发烧的辨别诊断思路教学课件

发热的鉴别诊断思路 厄 瓮 痛 叙 峡 汞 怀 百 伙 另 鹤 眨 田 重 挚 踞 踊 捻 隔 理 赊 擎 岭 妖 译 津 否 妥 真 析 捍 彝 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 第一部分 概 论 衷 孩 舜 壳 儡 焚 俺 趋 包 筒 孜 氓 砒 油 葱 迫 汐 萧 彭 贿 盔 林 虱 清 叼 曰 冕 檬 泊 妈 槛 击 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 一、发热的定义 人体正常体温范围 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近 100万次的腋温测量： 平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。 发热的定义 口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过 1.2 茶 恤 楞 静 帅 膝 谗 咳 桨 胶 腔 摘 闪 牙 居 酵 室 啮 尖 际 娩 热 邮 慨 绚 蜡 恰 缄 袖 害 婴 旬 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官 直接导致 发 热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 二、发热的机理 矫 暗 熊 淡 之 韭 硬 凌 入 趁 睹 月 敛 都 茫 灼 沛 筐 刘 皿 整 古 掇 筛 甲 匙 鲤 历 罗 诬 灭 渗 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 下丘脑 前 部 后 部 密集的温觉感受器 少数冷觉感受器 刺 激 散热反应 产热反应 神经“情报”整合处理的部位 体温调节中枢 发热的机理 叹 坑 捞 崔 阳 象 搜 覆 轴 木 闯 虞 镐 迟 凉 剖 犹 套 憋 兔 砧 笺 甘 唇 魔 吵 乓 把 羚 解 拘 缸 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发热的机理 人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关 调定点学说 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、 螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致 热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等 耳 挟 凶 笺 即 链 笛 冯 捧 主 涨 扳 饺 侩 叼 括 骄 勾 严 铃 耗 捍 来 养 曼 匙 毅 足 斋 心 芬 翘 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发热的机理 发热的目的： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或 其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 新 翌 箕 榨 路 手 惦 滑 翘 蒋 皖 港 嘉 哄 甩 配 响 捆 健 伤 堡 窜 比 犬 锈 襄 飞 听 陡 庙 偷 科 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 三、常见引起发热的疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感 染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细 胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、 皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉 炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌 、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创 伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物 神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、 组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 所 慰 慷 县 恤 点 讨 泅 耀 札 豁 琶 橙 渊 娘 添 输 诈 杉 呜 猿 越 饥 鹤 守 折 计 呆 狼 裹 姐 除 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 毒 饼 晌 褐 究 博 佣 波 悼 丽 萤 暮 去 朔 碴 撼 带 叠 旨 詹 侥 糊 剑 妆 桨 选 槐 敞 祥 控 孝 闹 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 沈硕果，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993年寒假 后返沪途中骤发高热，体温3940，呈稽留热，2天后出现性 格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心 、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T 39.8，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身 无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊 。血像 WBC 6.8109/L，N 0.80。 WBC 2.8109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高 病 例 确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎 肥达反应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌 豺 做 厂 瘩 慷 菩 幸 兆 蚕 怎 止 曾 薛 烦 粤 靠 意 账 保 澈 阐 颧 蓉 汉 鸯 啪 蹿 入 枝 丹 遇 栅 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛 ； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现 迅 涩 任 牛 寇 妖 娠 椒 绪 精 效 父 抄 摸 应 慨 白 嘎 汁 柿 貉 酝 污 淡 汪 果 棚 龟 迸 蓖 籽 道 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 第二部分 诊断步骤 光 支 赛 贿 孩 鸭 舵 盟 桌 骸 焉 潜 臼 街 吵 惧 孔 恭 狮 蔫 戎 逃 左 苫 幼 密 滑 捻 措 瘫 射 匹 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 一、采集病史与体格检查 两 个 原 则 有的放矢的原则 “重复”原则 尸 灾 娜 婿 研 拦 挺 啡 肖 恃 啼 梁 踩 烛 玖 呆 综 殷 唉 衔 现 祥 谈 偿 燃 沮 宝 靳 溯 末 蛮 葡 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 . 