南京中医药大学课件金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气第七

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治 第七 南京中医药大学金匮教研室 周欣 一、 概述 （一）概念： 1、肺痿：病名，是指肺气痿弱不振，为肺 脏的慢性虚损性疾患，临床咳嗽，多唾涎 沫为主症。一般有虚寒和虚热两种类型。 2、肺痈：病名，是肺生痈脓的病变，多因 感受风热邪毒所致，临床以咳嗽、胸痛、 咯吐脓痰腥臭或吐脓血为主症，一般可分 为表证期、酿脓期、溃脓期三个阶段。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 3、咳嗽上气：即咳嗽气逆，本篇中所指的 是以咳嗽气喘，不能平卧或喉间有痰鸣声 为主症的肺胀实证。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 （二）合篇的意义： ： 三者虽是不同的病证，但病变部位均 在肺，三者均可见咳嗽等症状，且在病理 变化上也存在着相互联系相互转化的关系 ，例如肺痈、咳嗽上气（肺胀）等久病或 误治失治均可耗伤阴津阳气，导致肺气的 痿弱不用等，所以合为一篇中讨论。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 二、 肺痿病 （一）成因、脉证与鉴别： 【原文】问曰:热在上焦者，因咳为肺痿。 肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出， 或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便 难，又被快药下利，重亡津液，故得之。 曰:寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾 涎沫者何?师曰：为肺痿之病。若口中辟辟 燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺 痈，咳吐脓血。 脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 提要：本条指出虚热肺痿的成因和肺痿、肺 痈的主证及鉴别诊断。 分析 第一段，叙述肺痿的成因；虚热肺痿 “热在上焦者，因咳为肺痿虚热肺痿的病 因总纲。 或从汗出 或从呕吐 重亡津液，故得之 或从消渴，小便利数 或从便难，又被快药下利 肺痿肺痈咳嗽上气第七 第二段，指出肺痿和肺痈的主证 主症咳嗽，浊唾涎沬。 肺痿 病机脉数肺阴虚有热。 主症咳嗽，胸痛、咯吐腥臭血。 肺痈 病机热邪在肺，结聚成痈。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 最后二句为第三段，从脉象上对 肺痿、肺痈进行签别诊断。 肺痿阴虚生热枯萎虚证数而虚 肺痈瘀热壅塞成痈实证数而实 肺痿肺痈咳嗽上气第七 （二）证治： 1、虚热肺痿 【原文】大逆上气，咽喉不利，止逆下 气，麦门冬汤主之。（10） 麦门冬汤方: 麦门冬七升 半夏一升 人 参三两 甘草二柄 粳米三合 大 枣十二枚 上六味，以水一斗二升，煮取六升， 温服一升，日三夜一服。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 提要：论述虚火上炎咳喘（虚热肺痿） 的证治。 金匮要略编注认为麦门冬汤是治 肺痿的主方，肘后方载，麦门冬汤 治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴，所 以本方不但是治虚热上气的主方，亦是 治疗虚热肺痿的正治方剂。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 分析： 火逆上气阴虚火旺，肺胃之气俱逆 主症 咽喉不利肺胃津伤，津不上承 以药测证还当有形瘦神疲，食少便溏， 苔少舌红，脉细数细弱。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 病机：肺胃阴伤，虚火上逆。 治法：清养肺胃，止逆下气。 方药：麦门冬汤 麦门冬清养肺胃，半夏降逆下气 化痰，人参补气生津，枣草米调脾养 胃，培土生金。