药源性疾病的防治与合理用药ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 药源性疾病的防治 与合理用药 国家药品不良反应监测 中心 邓培媛 药源性疾病的防治与合理用药 l药源性疾病定义 l药源性疾病的病因学分类 l药源性疾病的诊断原则 l药源性疾病的防治原则 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *3 药源性疾病（drug-induced diseases;DID）定义： 人们在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程 中必然要使用药品，而使用药品后出现任何有害的、与 用药目的无关的反应即药品不良反应（ADR），大多 数是可以预防的，而有时是不可预期的，其中程度严重 的ADR使机体某（几）个器官或局部组织产生功能性 或器质性损害，并出现的一系列临床症状和体征，导致 机体器官、功能发生障碍则称为药源性疾病，又称为药 物诱发性疾病或药物性疾病。 药源性疾病定义： l它不仅包括药物正常用法用量情况下所产生的不良反 应，而且包括超量、误服、错用及不恰当使用药物所 引起的疾病。药源性疾病既是严重不良反应的表现形 式，又是严重药品不良反应在一定条件下产生的后果 。 l药源性疾病可涉及人体的各个器官系统，以及导致突 变、癌变和胎儿畸形等。 l药品不良反应是伴随着药品的出现而存在的一种客观 现象，人类只有不断的认识它，逐渐地掌握其规律， 才能避免或预防严重药害事件发生。因此自90年代开 始，国际上已将ADR和DID视为一种新的流行病称为 药物流行病。目前已在更广阔的领域对其进行研究。 药源性疾病学的发展 l药源性疾病研究是指利用药物流行病学、试验医学 、临床医学、药物基因组学等方法，研究药物导致 疾病的流行病学、发病机理、临床表现、病理改变 、诊断与鉴别诊断，以及治疗和预防措施等，是一 个新兴的综合学科。 l药药源性疾病如发现发现 得早、治疗疗及时时，绝绝大多数可以 减轻轻症状、缩缩短疗疗程或痊愈，若不能及时发现时发现 或治 疗抢疗抢 救措施不力，则则可造成不可逆性损损害，导导致终终 生致残，甚至死亡。因此加强对药对药 源性疾病的防治 是我们们医药药工作者应应尽的职责职责 和义务义务 。 药源性疾病的分类 目前，药源性疾病尚无统一的分类 及分类标准。比较常见的分类方法 有以下几种： 按发病的快慢分类 按药物剂量及用药方法分类 按药理作用及发病机理分类 药物代谢的遗传多态性 药源性疾病死亡位于前10位情况统计 疾病 例数 占总数 l过敏性休克 73 16.08 l急性肾功能衰竭 40 8.81 l中毒 27 5.95 l大疱性表皮坏死松懈症 17 3.75 l急性白血病 17 3.75 l粒细胞缺乏 16 3.52 l急性肝坏死 14 3.08 l猝死 13 2.86 l过敏 12 2.64 l再生障碍性贫血 10 2.20 l合计 239 52.64 454例药药源性死亡的分析 (85-92年文献综综述） 159例药源性死亡病例分析 （19972000年国内期刊文献检索资料） l死亡病例使用药品种类分布 药品类型 品种数 致死频次 构成比（） 抗微生物药 29 79 42.94 中枢神经系统药 11 23 12.50 抗肿瘤药 3 11 5.98 循环系统药 3 3 1.63 麻醉药 5 6 3.26 诊断用药 2 4 2.17 消化系统药 2 2 1.09 中草药 5 9 4.89 抗组织胺药 2 3 1.63 159例药源性死亡病例分析 （19972000年国内期刊文献检索资料） l药源性死亡药品种类分布（续表） 