纵膈原发肿瘤与肿瘤样病变的影像诊断临床医学系课件

纵膈原发肿瘤及瘤 样病变的影像诊断 陈英敏简介 单位：河北省人民医院医学影像科 职称：副主任医师、副教授 毕业学校：天津医科大学 学历及学位：医学博士（PhD&MD） 联系方式 电话13180045201 邮箱：yingmin_ 本章重点、教学计划： -掌握纵隔原发肿瘤及肿瘤样病变在纵 隔分区中的好发位置 -掌握常见种纵隔原发肿瘤及肿瘤样 病变的影像学表现 纵隔是指位于胸廓中央，前壁由胸骨和相关 肋软骨、后壁由脊柱及相关肋骨、两侧由纵隔 胸膜所围绕而成的区域。内含心脏大血管、气 管及食管等结构，又有神经组织、淋巴组织及 脂肪组织等。 纵隔病变为起源于纵隔和（或）累及纵隔内 结构的病变，可分为肿瘤性疾病和非肿瘤性疾 病 ，以肿瘤多见。 纵隔肿瘤包括原发性肿瘤和转移瘤，转移瘤 较常见。原发肿瘤及瘤样病变通常包括纵隔内 各组织和结构所产生的肿瘤和囊肿，但不包括 食管、气管、支气管和心脏起源的良、恶性肿 瘤。 纵隔分区 九区分法（传统分法）：侧位片上分为 前、中、后及上、中、下九个区 七区分法 三分区法（Felson） 五分区法 九分区法 七分区法 上横线：胸骨角与T4 椎体前下缘的连线 下横线：T9椎体最下 缘与上横线平行的线段 前纵线：胸骨柄后上 缘与心影横膈交点的连线 （或胸骨柄后上缘与下横 线的前胸壁与胸椎前缘之 间中点的连线并向下延长 至膈） 后纵线：诸胸椎椎体 前后缘中点的连线 三分区法 五分区法 1 、定位 2、形态、边缘与密度 3、活动性 纵隔原发肿瘤与瘤样病变 影像诊断要点 1.定位 纵隔与非纵隔定位 （胸片正位） 1 与纵隔分界模糊 2 中心纵线位于纵隔内 3 与纵隔夹角为钝角（胸膜外征 ） 4 纵隔组织受压移位 5 两侧对称征 纵隔病变与肺病变的鉴别 纵隔内部位 起源于纵隔某种组织的肿瘤，有其好发部 位，所以根据肿瘤部位常可推测肿瘤的类别 胸腔入口区：成年多为胸内甲状腺肿 ， 儿童常为淋巴管瘤 前纵隔：胸内甲状腺肿 胸腺瘤、畸胎 瘤 中纵隔：淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊 肿 后纵隔：神经源性肿瘤，包括神经鞘瘤 、神经纤维瘤、 神经节细胞瘤、神经节母 细胞瘤 九分区法常见肿瘤的好发位置 2.形态、边缘及密度 良性肿瘤边缘常光滑锐利清晰，与邻 近结构界限清楚，脂肪间隙存在 恶性肿瘤常为分叶状及边缘不规则， 边界不清，较大时与邻近结构的脂肪 层常消失，附近的骨骼呈侵蚀性破坏 形态与边缘 囊性病变（ 含液性肿块） 病变呈水样密度，CT值常为0HU20HU，见于甲 状腺囊肿、胸腺囊肿、淋巴管囊肿、支气管囊肿和心 包囊肿 实性病变 （ 软组织密度肿块） 病变呈软组织密度，CT值常为30HU50HU或以 上，见于甲状腺肿、胸腺瘤、淋巴瘤、神经源性肿瘤 脂肪类病变 （含脂肪性肿块） 病变CT值一般为负值，其范围常为-80HU -50HU，常见于 皮样囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤 密度 3、活动性: 甲状腺的肿瘤可随吞咽动作而上 下移动； 支气管囊肿则随呼吸运动而与气 管活动一致。 发病率居前六位 、神经源性肿瘤(neurogenic neoplasms) 、恶性淋巴瘤(lymphoma) 、胸腺瘤(thymoma) 、畸胎瘤(teratoma) 、胸内甲状腺肿(intrathoracic goiter) 、支气管囊肿(bronchogenic cyst) 胸内甲状腺肿 概述 包括先天性胸内迷走甲状腺和胸骨后包括先天性胸内迷走甲状腺和胸骨后 甲状腺甲状腺 前者很少见，与颈部甲状腺无联系，前者很少见，与颈部甲状腺无联系， 无固定好发部位无固定好发部位 胸骨后甲状腺多见，为颈部甲状腺肿胸骨后甲状腺多见，为颈部甲状腺肿 大经胸骨后延伸至上纵隔，多位于气管大经胸骨后延伸至上纵隔，多位于气管 前方和气管旁，少数在气管后前方和气管旁，少数在气管后 临床与病理临床与病理 病理分类：甲状腺增生肿大、甲病理分类：甲状腺增生肿大、甲 状腺囊肿、甲状腺瘤（少数为恶性状腺囊肿、甲状腺瘤（少数为恶性 ） 临床临床：迷走甲状腺多无临床表现：迷走甲状腺多无临床表现 ，也可有甲亢表现者。