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 临床运用： 麦门冬汤常用于治疗肺不张、矽肺 、百日咳、慢性支气管炎、溃疡病、 慢性胃炎、慢性咽喉炎等疾病属肺胃 津亏， 虚火上炎者。 。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 2、虚寒肺痿 【原文】肺痿吐涎沫而不咳者，其人不 渴，必遗尿小便数，所以然者，以上 虚不能制下故也。此为肺中冷，必弦 ，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服 汤已渴者，属消渴。 甘草干姜汤方: 甘草四两 (炙) 乾姜二两 (炮 )， 上口父咀，以水三升，煮取一升五合 ，去滓，分温再服。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 提要：论述虚寒肺痿的证治 分析 吐涎沫阳虚不能化气，气虚不能 摄津 主症 不咳不渴上焦虚寒，不能化气行水，水 饮 上逆犯肺。 。 遗尿，小便数肺虚及肾 头眩上焦有寒，清阳不升 肺痿肺痈咳嗽上气第七 病机：上焦阳虚，肺中虚冷 治法：温肺复气 方药：甘草干姜汤 重用炙甘草，甘温益气为主药， 辅以炮干姜，辛热温肺散寒。二药辛 甘化阳。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 临床运用： 本方除治疗虚寒肺痿外，还常用 于治疗眩晕、咳喘、胸痛、胃痛、腹 痛、呕吐、吐酸、泄泻、痛经、遗尿 、劳淋、血证等属于虚寒者。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 肺痿肺痈咳嗽上气第七 虚热证虚寒证 病机虚火上炎，肺胃阴伤上焦阳虚，肺中虚冷 脉证咳吐浊唾涎沫，上气 ，咽喉不利，脉数虚 频吐涎沫（多涎唾） ，不咳不渴，小便数 ，遗尿，头眩 治法清养肺胃，止逆下气温肺散寒，恢复阳气 选方麦门冬汤甘草干姜汤 思考 ：肺病为何补脾胃？ 久病肺阴伤，则胃阴亦伤，胃 阴伤则津不能上润于肺。大补脾胃之 气，则气能生津，津液上承，则肺阴 足，虚火自灭。亦即培生金之意。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 三、肺痈 （一）病因病机、脉证及预后 【原文】问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺 痈?当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰： 寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则 汗出，数则恶寒。风中於卫，呼气不入；热 过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。 风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴 ，多唾浊沫，时时振寒，热之所过，血为之 凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓 成则死。（2） 肺痿肺痈咳嗽上气第七 提要：本条指出肺痈的病因、病机、脉 证和预后。 第一段：以脉论肺痈的病机 为风邪热毒侵及于肺所致。寸口脉浮而 数风热外袭，表卫受邪。 第二段：从“风中于卫”至“吸而不出”， 论述肺痈的病理变化。 风中于卫，呼气不入风邪伤 卫，肺气不宣。病邪尚易驱出 热过于营，吸而不出热邪伤 营，瘀热内蕴，病邪不得外出或难以排出 肺痿肺痈咳嗽上气第七 第三段从“风伤皮毛”至“吐如米粥”，论 述肺痈未成脓与已成脓的证状。 1、脓未成（表证期）：“风伤皮毛”“风中于卫” 脉证多见恶寒发热，汗出，咳嗽，脉浮数等表证。 病机：风热犯肺，肺失清肃。 2 、酿脓期：“风舍于肺”阶段。 脉证咳嗽喘满，口干咽燥不渴，胸痛，咳吐臭痰，时时 振寒，脉象滑数或数实。 病机：热毒壅肺，痰涎内结，瘀热成痈。 3、脓已成（溃脓期）：即 “脓成”期， 脉证咳喘胸痛等加剧外，主要表现咳吐脓血，形如米粥 ，腥臭异常。 病机：（热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓）热毒壅盛，血 败肉腐，痈脓溃破 肺痿肺痈咳嗽上气第七 第四段末两句，论述肺痈的预后： “始萌可救，脓成则死” 始萌可救初起病浅，病轻，正气 盛，故易治愈。 