解毒药 2 2 1.09 避孕药 2 3 1.63 酶类及生化制品 6 6 3.26 营养及血浆代用品 4 5 2.72 脱水利尿剂 2 4 2.17 止咳平喘药 3 7 3.80 其他 14 17 9.24 合计 95 184 100.00 按受损器官系统分类 ADR分类 例次 构成比 全身反应 46 24.34 呼吸系统损害 23 12.17 泌尿系统损害 18 9.52 肝胆系统损害 17 9.00 皮肤及附件损害 15 7.94 心率和心律紊乱 14 7.41 白细胞异常及其他有关损害 9 4.76 中枢和外周神经系统损害 7 3.70 消化系统损害 7 3.70 心血管系统一般损害 6 3.18 药源性疾病的诊断原则 诊断与一般疾病的诊断原则基本相同， 1）要完整的了解病史，特别应仔细询问服药史、 过敏 史，必须要明确用药时间和不良反应发生时间的关 联程度。 2）进行细致的体格检查，如过敏性疾病一般早期首先 出现皮肤粘膜改变，出现皮疹等，如此时明确原因 ，常常可以避免严重ADR的发生。 3）进行必要的实验室检查，其中血药浓度监测是诊断 药物蓄积中毒或超量中毒的可靠依据，也是与过敏 性疾病进行鉴别的最直接的证据。 药源性疾病的诊断原则 4）在鉴别诊断上重点是与原患疾病的鉴别 而鉴别诊断是一个非常重要而又复杂的问题，作 为医师要熟知患者所用药物的不良反应表现形式 ；在诊治过程中若出现与预期目的不一致的临床 表现，或病情出现突发变化且不能用原发病解释 时，要特别注意是否有ADR存在，如停用该种药 物后症状缓解更要高度怀疑药源性疾病，需进一 步做相关的检查。 l切记不可随意重复用药， 药源性疾病的诊断原则 l向药师或不良反应监测机构咨询，进行必要的 实验室检查，以尽早明确诊断。 l有些来势凶猛的药源性疾病如诊断不及时，可 在短时内造成死亡，如休克，其病因包括药物 过敏性休克、心源性休克、感染中毒性休克等 ，如在短时间内不能做出明确诊断，抢救措施 不得力，即可出现不可逆的循环衰竭，造成严 重不可挽回的后果。 药源性疾病的诊断原则 5）发生药源性疾病的原因很多，既有药物本身 的因素，又有患者个体差异和用药不当等因素的 影响。对文献己有报道的药源性疾病，一般较易 诊断，但对有些罕见或文献中尚未有报道的，则 较难诊断 l可采取体外试验（淋巴细胞转化试验、白细胞移 动抑制试验）、皮肤试验、斑贴试验等 药源性疾病的诊断原则 l血药浓度监测可以及早发现由于遗传药理学变 异引起血药浓度过高而出现中毒症状。 l还可以利用新学科的知识如药物基因组学，进 行基因检测，预测可能出现的毒副反应。 l对药源性疾病的诊断，要注意临床医师和临床 药师相互配合，利用各自知识与经验的优势及 早明确诊断。 药源性疾病的治疗原则 lA型药源性疾病：通过调整药物剂量，或改用 选择性高的药物，或加用对不良反应有拮抗作 用的药物。 lB型药源性疾病：通常是确定病因后，必须立 即停药，并告知病人今后也应禁用此类药物。 l具体措施： 去除病因，及时停药 加强排泄，延缓吸收 利用药物相互作用减轻毒副作用（拮抗作用） 特异性治疗（解毒、抗过敏治疗） 药源性疾病的防治原则 l加强法规的宣传教育，提高报告意识，依法及时 报告所发现的ADR。 l充分认识药源性疾病的危害性，坚持合理用药， 做到诊断明确，合理用药，避免不必要的联合用 药； l注意病史、用药史特别是药物过敏史和家族药物 过敏史的询问，过敏体质者选用药物应慎重，对 某药有过敏史的患者，一般应禁用此药； 药源性疾病的防治原则 l熟悉配伍禁忌，严格遵守技术操作规程，除文献报 道和临床实践己证实有益的联用外，不应随意将几 种药品混合在一起静脉滴注； l建立个体化给药方案，安全范围窄的药品应通过血 药浓度监测随时调整给药剂量，及早发现异常现象 。 