骨与关节感染病人的护理课件

骨与关节感染病人的护理 护理学院 外科护理教研室 课时目标 l了解化脓性骨髓炎的感染途径 l了解急性血源性骨髓炎的病因、病理 l了解慢性骨髓炎的病因、病理 l熟悉急性血源性骨髓炎的临床表现和诊断 l熟悉慢性骨髓炎的临床表现和诊断 l掌握化脓性骨髓炎的护理 化脓性骨髓炎 l概念 是骨膜、骨 密质、骨松质、 骨髓受到化脓性 细菌感染而引起 的炎症。 感染途径 l血源性骨髓炎：身体其他部位化脓性病灶， 细菌经血液循环播散至骨骼，最多见。 l创伤后骨髓炎：由开放性骨折并发感染或骨 折手术后引起的骨髓感染。 l外来性骨髓炎：邻近软组织感染病灶直接蔓 延至骨骼。 化脓性骨髓炎 急性血源性骨髓炎 发病原因 l其他部位的原发病灶 疖 、痈、扁桃体炎等。 l常见致病菌 金葡菌、乙 型溶血性链球菌等。 l人群 生活条件和卫生状 况差的农村地区较多。 l年龄 儿童 l部位 长骨干骺端 急性血源性骨髓炎 l病理：早期以骨质破 坏和骨坏死为主，晚期 以新生骨形成为主。 l脓肿扩散途径 骨膜下间隙 软组织筋膜间隙 穿破皮肤 骨髓腔 关节 急性血源性骨髓炎 临床表现症状 l全身中毒症状，体温 可达39以上，重者可 发生感染性休克。 l患肢持续进行性加重 疼痛 临床表现体征 l早期干骺处局限性深压痛 ，患肢主被动活动受限。 l骨膜下脓肿，局部红肿 热痛 l深部脓肿，疼痛红肿 热压痛 l脓肿穿破皮肤，形成窦道 ，体温下降。骨干被破坏后 易导致病理性骨折。 急性血源性骨髓炎 辅助检查 1 实验室检查：白细胞计数血沉血培养可为阳性。 2 影像学检查 lX线检查：早期无特殊变化 ，2周后干骺区散在虫蚀样骨破坏 。 lCT检查可较早发现骨膜下脓肿。 3 局部分层穿刺：在压痛最明显的部位穿刺进行细菌培养。抽 出脓液或涂片中发现脓细胞或细菌即可确诊。 急性血源性骨髓炎 处理原则非手术治疗 l抗生素治疗：早期、联合、足量，持续至症状消失 后3周左右。 l全身支持治疗：降温、补充蛋白质、维生素、输血。 l局部制动：减轻疼痛、预防畸形及病理性损伤 急性血源性骨髓炎 处理原则手术治疗 l方法：局部钻孔引流或开窗减压术，留置2根引流 管，用含有抗生素的溶液作持续冲洗引流。 慢性骨髓炎 急性血源性骨髓炎在急性期未能彻 底控制或反复发作，遗留死骨、死腔和 窦道，即为慢性血源性骨髓炎。 急性骨髓炎未能彻底控制，反复发作。 低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎。 慢性骨髓炎 l病因 1 2 病理 死骨 死腔 窦道 新骨包壳形成 慢性骨髓炎 临床表现 l病变静止期 可无症状。患肢增粗变形、幼年发病者 肢体短缩、内外翻畸形。窦道口流脓， 周围皮肤色素沉着、湿疹样改变、恶变。 瘢痕和窦道长久不愈，死骨排净后窦道 可暂时闭合。 l急性发作期 同急性血源性骨髓炎。 慢性骨髓炎 临床表现 l症状 在疾病静止阶段可无症状，急性发作时有发热 、 局部胀痛。 l体征 1 急性发作时，患肢局部皮肤红、肿、热、痛。 2 畸形：患肢增粗变形，邻近关节畸形。幼年发病者有 短缩和内外翻畸形。 3 瘢痕和窦道、皮肤色素沉着或湿疹样皮炎。 慢性骨髓炎 临床表现 慢性骨髓炎 辅助检查 lX线 lCT 可显示脓腔及小片 的死骨。 