脓成则死病邪深入，正气渐虚 病情较重，故难治。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 风中于卫风伤皮毛呼气不入表证初期 热过于营热伤血脉吸而不出 酿脓期 热之所过血为之凝滞蓄结痈脓 血败肉腐化生为脓咳吐脓血状如米粥 溃脓期 肺痿肺痈咳嗽上气第七 （二）证治： 1、邪实壅滞 【原文】肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主 之。（11） 葶苈大枣泻肺汤方: 葶苈 (熬令黄色，捣丸如弹丸大) 大枣十 二枚 上先以水三升，煮枣取一升，去枣，内葶苈，煮 取一升，顿服。 肺痈胸满胀，一身面目浮肿， 鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫 塞，葶苈大枣泻肺汤主之。方见上，三日一剂， 可至三、四剂，此先服小青龙汤一剂乃进，小青 龙方见咳嗽门中。（15） 肺痿肺痈咳嗽上气第七 条文11 提要：肺痈实证喘甚的治法。 分析 主症：喘不得卧浊唾涎沬壅肺，气机被阻 以药测证当有：喘不得卧，胸满，面 肿，咳嗽等。 病机： 痰热壅肺，肺气被阻。 治法：泻肺逐邪。 方药：葶苈大枣泻肺汤 葶苈辛苦大寒，泻肺逐实，开宣肺气 ，恐其峻猛伤正，辅以大枣安中顾正。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 条文15 提要：进一步论述应用葶苈大枣泻肺汤的临床 症状。 分析： 胸满胀痈在于肺，气机壅滞 身面目浮肿通调失节，水气逆行 主症 鼻塞流清涕，不闻香臭酸辛肺窍不利 咳嗽上气，喘鸣迫塞肺实壅滞，气失肃降 病机：痰浊壅肺，肺气闭塞。 治法：泻肺逐水 方药：葶苈大枣泻肺汤 肺痿肺痈咳嗽上气第七 临床运用： 渗出性胸膜炎、哮喘性支气管炎、百日咳、肺 源性心脏病心力衰竭、风湿性心脏病心力衰竭等 属肺实壅滞，气机被阻，喘息不得平卧者。 1. 肺脓疡，早期或后期痰水多（脓成时期） 2. 哮喘 3. 肺气肿 4. 老年慢性气管炎 5. 肺心病气喘浮肿 6. 急性肾炎浮肿喘咳 7. 肝硬化腹水 肺痿肺痈咳嗽上气第七 关于用量： 过去用葶苈泻肺逐水，现用葶苈强 心利尿。葶苈用量615升，大4枣8枚 。葶苈重用泻下力量不强，比芫花、大戟 力差。 配伍应用： 1. 哮喘配三拗汤 2. 肺心病配真武汤 3. 慢性支气管炎配二陈汤加紫苑、 冬花 4. 性肾炎配肾气丸 5. 肝硬化腹水配五苓散 肺痿肺痈咳嗽上气第七 【原文】 附方：千金苇茎汤：治咳有微热 、烦满、胸中甲错，是为肺痈。 苇茎二升 薏苡仁半升 桃仁五十枚 瓜瓣半升 上四味，以水一斗，先煮苇茎，得五 升，去滓，内诸药，煮取二升，服一 升，再服，不当吐如脓。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 提要：肺痈的证治瘀热成痈 分析： 咳有微热瘀热在肺，肺 失清肃 主症 烦满热扰心神，痰阻气 滞 胸中甲错肺痈已成，气 滞血凝，肌肤失养 肺痿肺痈咳嗽上气第七 病机：痰热壅肺，瘀热成痈 治法：清肺化痰，活血排脓 方药：千金苇茎汤 苇茎清热泻肺，薏仁瓜瓣清化 痰热，排脓，桃仁活血逐瘀散结。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 临床运用： 主治病证肺脓疡，脓胸，支气管扩 张，肝脓疡。 药物用量芦根3060克，热高用重 剂，热低用轻剂，桃仁410克，已溃 者不用，冬瓜仁苡仁1530克，新用 生，久用炒。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 2、血腐脓溃 【原文】咳而胸满；振寒脉数，咽乾不 渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥 者，为肺痈，枯梗汤主之。 桔梗汤方： 桔梗一两 甘草二两 上二味，以水三升，煮取一升，分温 再服，则吐脓血也。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 提要：论述肺痈成脓的证治。 