胰腺术后并发症预防与诊治共识解读ppt课件

解读胰腺术后外科常见并发 症预防及治疗的专家共识 山东大学齐鲁医院 曾庆东 美国1998-2003年统计资统计资 料 279,445例 入院诊诊断胰 腺癌 39,463(14%)手术术切除 平均围围手术术期死亡率 5.9% 1998年：7.8% 2003 年：4.6% (P=0.0001) James et al, Ann Surg 2007; Aug, 246: 246253 德国1454例胰腺手术并发症报道 J GASTROINTEST SURG2 005;9:10801087 我国2340 例胰腺手术术并发发症 主要并发发症307例（17 %） 感染9.4 % 上消化道出血( 4.1 %) 肾肾功能衰竭( 2.5 %) 胰瘘(2.1 %) 肠肠梗阻(2.1 %) 肝功能衰竭(1.6 %) 胆瘘(1.2 %) 其他：切口裂开,胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下积积液、腹 腔积积液、肠肠瘘、肺梗塞、腹水等 张张群华华等，中华华医学杂杂志，2004, 84（3）:214 国际际上2005前无一致定义义和分级级 J Am Coll Surg 2007;204:356364. 发发布专专家共识识的背景 国际际上术术后并发发症定义义和分级趋级趋 于一 致 国内文献上各类类胰瘘定义义 引流液淀粉酶含量1 000 UL 引流液淀粉酶高于正常3倍，50 ml/d，连续连续 3 d以上、或经经放射学方法确诊诊 引流液淀粉酶300 UL(比色法)，50 ml/d， 持续续5 d以上 引流液淀粉酶大于血淀粉酶3 倍，30ml/d、 持续续4d 以上，并结结合影像学手段 引流液淀粉酶至少为为血淀粉酶的3倍、10 ml/d、持续续4 d 为为了 促进进国内和国际间际间 学术术交流 客观评观评 价各医院间术间术 后并发发症的现现状 客观评观评 价术术后并发发症的防治措施 提高我国胰腺切除术术后围围手术术期外科常见见并 发发症的防治水平 编编写 胰腺术术后外科常见见并发发症预预防及治疗疗的专专家共识识 专专家共识识涵盖的范畴 胰腺手术术：以胰十二指肠肠切除术为术为 代表的 各类类胰腺手术术 常见见并发发症：胰瘘、术术后出血、腹腔内感 染、胃排空延迟迟、胆瘘 围围手术术期：术术后30天以内 专专家共识识的形成，最大限度地利用了 现现有的循证证医学资资料 胰瘘的定义义 术术后3 d每日吻合口或胰腺残端液体引流量 超过过10 ml，引流液中淀粉酶浓浓度高于正常 血浆浆淀粉酶浓浓度上限3倍以上，并连续连续 3 d 以上 或 存在临临床症状（如发热发热 等），超声或CT等 影像学检查发现检查发现 吻合口周围围液体积积聚，穿 刺证实证实 液体中淀粉酶浓浓度高于正常血浆浆淀 粉酶浓浓度上限3倍以上 胰瘘的分级级 分级级依据A级级B级级C级级 临临床表现现良好较较好较较差 针对针对 性治疗疗无可能需要需要 经经超声或CT治疗疗无可能需要需要 术术后3周持续续引流否可能是是 再次手术术否否是 与术术后胰瘘相关死亡无无可能有 感染征象无有有 败败血症无无有 再次入院否是/否是/否 注： 适用于术中放置引流的患者 分级是动态变化的，最终分级可能要患者出院后才能最终确定 胰瘘分级级的合理性证证据之一 123名Whipple手术术患者，A级级胰瘘15%，B级级胰瘘12%，C级级胰瘘3% Ann Surg 2007;245: 443451 胰瘘分级级的合理性证证据之二 胰瘘的预预防 术术前预预防 改善营营养不良、纠纠正肝损损 术术中预预防 重视视消化道重建的质质量 术术后预预防 维维持足量的有效循环环血量，正常的血红红蛋白浓浓 度（9 g/L）和血清白蛋白浓浓度（30 g/L） 给给予肠肠外营营养，纠纠正负负氮平衡 使用生长长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌 胰瘘的治疗疗 非手术术治疗疗：绝绝大多数患者(A、B级级)可治愈 引流通畅畅、必要时时CT或超声引导导下重置引流管 控制感染 饮饮食控制和营营养支持 维维持水电电解质质平衡 生长长抑素减少胰腺外分泌 手术术治疗疗：引流不畅畅或伴有严严重腹腔内感染 的患者 重置引流、控制感染 根据具体情况：残胰切除、空肠肠造口等手术术 生长长抑素在防治胰瘘中的价值值- 循证证医学资资料 5项项RCT比较较了术术后应应用生长长抑素类类制剂预剂预 防腹 腔并发发症的结结果 3项项研究发现发现 生长长抑素类类制剂剂未能降低术术后胰 瘘和总总的并发发症发发生率 2项项研究认为认为 在高危病人中，生长长抑素可有效降 低胰腺残端相关并发发症的发发生率和严严重程度。 