慢性骨髓炎 处理原则 l清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。 慢性骨髓炎 注意：急性发作时 不宜行病灶清除 处理原则 l病灶清除术 l消灭死腔： 碟形手术-死腔不大 带蒂肌瓣填塞-死腔较大 闭式灌洗 抗生素骨水泥链珠填塞 慢性骨髓炎 化脓性骨髓炎 护 理 l l 体温过高体温过高 与炎症有关与炎症有关 l l 躯体移动障碍躯体移动障碍 与患肢疼痛及制动有关与患肢疼痛及制动有关 l l 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与炎症、溃疡、窦道有关与炎症、溃疡、窦道有关 l l 焦虑焦虑 与疾病迁延不愈、担心功能障碍有关与疾病迁延不愈、担心功能障碍有关 l l 知识缺乏：缺乏本病的治疗和康复知识知识缺乏：缺乏本病的治疗和康复知识 护理诊断护理诊断 化脓性骨髓炎 化脓性骨髓炎护理措施 一般护理 l卧床休息，抬高患肢，肢体置与功能位，防 止发生病理性骨折，减轻疼痛。 l营养支持：高蛋白高热量多维生素易消化饮 食，必要时少量多次输血。 化脓性骨髓炎护理措施 2 维持正常体温 l高热期间卧床休息 l高热时采取有效的降温措施，一般采用物理 降温、药物降温。 l l 使用抗生素控制感染。使用抗生素控制感染。 l l 加强病情观察。加强病情观察。 化脓性骨髓炎 用药护理：遵医嘱及时使用抗生素。 l l 抗生素现配现用。抗生素现配现用。 l合理安排用药次序。 l l 注意浓度和滴入的速度。注意浓度和滴入的速度。 l l 注意有无药物过敏及毒副作用。注意有无药物过敏及毒副作用。 化脓性骨髓炎 4 疼痛的护理 l限制肢体的活动，必要时用石膏托或皮牵引 固定肢体于功能位。 l搬动肢体时动作要轻柔。 l转移病人注意力。 l药物镇痛。 l妥善处理局部创口，污染及时更换。 化脓性骨髓炎 5 引流管护理 l保持引流通畅。 l观察引流液的量、颜色、性质。 l滴入速度先快后慢，间断快速冲洗。 l严格无菌操作，保持引流袋低于患肢50 。 l当体温正常、引流液连续3次培养为阴性可 拔管，先拔出滴入管。 化脓性骨髓炎 6 加强伤口护理，及时更换敷料，保 持伤口清洁干燥，促进皮肤愈合。 化脓性骨髓炎 健康教育 骨髓炎易于复发，病情变化时，及时诊治。 加强功能锻炼，避免患肢畸形、功能障碍。 3 加强饮食营养，提高机体抵抗力，防止疾病复发。 4 指导患者使用助行器，防止病理性骨折。 骨与关节结核 护理学院 外科护理学教研室 骨与关节结核 1 1 了解骨与关节结核的病因、病 理 2 2 熟悉骨与关节结核的临床表现 、处理原则 3 3 掌握骨与关节结核的护理 概述 骨与关节结核是骨与关节的特异性感染，是一种继发 性的结核病，约有90%的病人继发于肺结核。好发于儿童和 青少年，30岁以下病人占80%。 骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%， 其次是膝关节、髋关节与肘关节。好发部位都是一些负 重大，活动多，易于发生创伤的部位。 椎体结核约占99 腰胸胸腰颈、骶尾椎 骨与关节结核 原发病灶 结核杆菌经血 循环到达骨与关 节部位，不一定 立刻发病。 