分析： 咳而胸满热毒壅肺，肺气不利 振寒脉数邪热郁肺，阳气抑郁 主症 咽干不渴热邪在肺而不在胃，津伤 咽干，热入于营不渴 时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥热 壅血瘀，蓄结痈脓，内溃外泄 肺痿肺痈咳嗽上气第七 病机：热毒蕴肺，酿成痈脓 治法：排脓解毒 方药：桔梗汤 桔梗宣肺理气，开结排脓，甘 草解毒清热。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 临床运用： 枯梗汤为肺痈脓溃的主治方，但 因药少力弱，临床常合千金苇茎汤加 鱼腥草、败酱草、金银花、蒲公英等 清热排脓之品同用，以提高疗效。 目前临床常用本方加味治疗急、 慢性咽喉炎，猩红热，肺脓疡，慢性 气管炎，肺气肿哮喘等病有效。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 肺痈小结 病因病机：脓未成风伤皮毛，热在肺卫 脓已成热伤血脉，瘀热成脓 证状：其人咳，胸满，咽燥不渴，时时振寒 吐脓如米粥，脉数实。 治疗： 脓未成，胸胀满，咳逆上气葶苈大枣 泻肺汤 有脓已成：久久吐脓如米粥桔梗汤 咳有微热烦满，胸中甲错千金苇茎汤 肺痿肺痈咳嗽上气第七 四、咳嗽上气 （一）辨证与预后 【原文】上气面浮肿，肩息，其脉浮大 ，不治，又加利尤甚。（3） 上气喘而躁者，属肺胀，欲作 风水，发汗则愈。（4） 肺痿肺痈咳嗽上气第七 条文3 提要：论述虚喘的预后。 分析： 上气面浮肿气喘抬肩，面浮肿 肾阳虚衰，肾不纳气，水气上泛。 脉浮大无根阳气外越之象 。 不治阳气衰，肺肾之气将 绝 又加利尤甚阴竭于下。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 条文4 提要：论述实喘的证候与治则。 分析： 上气喘躁风寒外束，主 症水饮 主症 内停，肺失宣降。 欲作风水若肺气壅闭，风遏 水阻，水溢肌表。 治则：发汗则愈宣肺发汗，使水从汗泄 ，气机条畅而愈。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 （二）证治： 1、寒饮郁肺 【原文】咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄 汤主之。 射干麻黄汤方: 射干十三枚一法三两， 麻黄四两 生姜四 两 细辛 紫菀 款冬花各三两 五味子 半升 大枣七枚 半夏 (大者冼)八枚一法 半升。 上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去 上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 提要：论述寒饮郁肺咳喘的证治 （外寒内饮） 分析 咳而上气寒饮在肺，肺失宣降 主症 喉中水鸡声痰饮伏肺，遇感而发。 以药测证还当有：倚息不得卧，痰多质稀色白脉 弦滑，苔白腻 肺痿肺痈咳嗽上气第七 病机：寒饮郁肺，肺气闭塞 治法：散寒宣肺，降逆化痰。 方药：射干麻黄汤 射干消痰开结，麻黄宣肺平喘 ，生姜细辛散寒行水，冬花紫菀半夏 降气化痰，五味子收敛肺气，散中有 收，不致耗散正气，大枣安中，调和 诸药，使邪去而不伤正。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 配伍特点：治哮喘常用三对药物： 1、麻黄配射干，宣肺力强，能使肺气 宣通 2、 紫菀配冬花，止咳化痰，为慢性 咳喘要药 3、干姜、细辛、五味子相配，取细辛 之散，干姜之温、五味子敛，使肺气 能开能合，恢复其宣降功能。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 临床运用： 1、支气管哮喘 2、慢性支气管炎 3、肺气肿 4、急性外感风寒咳嗽 加减方法： 如无外感哮喘当去生姜、大枣、加杏仁、 甘草 喘重加银杏，痰多加葶苈，橘红 发热加黄芩、桑白皮、 气虚加人参、甘草 肺痿肺痈咳嗽上气第七 射干麻黄汤与小青龙汤的鉴别： 射干麻黄汤饮重于寒喘重于咳 平喘化痰 小青龙汤寒重于饮咳重于喘 止咳化痰 肺痿肺痈咳嗽上气第七 2、痰浊壅肺 【原文】咳逆上气，时时吐浊，但坐不 得眠，皂荚丸主之。 皂荚丸方: 皂荚八两 (刮去皮，用酥炙) 上一味，末之，蜜丸如梧子大，以枣 膏和汤服三丸，日三夜一服。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 提要：论述痰浊壅滞的咳嗽上气证治。 