑CRT/CRT-D 终末期考虑LVAD和/或心脏移植 经优化药物治疗3-6个月 HF-REF治疗新进展CRT的适应证 LVEF35% + (NYHA - a) LBBB且QR