急性心衰指南李日健课件

中国2010年 “急性心力衰竭诊断治疗指南” 李日健 指南的新理念和新現点 1.三个新覌点： 定义、病因和临床严重程度分类、 心衰生物学标志物 2. 二条临床路径： 诊断路径和治疗路径 3.二种新药 rhBNP(新活素)和左西孟旦 4.病情稳定后处理的两个要求 临床评估、随访和患者教育 急性心力衰竭定义 心衰的症状和体征急性发作或急性加重的 一种临床综合征 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异 常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造 成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围 循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血 、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的 临床综合征。 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急 剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右 心排血量急剧减低的临床综合征。 急性心衰的临床分类 1. 急性左心衰竭： （1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围 生期心肌病 （6）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床 特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。 2.急性右心衰竭多见右 心室梗死、急性大块肺栓 塞和右侧心瓣膜病。 3.非心原性急性心衰（ 1）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾 综合征） （3）严重肺动脉高压 （4）大块肺栓塞等 心衰标志物:BNP/NT-proBNP 临床意义 （1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP400 ng/L或NT- proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医 的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急 性心衰的可能性 （2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著 增高者属高危人群 （3）评估心衰的预后：临床过程中持续走高，提示预后不良 急性左心衰竭严重程度分级 Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床 和血流动力学状态来分级。 分级 症状与体征 级 无心衰 级 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可 闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 级 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过 肺野下1/2） 级 心原性休克、低血压（收缩压90 mm Hg）、紫 绀、出汗、少尿 急性左心衰竭严重程度分级 Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血 流动力学监测条件的病房、手术室内。 分级 PCWP （mmHg） CI （mls-1m-） 组织灌注状态 级1836.7 无肺淤血，无组织灌 注不良 级1836.7有肺淤血 级1836.7 无肺淤血，有组织灌 注不良 级1836.7 有肺淤血，有组织灌 注不良 肺动脉楔压（英文缩略简称PCWP） 肺动脉楔压测量方法通常是应用Swan-Ganz气囊漂浮导管经血流漂 浮并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头测得 压力PCWP，相当于左房压。 正常值为1.602.40kPa （12-18mmHg） 临床意义： 1、当其值2.67kPa（20mmHg）时，说明左心功能轻度 减退， 应 限 液治疗 2、3.334.0kPa（2530mmHg）时，提示左心功能严重不全， 有肺水肿发生的可能 3、1.07kPa（8mmHg）时，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说 明血容量不足 心脏指数 是将由心脏泵出的血容量（升/分钟）除以体表面积（平方米）得出 的数值。进而可以将体型大小不一的患者进行直接比较。以单位体 表面积（平方米）计算心输出量，称为心脏指数 （心指数cardiac index ）。 中等身材的成年人体表面积约为 1.6-1.7(平方米)，安静和空腹情况 下心输出量约 56L/min ，故心指数约为 3.03.5L/(min 平方米） 决定心脏指数的两个因素 ： 1、心率 2、每搏指数 每搏指数是将每次心脏搏动泵出的血容量（毫升）除以体表面积 ( 平方米)得出的数值 。进而可以将体型大小不一的患者进行直接比较 。 心脏指数（升/分钟/平方米 ）=心率x每搏指数 /1000 急性左心衰竭严重程度分级 临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。 分级皮肤肺部啰音 级干、暖无 级湿、暖有 级干、冷无/有 级湿、冷有 急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电 图改变、胸部X线检查改变、血气分析异 常（氧饱和度90%）、超声心动图 考虑肺部疾病或其 他疾病 初步诊断 （拟诊） BNP/NT-proBNP 明确诊断，并作出心 衰分级、评估严重程 度、确定病因 初始治疗 有 无 正常 异常 进一步治疗 急性左心衰竭的处理流程 一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：吗啡、呋塞米或者其他襻利尿剂、 毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂 1.根据收缩压、肺淤血选择血管活性药物 2.根据血流动力学监测选择血管活性药物 根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内 球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助 通气和血液净化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整 治疗方案 初始治疗 进一步治疗 国外权威专家的评述 急性心衰的药物治疗近30年几乎没有进展 近十年比较公认的新药，且得到美国ACC/AHA 欧洲ESC指南中推荐的有两种： 血管扩张剂-奈西立肽(即rhBNP，国产商品名 新活素) 正性肌力药-左西孟旦 急性左心衰竭的药物治疗 1.镇静剂 主要应用吗啡 （推荐强度a类，证据强度C级） 2.支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 （推荐强度a类，证据强度C级） 3.利尿剂 （推荐强度类，证据强度B级） 药物治疗 4.血管扩张药物 (1)硝酸酯类药（推荐强度类，证据强度B级） (2)硝普钠（推荐强度类，证据强度C级） (3)乌拉地尔（推荐强度a类，证据强度C级） (4)rhBNP（新活素） 近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，国外 同类药名为奈西立肽（nesiritide）。 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低 前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以促进钠的排泄， 有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急 性心衰演变中的恶性循环。 药物治疗 5.正性肌力药物 （1）洋地黄类：地高辛，西地兰 （推荐强度a类，证据强度C级） （2） 受体激动剂：多巴胺，多巴酚丁胺 （推荐强度a类，证据强度C级） （3）磷酸二酯酶抑制：米力农，氨力农 （推荐强度b类，证据强度C级） （4）钙敏化剂 ：匹莫苯丹 、左西孟旦 （推荐强度a类，证据强度B级） 磷酸二酯酶抑制剂 磷酸二酯酶抑制剂对磷酸二酯酶的抑制能使cAMP水平增 高，cAMP对心及功能的维持具有重要作用，cAMP水平 增高能导致强心作用。 