生长长抑素对对高危患者胰漏的预预防作用 -卫卫生经济经济 学分析 J Am Coll Surg. 2007 Oct;205(4):546- 57 危险险因素： 胰腺质质地软软、胰管细细 乳头头、十二指肠肠、囊性肿肿瘤 失血量大 227例Whipple，55%有至少一项项危险险因素 危险组险组 （预预防-不预预防）；无危险组险组 （预预防-不预预防） 总总胰瘘发发生率26.4% 无危险险因素：胰瘘率17%（14%-21%，P=0.3） ，术术后应应用7天生长长抑素浪费费了781美元 高危病组组：胰瘘率34%，（20% vs 35%， P=0.062)，人均节约节约 11849美元 术术后出血的定义义 部位： 腹腔内出血：来自于腹腔内动动静脉断端、手术创术创 面、假性动动脉瘤 等部位 消化道内出血：来自胰肠肠（或胰胃）、胆肠肠、胃肠肠吻合口或应应激 性溃疡溃疡 时间时间 ： 早期出血：手术结术结 束后24 h时时以内发发生的出血 迟发迟发 性出血：手术结术结 束24 h以后发发生的出血 严严重程度： 轻轻度出血：临临床症状轻轻，血红红蛋白浓浓度降幅3个单单位 浓缩红细浓缩红细 胞，需要侵入性治疗疗（介入或手术术） 术术后出血的分级级和治疗疗 分级级出血时间时间出血部位严严重程度临临床表现现 A早期多见见肠肠内/腹腔内轻轻度良好 B早期/迟发迟发 性肠肠内/腹腔内轻轻度/重度较较好/极少进进展迅速 C迟发迟发 性多见见肠肠内/腹腔内重度危重、危及生命 分级诊断策略治疗策略 A观察、复查血常规、超声或CT不需要 B观察、复查血常规、超声、CT或 内镜 输血（液）、内镜治疗、血管栓塞、 早期出血可再次手术、ICU观察 C血管造影术、CT、内镜检查确定出血位置、血管造影栓塞， 内镜/再次手术，ICU观察 早期和迟发迟发 性出血的治疗疗策略 早期出血：术术中确切止血，关腹前仔细检查细检查 轻轻度早期出血-非手术术治疗疗 中重度早期出血或非手术术治疗疗后出血加重-手术术 胃肠肠道出血-首选选内镜镜治疗疗，失败则败则 手术术止血 迟发迟发 性出血：防治吻合口瘘和感染是关键键 在稳稳定血流动动力学的情况下，可行血管造影（栓 塞）、内镜检查镜检查 （治疗疗） 怀怀疑严严重腹腔内感染、吻合口瘘腐蚀蚀血管造成的 出血，在积积极的非手术术或介入治疗疗手段不能控制 的情况下，应应手术术探查查 1669例胰腺手术术术术 后出血分析 Emre F. Yekebas, Ann Surg 2007, August;246: 269280 术术后出血发发生率5.7% (n=87) 肿肿瘤（n=40）和慢性胰腺炎（n=47）各占一半 死亡14例（16%）,与死亡密切相关的因素 胰瘘，13/14例 血管腐蚀蚀或假性动动脉瘤，12/14例 迟发迟发 性出血，14/14例 胰腺质质地软软（慢性胰腺炎组组无出血死亡！） 治疗疗 消化道出血内镜镜治疗疗成功率20（3/15例） 血管介入治疗疗成功率80%（20/25例） 60例手术术治疗疗，33例直接探查查，27例其他治疗疗失败败中转转 术术后出血时间时间 与治疗选择疗选择 中山胰腺肿肿瘤专业组专业组 的资资料 2001年1月到2007年12月： 508例胰十二指 肠肠切除术术 11例术术后出血（2.2%）、死亡5例（45.5% ） 5例术术后早期出血：死亡1例（20%） 6例是迟发迟发 性出血：死亡4例（67.7%） 早期出血2例内窥镜窥镜 治疗疗，2例手术术治疗疗成功 迟发迟发 性出血5例手术术，一例未手术术 两组组病人的死亡率有显显著差异 楼文晖晖等，中华华普通外科杂杂志，2008，23（11）817-818 6例迟发迟发 性出血，4例有“哨兵出血”，平均 出血时间时间 早于大出血3.5天 迟发迟发 性出血均合并有吻合口瘘或感染 术术后出血是胰十二指肠肠切除术术术术 后致死的 主要原因。