l注意药品使用方法，对静脉注射过快可发生意外反 应的药物，必须缓慢静注；对有停药危象的药物， 注意不能骤然停药。 药源性疾病的防治原则 l注意病人的生理特点老人 儿童 妊娠期 哺乳 期及肝、肾功能不全的患者用药应谨慎选择， 注意做到给药个体化。 l对已确认的过敏药物医务人员有责任详细告知 患者或家属 。 l应用新药时必须掌握有关资料，仔细阅读药 品说明书，特别对注意事项和不良反应项应详 细了解，用药期间加强监护。 预防药品不良反应的几点建议 l及时更新知识，充分了解各类药物特性、有 效性与安全性，以及可能发生的不良反应， 要有药物警戒性意识，选择安全性高的品种 l尊重患者的知情权，对副反应明显，或已有 严重ADR病例报告的药品，应事先告知或 签署知情同意书 l严格按照药品使用说明书给药，超说明书范 围使用应有充分的依据，并事先告知 预防药品不良反应的几点建议 l按要求保存药品，投药前再次确认效期 l密切观察患者服药后的症状，及时识别药物不 良反应并及时停药采取有效措施 l出现严重药物不良反应时应及时采取有效治疗 措施，并立即报告有关部门 l难于判断时，可向ADR中心咨询，要求提供信 息检索服务 医疗预防保健机构 在ADR监测工作中的作用 医院是发现药品 不良反应的主要场所 v我国ADR报告96%来自医疗单位，是主要的报告来源 ，医务人员是ADR的最早发现者，也是ADR患者的主要救 治者。 l据WHO统计，住院病人中住院原因5-10是ADR,住院治疗 期间的住院病人10-20出现ADR。 l美国根据医院提供的39项研究报告得出的结论：即使按 照医嘱正常用法、用量来用药，每年仍有200多万病人由 于发生不良反应而导致病情恶化，其中，10.6万人因此 死亡。 l我国约有5000-8000万残疾人，1/3是听力残疾，其中约 60-80的致聋原因是使用过氨基糖甙类抗生素。 ADR监测可提高合理用药水 平 l适当的合并用药可以达到提高疗效、减少副作用的目的， 但是多数情况下合并用药可能产生不良的相互作用，增加 不良反应发生率。 l目前临床上多药并用非常普遍，据统计，有些地方门诊病 人服用6种以上药品的占37，住院病人服用药品超过6种 的达62.2。 l国外报道，当合并用药品种数为2-5、6-10、11-15、16-20 种时，不良反应的发生率分别为4% 、10% 、28% 、54% 。 l国内报道，合并用药2-3、4-6、7-10种时，不良反应发生 率分别为1.8 2.71% 、3.88 6.14%、7.29 -8.26% 。 v不恰当的合并用药是不合理用药引起不良反应的主要原因 。 ADR监测可提高合理用药水平 l上海十所医院检查972份病例，其中142份有相互作用的 问题，占14.7，其中并用5种以下药品的不良相互作 用发生率约4.2，并用20种以上药品的不良相互作用 发生率为45；检查门诊处方43155张，在688张处方中 有1063种药品可能存在不良相互作用，占1.59，其中 并用5种以下药品的不良相互作用发生率约2.2，并用 6种以上药品的不良相互作用发生率为18.6。 v监测获得的不良反应信息可指导临床合理用药，避免或 预防ADR重复发生。 ADR监测促进药物合理使用 l沙利度胺事件的启示 在19届化疗基金会纽约会议上报告 治疗多发性骨髓瘤 病人总存活率达55%，其中30%是无事 件存活。接受治疗者10%的副作用为便秘、疲乏、嗜睡和 皮肤麻刺感； 治疗原发性淀粉样变性在3-7个月内递升沙利度安剂量并 合用激素，使病人病情明显改善； 治疗转移性结肠癌，与依立替康联用可改善后者的严重 消化道反应； 治疗急性髓性白血病 治疗前列腺癌 治疗麻风病 l要求特殊安全系统注册的医师和药师才有处方和销售该药的 资格，妊娠和可能妊娠妇女禁用。 