胸骨后甲状，也可有甲亢表现者。胸骨后甲状 腺常有颈部甲状腺肿大，气管压迫腺常有颈部甲状腺肿大，气管压迫 症状或伴有甲亢等表现症状或伴有甲亢等表现 影像学表现影像学表现 X X 线：上纵隔增宽，与颈部相延续；线：上纵隔增宽，与颈部相延续； 密度增高；气管受压、变形移位密度增高；气管受压、变形移位 CTCT：多位于气管前方或侧方，密度高：多位于气管前方或侧方，密度高 、低不等，囊变、出血、钙化多见；因、低不等，囊变、出血、钙化多见；因 具有摄碘功能而明显强化并持续较长时具有摄碘功能而明显强化并持续较长时 间间 MRIMRI：长：长T1T1长长T2T2信号，不均匀，可见信号，不均匀，可见 囊变区和无钙化；增强明显强化囊变区和无钙化；增强明显强化 F，88Y。咳嗽气促月余，左膝关节痛。气管影向右侧 移位，上纵膈密度稍增高 胸腺瘤 正常胸腺正常胸腺 胸腺是人体重要的免疫器官，起 源于胚胎时期第3（或第4）鳃弓内胚 层，是原始前肠上皮细胞衍生物，随 胚胎生长发育而附入前纵隔。 儿童时期 胸腺呈长方形或梯形，位于胸骨后与 心脏大血管之间并与之紧贴 密度均匀，呈肌肉组织密度 边缘丰满多见，也可平直或稍凹陷 婴幼儿胸腺常肥大，呈帆可状突入肺 内 正常胸腺影像表现 小儿胸腺 正常胸腺CT表现 20-30岁 胸腺为三角形，边界清楚 侧缘平直或稍凹陷 密度低于肌肉组织 其内胸腺组织已开始萎缩并被脂肪组织 替代 正常胸腺CT表现 30-40岁 胸腺组织大部被脂肪组织替代，故 CT值明显下降。 正常胸腺CT表现 40-60岁 胸腺组织几乎被脂肪组织完全替代，故 CT值为脂肪密度 内可见斑点状或结节状软组织影，为残 留的胸腺组织 直径一般不超过7mm 正常胸腺CT表现 60岁以上 胸腺组织被脂肪组织完全替代，CT 值为脂肪密度 体积缩小 胸腺瘤 前纵隔最常见的肿瘤，起源于未退化前纵隔最常见的肿瘤，起源于未退化 的胸腺组织的胸腺组织 【临床与病理临床与病理】 组织学：上皮细胞型、淋巴细胞型、混组织学：上皮细胞型、淋巴细胞型、混 合型合型 生物学行为：生物学行为：非侵袭性胸腺瘤及侵袭性 胸腺瘤 临床临床：患者可无症状，约患者可无症状，约30%30%左右的病左右的病 人伴重症肌无力人伴重症肌无力，约约20%20%左右重症肌无力患左右重症肌无力患 者发现有胸腺瘤者发现有胸腺瘤，部分病人伴有血液部分病人伴有血液r r球球 蛋白蛋白降低降低 影像学表现影像学表现 X X线：纵隔增宽，胸骨后肿块线：纵隔增宽，胸骨后肿块 CTCT：多位于主动脉弓至肺门的前上纵隔，：多位于主动脉弓至肺门的前上纵隔， 呈类圆形，边界清楚，可有囊变、钙化，均呈类圆形，边界清楚，可有囊变、钙化，均 匀强化；侵袭性肿瘤肿块大，边缘不规则，匀强化；侵袭性肿瘤肿块大，边缘不规则， 脂肪界面模糊，胸膜结节、胸腔积液、心包脂肪界面模糊，胸膜结节、胸腔积液、心包 积液积液 MRIMRI：肿瘤呈长肿瘤呈长T1T1长长T2T2信号，有强化信号，有强化 男 61岁 左侧肢体无力1个月 M，52Y。右上睑下垂5月 。平扫CT值约38Hu 前纵隔内见一占位，明显均匀强 化，增强后约93Hu。 侵袭性胸腺瘤 畸胎类肿瘤 概述 为较常见的纵隔肿瘤， 发病率仅次于 胸腺瘤和神经源性肿瘤，常位于前纵隔 中部 由胚胎时期第3、4对腮弓发育异常所 致，主要为部分潜能细胞迷走脱落，并 随心血管的发育进入纵隔所致 【临床与病理】 分类：囊性畸胎瘤及实性畸胎瘤 囊性畸胎瘤又称皮样囊肿，含外、中胚 层组织 实性畸胎瘤含三个胚层组织。