受体激动剂 多巴胺、多巴胺衍生物有强心利尿作用，多巴胺衍生物 为心脏1受体激动剂。能激活腺苷环化酶，使ATP转化 为cAMP，从而增强心肌收缩力，增加心排血量。 钙敏化剂 钙敏化剂可以增强肌纤维丝对于的敏感性，在不增加细 胞内的浓度的条件下，增强心肌收缩力，多数钙敏化剂 都兼有PDEI的作用 。 药物治疗 （4）左西孟旦 钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药 物，其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正 接受受体阻滞剂治疗的患者，其作用机制有以下三点： （1）钙离子增敏作用（为主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管扩张作用 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善 心肌的舒张功能 rhBNP（新活素） 奈西立肽可扩张动脉和静脉，故列为血管扩张剂 ，但其作用广泛，可以促进利尿排钠，并阻断 RAAS，被认为是ADHF治疗中的一种新药，受 到美国AHA/ACC、欧洲ESC和我国急性心衰指 南的推荐应用（a类推荐） rhBNP(新活素)的临床应用 1.和其他血管扩张剂一样，可用于各种急性心衰患 者 2.适合於慢性心衰急性加重(急性失代偿)，这是最 常见的应用 3.顽固性心衰或难治性心衰，以及终末期心衰的间 歇性治疗 4.可与其他血管扩张剂合用，也可与正性肌力药物 合用。 非药物治疗 1.主动脉内球囊反搏（IABP） （推荐强度类，证据强度B级） 2.机械通气 （1）无创呼吸机辅助通气 （2）气道插管和人工机械通气 3. 血液净化治疗 （推荐强度a类，证据强度B级） 4. 心室机械辅助装置 （ECMO) （推荐强度a类，证据强度B级） 5. 外科手术 急性心衰的基础疾病处理 缺血性心脏病所致的急性心衰 1.病因治疗： (1)抗血小板治疗,(2)抗凝治疗 (3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,(4)他汀类药物治疗。 2. 心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰 如血压偏高、心率增快，可慎重应用口服甚至静脉注射受体阻 滞剂。 3.ST段抬高急性心肌梗死 在评价病情和治疗风险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。 4. 除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰 得到有效缓解后进行。 急性心衰的基础疾病处理 高血压所致的急性心衰 临床特点:血压高（180/120 mmHg），心衰发展迅速，CI通常正 常，PCWP18 mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿。 急性心衰病情较轻，可在2448 h内逐渐降压； 病情重、伴肺水肿应在1h内将平均动脉压较治疗前降低 25%，26h降至160/100110mmHg，2448 h内使血压逐渐降至 正常。 优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞 米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心 率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者 。 急性心衰的基础疾病处理 心瓣膜病所致的急性心衰 早期介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部 分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预 后。 伴发急性心衰的患者，应积极采取本指南所列的各种治疗举措 ，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。 风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的 心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙C。效果不理想 者，可加用静脉受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半） ，酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用 胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情 缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄 急性心衰合并症的处理 肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰 或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。 如为COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无 创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿 也很有效。 急性心衰合并症的处理 心律失常 1.如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（10 20 min）胺碘酮150300 mg ，目的是减慢心率 (推荐强度类、证据强度B级) 2. 急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成室 颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静 脉注射负荷量 (推荐强度类、证据强度C级) 3.利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。 (推荐强度b类、证据强度C级) 4.心衰中的室速不能应用普罗帕酮 (推荐强度类、证据强度A级) 急性心衰稳定后的后续处理 根据预后评估的处理 根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指 导治疗更有价值。 与基线相比，治疗后BNP/ NT-proBNP下降达到或超过30% ，表明治疗奏效； 如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应 继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。 急性心衰稳定后的后续处理 根据基础心血管疾病的处理 1.无基础疾病的急性心衰 2.伴基础疾病的急性心衰 3.原有慢性心衰类型 收缩性心衰 /舒张性心衰 急性心衰稳定后的后续处理 患者的随访 一般性随访：每12个月一次 a.了解患者的基本状况； b.药物应用的情况（顺从性和不良反应）； c.体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等 重点随访：每36个月一次 应做心电图、生 化检查、BNP/NT-proBNP，胸 部X线和超声心动图检查。 患者的教育 1.让患者了解心衰的基本症状和体征; 2.掌握自我调整基本治疗药物的方法 3.知晓应避免的情况; 4.知道需去就诊的情况。 急性心衰的病例分析 病例一：患者李某某，男性，45岁，急性广泛前壁心梗 ，窦性心动过缓，40-50次/分，查体BP120/50mmHg， 半卧位，满肺干湿性罗音。 治疗方案一： 治疗方案二： 病例二 患者，坡头人，黄某某，男性，52岁，急性前壁心肌梗 塞，能平卧，起病4小时，BP：95/50mmHg,持续的低 血氧，70-90%，阵发房颤，双肺清，未闻及干湿性罗音 。 方案一： 方案二： 病例三 患者，吴川人，史某某，女性，65岁，急性下壁 心梗，回旋支中段闭塞，介入后出现迷走反射。 低血压80/40mmHg，伴心悸，气促，肺部罗音 明显增多。 病例四 患者梁某某，男性，74岁，2年前曾行介入手术 ，突发急性肺水肿，送到急诊，我们医生到达急 诊，BP：240/120mmHg，全身发绀，房颤，心 室率190次/分，满肺干湿性罗音。心电图：房颤 伴快速心室率。 病例五 男，雷州人，莫某某，35岁，风心，2尖瓣中度 半闭不全合并中度狭窄，IE入院，持续发热，入 院后超声提示二尖瓣赘生物，按IE治疗后，体温 基本控制在37.5度以下，入院第5天出现急性肺