药品上市后安全性监测是长期任务 l 每种药药品批准生产产上市，并不意味着对对其评评 价的结结束，而只是表明其已具备备在社会范围围 内对对其进进行更深入研究的资资格。 l一个药药品只要是在生产产、在社会中流通、在 使用中，就有可能产产生不良反应应，就要对对其 进进行安全性监测监测 ，必要时进时进 行再评评价。 ADRADR监测促进药物合理使用监测促进药物合理使用 可减轻患者负担降低医疗费 l据统计，美国每年因药品不良反应增加医疗费用30亿美 元。 l1994年我国一项粗略统计，1992年我国约有5222万人住 院，平均每人每天住院药费为45.3元，当时对145份药品 不良反应病例报告进行分析后发现，发生药品不良反应 持续不到3天的82人，占56.5；4-10天的39人，占26.9 ；11-15天的15人，占10.3；16天以上的9人，平均 6.6天；如果我国每年住院人数中有500万病人因药品不 良反应延长住院时间，按6.6天计算，共需3300万个住院 日，所需医药费达15亿元以上。 v开展ADR监测可节约医疗费用的开支 医疗单位如何开展 药品不良反应监测工作 l首先解决认识问题。药品不良反应监测再也不是药学工 作者的一项科研课题，而是我国药政监督管理的重要内 容之一，依法进行ADR病例报告，是每一个医药工作者 的法定义务，如果隐瞒不报，故意延迟报告都将被追究 责任。 l建立不良反应监测机构。设置专人从事本院的ADR监测 工作，各主要临床科室应设有兼职的ADR监测员，形成 院内的ADR监测网。 lADR监测员负责收集药品不良反应情况，督促报表填写 ，负责所有报表的整理、核实，定期提交院ADR小组讨 论。 l按规定时限向省ADR中心报告不良反应病例。 l定期向临床医师反馈药品不良反应信息，包括监测体系 的通报、文献杂志报道、本院发生的严重ADR病例引进 新药的全面介绍等 l组织严重、死亡ADR病例讨论会，总结诊断、治疗和抢 救经验，以达到指导临床合理用药，避免严重药害事件 的再度发生。 l有条件单位可开展重点品种监测工作或参与或从事相关 课题的研究。 医疗单位如何开展 药品不良反应监测工作 医院内ADR监测工作程序 l制定院内ADR工作实施细则明确工作目的、方式和各级各类 人员的职责 l明确院内发生的ADR病例报告程序和报告时限要求。 严重、危及生命ADR在确定药物与临床症状相关性后10分钟向院 ADR小组报告。 一般ADR病例24小时内报告 院ADR小组工作人员应在24小时之内做出相应的处理 l处理原则 医师、护师对病人进行抢救治疗 如怀疑药品质量问题，由当事人提出申请。将可疑药品封存，将同一批次药 品送药检所检验。 检验结果如存在质量问题检验费用由企业负责；如质量合格费用由申请者负 责 ADR工作小组 ADRs分析 药剂科临床药学 反馈草表 各科室ADR小组 监测员 报告人 药事办 医务处 反馈 正式表 审核 上报 疑难会诊 反馈信息 药 事 会 市ADR监测中心 院内公告 反馈 医院内ADR监测工作程序 医院内ADR监测工作具体措施 增加报表数量方面： q开展学习和宣传普及ADR知识，提高主动报告自觉性 q药师定期下临床收集ADR病例信息（参加查房） q对临床进行药学信息服务中发现ADR病例，督促临床 医师填报上报 q定期对病案资料进行检索，发现漏报病例及时补报。 完善报表质量方面： q临床药师在草表基础上填写正式报表（查阅病例、向 患者追访） q反馈评价意见、提供ADR信息服务，促进临床合理用 药水平，提高临床医