分析 咳逆上气浊痰壅塞，肺气不利 主症 时时吐浊肺中浊痰，随上气而出 但坐不得眠卧则气逆更甚。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 病机：痰浊壅肺，肺气不利 治法：涤痰祛垢，疏理肺气 方药：皂荚丸 皂荚，辛咸滑利，宣壅导滞，利 窍涤痰，酥炙蜜丸缓和峻烈之性。日 三夜一，少量频服，峻剂缓攻，顾护 脾胃，防其伤正。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 临床运用： 哮喘、老年慢性支气管 炎，肺气肿。 主症：咳嗽、气喘、胸闷满、不得卧 、咳黄稠痰，舌苔厚腻。 用法：过去皂荚丸49克药汤下 入煎剂用皂角子610克煎服。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 3、饮热迫肺 【原文】咳而上气，此为肺胀，其人喘 ，目如脱状。脉浮大者，越婢加半夏汤 主之。 越婢加半夏汤方: 麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚， 甘草二两 半夏半升 上六味，以水六斤，先煮麻黄 ，去上沫，内诸药，煮取三升，分温二 服。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 提要：饮热郁肺（热重于饮）的肺胀咳 喘证治。 分析 咳而上气，其人喘，目如脱 状外感风热，水饮内作，以致肺气 胀满,水饮挟热而上逆 脉浮大者浮主表，大主 有热，风热挟饮邪上逆 肺痿肺痈咳嗽上气第七 病机：风热挟饮，肺气不利。 治法：宣肺泻热，化饮降逆 方药：越婢加半夏汤 麻黄石膏发越水气，兼清里热 ，生姜散水降逆，甘草大枣安中调和 诸药。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 4、寒饮夹热 【原文】咳而脉浮着，厚朴麻黄汤主之 。 厚朴麻黄汤方: 厚朴五柄 麻黄四两 石膏如鸡子 大 杏仁半升 半夏半升 乾姜二 两 细辛二两 小麦一升， 五 味子半升 上九味，以水一斗二升，先 煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升 ，温服一升，日三升服。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 提要：论述气滞饮阻咳喘的证治。 分析： 脉浮病邪在上在肺其脉浮 主症 脉浮而咳饮阻于上，肺气上逆 其症当有：咳嗽喘逆，胸满烦躁，咽喉不 利，痰声漉漉，但头汗出，倚息不能平卧 ，脉浮苔滑腻等。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 病机：寒饮夹热，气滞饮阻 治法：散饮降逆，止咳平喘（发越水 饮，下气平喘） 方药：厚朴麻黄汤 小青龙加石膏汤去桂枝、芍药 、甘草加厚朴、杏仁，小麦。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 【原文】脉沉者，泽漆汤主之。 泽漆汤方: 半夏半升 紫参五两一作紫菀，泽漆 三斤 (以东流水五斗，煮取一斗五升) 生姜五两 白前五两 甘草 黄 芩 人参 桂枝各三两 上九味，口父咀，内泽漆汁 中，煮取五升，温服五合，至夜尽。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 提要：论述脾虚水饮内停咳喘的证治 。 分析 主症咳而脉沉沉为里有水饮，上 迫于肺，则为喘咳，外溢于表，当有 身肿见证。 据方测证，还当有咳喘，身肿，小便 不利，纳少腹胀等。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 病机：脾虚不运，水饮内停，肺气不降。 治法：逐水通阳，止咳平喘 方药：泽漆汤 泽漆逐饮消痰，紫参（紫菀）温肺 下气，消痰止嗽，半夏，生姜化饮降逆， 止咳，白前止咳平喘祛痰，桂枝通阳化气 利水，人参甘草补土以制水，黄芩苦寒泄 热。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 临床运用： 1、肺源性心脏病，喘咳肢肿 2、肺气肿、老慢支由肺及肾 3、 慢性肾炎，由肾及肺脾 加减：治肺心病去泽漆，加葶苈利尿 ；水肿剧加车前子、牛膝；胸闷苔腻 加瓜蒌、薤白、肢冷去黄芩加附子， 心衰最佳。 肺痿肺痈咳嗽上气第七 【原文】肺胀，