瘤内含液 体、脂肪、汗腺、毛发、毛囊、肌肉、钙化 、牙齿及骨骼 恶性者呈浸润生长并可发生远处转移 临床特点：多数不超过40岁；继发感 染，少数甚至发生支气管瘘 影像学表现影像学表现 X X线：前纵隔类圆形肿物，可轻度分叶，肿线：前纵隔类圆形肿物，可轻度分叶，肿 瘤内骨骼块影有确诊意义瘤内骨骼块影有确诊意义 CTCT：囊性畸胎瘤呈厚壁囊肿，多为良性，囊性畸胎瘤呈厚壁囊肿，多为良性， 边缘光整，囊壁常有蛋壳样钙化，边缘光整，囊壁常有蛋壳样钙化，CTCT示其内示其内 为均一的液性密度；实性肿瘤内含脂肪成分为均一的液性密度；实性肿瘤内含脂肪成分 （-25-50HU-25-50HU）、）、钙化或骨骼钙化或骨骼 （100HU100HU） 和软组织成分。不均匀强化；边界不清、周和软组织成分。不均匀强化；边界不清、周 围脂肪界面密度增高、侵犯胸膜、心包者提围脂肪界面密度增高、侵犯胸膜、心包者提 示恶性示恶性 MRIMRI：肿瘤内脂肪呈短肿瘤内脂肪呈短T1T1长长T2T2信号信号 皮样囊肿 纵隔皮样囊肿 皮 样 囊 肿 女 51岁 主因间断性左前胸部疼痛1个月 病理：囊性成熟性畸胎瘤，局部退变钙化 纵隔实性畸胎瘤 淋巴瘤 临床与病理 霍奇金（HD）和非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 以HD多见，以侵犯淋巴结为主，结 外少见，多见于青年，其次老年； NHL主要结外器官受累，多见青少年 ，其次为老年 临床：常有发热和气道压迫症状，浅 表淋巴结肿大，肝脾亦可增大 影像学表现影像学表现 X X线：纵隔增宽，上纵隔为主，边缘线：纵隔增宽，上纵隔为主，边缘 呈扇贝样、锯齿状，侧位片纵隔密度增呈扇贝样、锯齿状，侧位片纵隔密度增 高高 CTCT：纵隔淋巴结肿大，前、中纵隔最纵隔淋巴结肿大，前、中纵隔最 多见，可分散或融合存在，增强后轻至多见，可分散或融合存在，增强后轻至 中度强化；胸腔积液、胸膜结节、心包中度强化；胸腔积液、胸膜结节、心包 积液、肺内肿块积液、肺内肿块 MRIMRI：肿大淋巴结呈等肿大淋巴结呈等T1T1、长、长T2T2信号信号 中纵隔淋巴瘤 男/27Y 神经源性肿瘤 神经源性肿瘤 为常见纵隔肿瘤（占14%25%）， 90%位于后纵隔椎旁间隙；可发生于任 何年龄，但青年人发病率最高 来源：主要为交感神经与周围神经 交感神经：神经节细胞瘤、神经节母细 胞瘤和交感神经母细胞瘤 周围神经：神经鞘瘤、神经纤维瘤及恶 性神经鞘瘤 神经源性肿瘤 成人以神经纤维瘤和神经鞘瘤最多见 ；神经节细胞瘤和神经母细胞瘤多见于 儿童,可发生囊变、出血，甚至完全囊变 u临床特点：良性多无症状，发生于 幼儿或增大迅速者多为恶性 神经源性肿瘤 【影像学表现影像学表现】 X X线：脊柱旁肿块，椎间孔扩大，邻线：脊柱旁肿块，椎间孔扩大，邻 近骨质吸收破坏近骨质吸收破坏 CTCT：密度多较低（因含脂肪），可有密度多较低（因含脂肪），可有 钙化，边缘光滑锐利，典型者呈哑铃形钙化，边缘光滑锐利，典型者呈哑铃形 位于椎管内、外，椎间孔扩大并压迫性位于椎管内、外，椎间孔扩大并压迫性 骨吸收，增强后有强化；恶性者边界不骨吸收，增强后有强化；恶性者边界不 清清 MRIMRI：长：长T1T1、长、长T2T2信号，囊变区呈更信号，囊变区呈更 长长T1T1、长、长T2T2信号，增强后明显强化信号，增强后明显强化 神经鞘瘤 右后纵隔神经鞘瘤 CT平扫纵隔窗 示右后纵隔椎旁有 一卵圆形肿块，相 邻胸椎右侧椎间孔 扩大并椎弓根、椎 板破坏 支气管囊肿 支气管囊肿属前肠囊肿，为胚胎时支气管 胚芽移入纵隔，不能将索状结构发育成管状 结构，远端支气管内分泌物潴留聚集而成 90%发生于中纵隔，靠近支气管隆突或沿 气管右侧壁 病理：囊壁有支气管上皮，可有软骨成分 ，囊内含粘液 临床：多无表现，囊肿较大可出现压迫症 状 影像表现 X线：质软，贴近气管或主支气管壁一侧 边界多较平直，并可见轻度压迹（有一定 特异性），可钙化 CT：囊壁较薄,囊内为液体，其密度与内 容物性质如蛋白含量及是否出血等有关， 通常为水样密度，增强后无强化 MRI：信号无特征性，对出血较敏感 鉴别：其他纵隔囊肿