“哨兵出血”对迟发对迟发 性出血有很 好的预测预测 价值值。积积极手术术探查查是治疗术疗术 后 出血的主要手段。 腹腔感染的定义义 手术术3 d后患者出现现畏寒、高热热、腹胀胀、肠肠 麻痹等，持续续2448 h以上，实验实验 室检查发检查发 现现白细细胞升高、低蛋白血症和贫贫血，影像 学检查见检查见 腹腔液体积积聚，可基本诊诊断腹腔 内感染 穿刺抽出脓脓液或液体中查查出细细菌可确诊诊 感染局限且形成包裹，影像学可见边缘见边缘 清 晰、含/不含气体的积积液灶，则为脓肿则为脓肿 。 腹腔感染的治疗疗和预预防 预防并积极治疗吻合 口瘘和残端瘘是预防 腹腔感染的关键 治疗的关键是引流 通畅 根据药敏检测选择敏 感抗生素 营养支持 胃排空延迟迟 定义义：术术后需置胃管时间时间 超过过3 d、或拔管 后因呕吐等原因再次置管、或术术后7 d仍不 能进进食固体食物（排除肠肠梗阻、吻合口狭 窄等机械性因素） 国内此前的定义义：无胃流出道机械性梗 阻 、停止胃肠肠减压压或改为为半流质质后出现现 上腹饱胀饱胀 、膨隆、恶恶心呕吐等症状，或胃 引流量800mld，持续续超过过10d、无明 显显水电电解质质平衡失调调、未应应用影响平滑 肌收缩缩的药药物 胃排空延迟迟的分级级 分级级表现现 A术术后置胃管47 d、术术后3 d拔管后需再次置管，术术后 7 d不能进进食固体食物，可伴呕吐，可能需应应用促胃 肠动肠动 力药药物 B术术后置胃管814 d、术术后7 d拔管后需再次置管，术术 后14 d不能进进食固体食物，伴呕吐，需应应用促胃肠肠 动动力药药物 C术术后置胃管14 d、术术后14 d拔管后需再次置管，术术 后21 d不能进进食固体食物，伴呕吐，需应应用促胃肠肠 动动力药药物 胃排空延迟迟的治疗疗 无成熟的治疗疗模式和方法 维维持水电电解质质平衡、营营养支持 应应用促胃肠动肠动 力药药物 疏导导患者情绪绪、鼓励早期下床活动动等 红红霉素对对防止DGE的价值值 小剂剂量红红霉素应应用可防治胰十二指肠术肠术 后胃瘫瘫 Johns Hopkins:红霉素200 mg IV, Q6h, 2 到10天。 Charles J. Yeo, Ann Surg, 1999, Vol. 229: 613624 日本学者报道 红霉素 (1 mg/kg) in 50 mL 生理盐水, 15分钟 滴注，Q8h, 1到14天 Masaji Tani, Ann Surg 2006;243: 316320 胆瘘的定义义和诊诊断 胆瘘可能：术术后出现现高热热、腹痛、腹胀胀、 黄疸和腹膜刺激症状，B超或CT发现发现 胆肠肠 吻合口周围围或腹腔内积积液 确诊诊胆瘘：诊诊断性腹腔穿刺或腹腔引流液 发现发现 胆汁或胆汁性液体 胆瘘的预预防和治疗疗 预预防 胆总总管内径较细较细 、吻合口张张力大、吻合有困难难 时时，建议议在胆肠肠吻合口内放置支撑管外引流， 并在吻合口周围围放置引流。 治疗疗：关键键是建立通畅畅的引流 保持吻合口周围围引流管和胆肠肠吻合口内支撑管 通畅畅 B超、CT引导导下或再次剖腹，重置有效引流 通常可以进进食或接受肠肠内营营养 常规术后处理要点 术术前胆道引流（PBD） 胰腺手术术前是否需胆道引流尚存争议议 依据具体情况，建议议如下： 胆汁淤积积、胆管炎引起发热发热 者应应行PBD PBD首选选ERCP放置引流或内支架；其次 PTCD PBD时应时应 注意患者的凝血功能，调调整抗生素应应 用方案，预预防出血、感染等并发发症 诸诸多因素导导致术术前胆道引流争议议 期待规规范的前瞻性研究 TB到达多少引流？ 各临临床研究不一致 采用何种方法？ 支架？ PTCD? 并发发症定义义不一致 TB在40-250umol/L (2.3-14.6mg/L)间间减黄 塑料支架 减黄持续续4-6周 202名患者随机分成二组组，结结果 直接手术组术组 并发发症39%，减黄组组74% N Engl J Med 2010;362:129-37 预预防性抗生素的应应用 预预防性抗生素能显显著降低