病因 机体抵抗 力下降 如外伤、营养不 良、过度劳累等 诱发因素。 骨与关节结核 髋、膝关节结核病理 单纯性滑膜结核 单纯性骨结核 发病的早期阶段，关 节软骨面是完好的，如 果此阶段结核病被很好 的控制，则关节功能不 受影响。 全关节结节结核 结核病灶破向关节腔， 软骨面受到不同程度的损 坏，会后遗各种功能障碍 。如果不能被控制，便会 继发感染，甚至破溃产生 瘘管或窦道，此时关节已 完全毁损。 病 理 演 变 过 程 示 意 图 脊柱结核病理 中心型： 多见于十岁以下的儿童，病变始 于椎体内,以骨质破坏为主。 边缘型： 多见于成人，病变发生于椎体的 上下缘，椎间盘破坏是本病的特征。 脊柱结核病理 椎体结核致椎体被破 坏后的形成的寒性脓肿的两 种表现形式： l椎旁脓肿 l流注脓肿 骨与关节结核 结核杆菌对骨质的破坏 l 全身症状 发病缓慢，一般 不明显，病变活动期 表现较明显。也有起 病急骤，高热及毒血 症状，多见于儿童 慢性中毒症状 食欲减退 乏力 消瘦 贫血 低热盗汗 骨与关节结核 骨与关节结核局部症状 脊柱 TB 髋关 节TB 膝关 节TB l 疼痛：早期轻度疼痛，随病 情加重，活动时疼痛更明显。 儿童可有“夜啼”。 肩关 节TB 早期有酸胀 感，以肩关 节前侧为主 ，可放射到 肘部及前臂 。 多为钝痛， 咳嗽、打喷 嚏、持重物 时疼痛加重 。 早期即有髋部 疼痛，儿童可 以指认同侧膝 部疼痛。 单纯的滑膜 疼痛不明显 ，单纯骨结 核和全关节 结核疼痛明 显。 骨与关节结核体征 寒性脓肿 窦道与瘘管 压痛、局部肿胀、关节 积液 2 4 5 3 1 截瘫 病理性骨折或病理性脱位 脊柱结核 脊 柱 后 凸 脊柱结核 拾物试验阳性 :腰椎结核的病人弯 腰动作受限，不能 伸膝位弯腰，拾物 时只能挺腰屈膝屈 髋下蹲。 髋关节结核 p四字试验阳性 患者仰卧，患侧下 肢卷曲使外踝搭在对侧髌 上，检查者下压膝部因疼 痛不能接触床面者为阳性 。 p托马斯征阳性 患者仰卧，检查者 将其健侧髋、膝关节屈曲 ，使膝部尽可能贴近胸前 ，患侧下肢不能伸直为阳 性。 膝关节结核 浮髌试验 骨与关节结核 病变静止后的后遗症 关节功能障碍 关节畸形 肢体长度不等 p关节腔的纤维性粘连、 强直所造成。 p屈曲挛缩畸形 p脊柱后凸畸形 p儿童期发病骨骺遭到破坏所造成。 骨与关节结核辅助检查 1 实验室检查 l红细胞比容： l白细胞计数：有混合感染时 l红细胞沉降率：结核活动期明显 l寒性脓肿脓液的结核杆菌培养阳性率约70% 骨与关节结核辅助检查 2 影像学检查 lX线片：有助于诊断骨与关节结核，但不能早期诊断。 lCT：可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和死骨以及有无 腰大肌脓肿。 lMRI：可以在炎性浸润阶段显示出异常信号，具有早期诊断 的价值。脊柱结核可以观察脊髓有无受压与变性。 l核素骨显像：可以早期显示病灶，但不能作定性试验。 3 超声波检查：可以探查寒性脓肿的大小。 4 关节镜检查及滑膜活检：对诊断滑膜结核有价值。 骨与关节结核 一、非手术治疗全身治疗 支持治疗 抗结核治 疗 控制细菌感染 1注意休息，必要 时 绝对卧床休息。 2加强营养。 