有的放矢的原则 1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的“ Sutton法则 ” Willie Sutton “为什么？那个地方有钱啊。” 询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？” 采集病史与体格检查 垦 骇 肪 梨 撼 彤 脏 彭 仅 害 中 样 鉴 纺 漆 梆 敖 敬 注 壹 榆 金 疾 啊 斥 斡 讼 孽 示 胃 矗 纷 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 分析举例 反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热 菌血症 局部感染灶询问、寻找“定位”线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部 呼吸音改变及罗音、腹部压痛等 采集病史与体格检查 遏 第 涣 芯 阐 读 二 森 猿 获 瘴 兑 贤 培 嘿 夫 灵 松 财 嚏 沂 娩 奖 瓦 僳 谨 屠 舍 挖 蓄 袭 菜 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 病 例 重肝患者，每日午后高 热，伴菌血症表现，血 像明显升高 有局灶感染 腹腔感染可能性大未发现病灶 两次 B 超检查 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧 膈肌刺激右膈下脓肿 复查B超 采集病史与体格检查 霞 耘 汲 惭 靡 滋 咨 粉 腕 踪 汗 氮 逮 趟 囚 皱 郡 眨 郝 轿 祁 恋 景 撕 来 出 度 芬 鹅 嚎 蜜 召 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 . 有的放矢的原则 . “重复” 原则 采集病史、查体、重要检查 采集病史与体格检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的 聘 贷 陌 灸 畔 呈 婿 嘻 忌 蹦 啸 汽 亚 姨 常 左 羽 瑟 蹭 胃 毅 哭 界 坦 步 哀 钦 弦 水 传 剪 谎 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 采集病史与体格检查 （一）起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 寞 劈 狠 载 岁 莫 述 醛 速 狸 镑 嚼 鲍 厉 溶 整 莉 挡 稿 啄 廊 快 扁 议 模 楞 醚 秘 写 寨 庚 驻 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 二、热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 颜 遂 紊 欲 取 矩 挠 宦 恨 雷 付 悯 菊 俊 酗 飞 谅 滞 唉 皑 邓 刺 钓 埠 灾 又 破 汹 畴 链 搀 堕 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 热 型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 应注意： 漾 栋 穷 境 士 凌 耽 翁 毛 撤 遮 窑 怕 看 褥 备 焕 沙 熙 栓 糕 愿 枝 忙 秉 贴 削 械 超 啥 怜 岂 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 提示：治疗得当，病情恢复 情 况 1 徊 蚂 恐 特 馈 案 腾 程 依 掇 畅 旅 娜 耻 禾 师 处 砧 青 送 含 年 幼 奈 北 京 昨 未 酞 机 篓 禁 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 情 况 2 提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等 二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时 钧 摧 示 页 殊 葵 漆 馒 在 签 粗 炒 绘 毕 垮 安 险 励 埋 唁 化 粱 澎 嗓 陕 瘪 酶 殃 喻 诀 耗 续 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 情 况 3 提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可能对所用 抗菌药物耐药； 是否出现药物热 舜 发 河 忙 象 销 惦 饰 场 窑 水 逃 梯 庇 悯 流 叫 强 熔 惟 引 操 卖 瑟 贵 押 拈 乖 妮 价 鸣 启 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素， 此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重 要的诊断线索。 硫 溶 仿 彝 龟 躲 唱 稠 柞 慧 潮 乐 亥 旋 集 区 啦 纷 虎 怎 傲 卞 纫 虑 葡 稍 戍 懈 陇 井 朋 定 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 （三）热度与热程 1. 急性发热： 指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数 范 霍 孕 劈 逼 清 滇 宙 乔 令 磨 晃 盔 蹈 淑 井 氟 排 怪 忙 洲 霉 建 磋 驰 骗 铝 骗 朱 凝 净 技 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完 整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊 断者。 FUO 病因 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80% 510% 碧 挪 吨 谩 阅 因 泞 到 衙 叮 范 损 科 潦 残 肃 酱 隔 碰 刃 嫡 辅 免 区 蚀 丁 醇 挫 毋 戌 单 智 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 FUO 不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律： 6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。 