3贫血者纠正贫血 。 1异烟肼 2利福平 3乙胺丁醇 4吡嗪酰胺 5对氨基水杨酸钠 6链霉素 混合感染者， 可给予抗生素 治疗。 骨与关节结核 p全身情况良好，体温正常。 p局部症状消失，无疼痛，窦道闭合 。 pX线示脓肿消失，钙化；无死骨。 p连续查3次血沉，结果均正常。 p起床活动已1年，仍能维持以上指标 。 抗结核药物的停药标准 服药时间： 连续服用满2年 骨与关节结核 寒性脓肿避免 反复抽脓和注入 抗结核药物 2 局部注射抗结 核药物。 p适用于单纯性 滑膜结核的患者 p优点：药量小 、局部浓度高、 全身反应小。 一、非手术治疗局部治疗 1 局部制动 p石膏、支具：小 关节1个月，大关 节3个月 p牵引：皮牵引、 骨牵引 骨与关节感染 手 术 治 疗 切开排脓 适用于寒性 脓肿有混合 感染者、体 温高、中毒 症状明显者 病灶清除术 关节融合术 用于关节不稳 定者 截骨术 用以矫正 畸形 关节成形术 用以改善关节 功能 1 骨与关节结核有明显的 死骨及大脓肿形成。 2 窦道流脓经久不愈。 3 单纯性骨结核髓腔内积 脓压力过高者。 4 单纯性滑膜结核经药物 治疗效果不佳，即将发展 为全关节结核者。 5 脊柱结核有脊髓受压表 现者。 1 合并其他脏器结核性病 变且处于活动期。 2 有混合型感染，体温高， 中毒症状明显者。 3 病人合并有其他重症疾病 难以耐受手术者。 手术指征禁忌症 病灶清除术 骨与关节结核护理诊断 1 营养失调：低于机体需要量 与食欲不振和结核有关 低效性呼吸型态 与颈椎结核和咽后壁寒性脓肿有关 躯体移动障碍 与结核、石膏固定、手术或截瘫有关 疼痛 与骨与关节结核和手术有关 2 3 4 5潜在的并发症：抗结核药物不良反应 骨与关节结核护理目标 1 病人营养状况改善，体重维持在正常范围内。 病人呼吸功能正常。 病人病变部位的功能逐渐恢复 缓解病人的疼痛。 2 3 4 5 病人未发生药物不良反应，发生后能得到及时的发现 和处理 骨与关节结核护理 一、缓解疼痛： 1 卧床休息 2 局部制动 3 药物止痛 4 抗结核药物治疗 二、改善营养状况: 1 给予高蛋白高热量高维生 素饮食 2 肠内外营养支持 3 必要时输血。 骨与关节结核护理 三、维持有效的气体交换 1 加强病情观察：胸椎的病人重点观 察术后有无出现呼吸困难和缺氧。 2 吸氧。 3 呼吸道护理。 p保持呼吸道通畅。 p做好气管插管或气管切开的护理。 p做好胸腔闭式引流的护理。 骨与关节结核护理 四、康复护理 1 卧硬板床休息，脊柱结核患者 轴线翻身。 2 局部制动：根据病变部位选择 合适的石膏型固定。或利用牵 引的方法。 3 功能锻炼：视病人的能力而定 循序渐进，持之以恒。 骨与关节结核护理 五、抗结核药物治疗的护理 全程规则，观察抗结核药物 的效果，注意药物的毒性反应及不良反应。 异烟肼肼利福平乙胺丁醇链链霉素吡嗪酰嗪酰胺 成人剂剂量300mg/qd450mg/qd750mg/qd1g0.5g/tid 常规颗规颗数 3颗 3颗 3颗 1支 2颗 副作用 偶有视视神 经损经损坏， 肝功能损损 坏 肝功能损损 坏 视视神经经炎 听力损损坏 唇舌麻木 尿酸血症 肝功能损损 坏 骨与关节结核护理 1 改善病人的营养状况，提高 对手术的耐受