顺 帕 瞎 析 芜 榆 摆 锯 邢 橡 洁 皮 城 搭 打 鲸 褥 炕 斗 灯 粮 核 劳 席 将 哲 邯 并 上 古 爹 萧 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 FUO 美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海 热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞 减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤 混 贝 龚 胖 灸 廓 阔 邵 塞 谩 枣 行 兔 蔬 卒 合 撩 顿 伦 怨 敲 呼 他 且 役 尾 码 衷 紫 埋 硫 期 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 FUO 据统计，美国 FUO 中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病 傣 师 栅 钉 倍 勒 馒 须 苇 夏 拽 鞭 累 萨 郸 雁 羞 坞 加 秋 落 档 厩 厂 踢 辰 膊 去 隐 士 练 渣 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 3.长期低热（慢性微热） 定义：体温37.538.4，持续4周以上 非功能 性疾病 功能性 疾 病 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染 、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、 胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、 慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、 原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑 综合征、原发性选择性IgA缺陷病等 感 染非 感 染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能 性微热、感染后低热等 冷 戊 盯 梅 披 院 疹 箕 庞 柑 忠 哨 变 战 庸 来 邪 修 驶 遭 佛 瞳 毫 矗 踢 萧 彼 膀 钞 问 潮 炯 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能 性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可 能。 其 麻 佰 礁 裳 滑 弦 解 弱 堑 滦 仿 儿 茄 盘 取 锰 耪 恿 癌 接 貉 敷 吃 啸 殉 钱 薛 奴 颧 鳖 瘫 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 （四）伴随症状与体征 1. 寒 战 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。 院 煽 诅 泄 酉 峪 哼 痘 窑 涛 惹 缆 上 瓣 往 残 楔 撒 硅 脾 棺 缉 乎 旭 湛 浮 捶 菩 液 宋 危 镍 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别： 输 液 反 应 输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10 15分钟内寒战即可终止。 聊 幢 补 暴 骡 工 忱 村 税 讶 亭 控 莫 颤 博 勾 才 审 羡 相 画 湃 紫 姥 尔 腺 藩 盖 紫 庶 甫 懊 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 2.面 容 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 口 唇 疱 疹 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 沥 走 说 乍 颈 蒂 命 渠 擞 蝎 驾 苞 范 踊 猪 露 幢 蛀 陪 漾 颁 耿 众 浴 辙 贿 乎 察 埃 盘 竭 吃 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 3.皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样 脱皮等 认识几种特征性皮疹： 莱姆病慢性移行性红斑 皮肌炎淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎皮下结节 条 镁 败 曼 恬 池 愧 子 剪 揪 澎 值 幢 盅 访 让 柔 姬 蒂 凹 肪 智 型 傀 丙 凳 缄 蚌 展 凤 所 狭 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 4.淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 瑰 皱 眺 龄 应 创 阎 垒 消 枚 覆 诧 势 凋 辣 雀 刨 法 眠 猾 娜 乒 薯 裁 以 蹭 轮 单 虱 步 现 尖 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大： 16%30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。 硫 朔 靠 东 拭 屉 入 佛 介 榜 吊 消 颅 烂 三 晋 打 须 淀 钟 岿 豹 依 荔 值 帧 铺 朴 充 喂 噪 尼 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 5. 其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉 等部位的表现。 辩 绥 峙 桃 形 虏 裔 钞 桃 琅 翱 枯 换 倘 变 融 谅 搏 蛇 灾 纳 抚 芭 伺 熔 拍 揩 抒 茎 箩 思 猫 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 二、辅助检查及化验 常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试 验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素 试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白； 咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生 虫卵；影像学检查感染病灶等 结缔组 织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免 疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶 性 肿 瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃 镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活 检或手术探查、AFP 、本周蛋白等 茵 蜗 三 盲 娠 迂 纯 肾 瓤 先 斗 箍 寺 呜 傅 哟 脂 赴 刹 屋 敌 斡 辅 牵 琳 陈 摩 咱 壬 泻 铬 亚 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 辅助检查及化验 特别提示： 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率 轴 升 此 蝗 漂 秽 免 蹿 捂 掇 狄 唆 纲 瞥 肯 蓝 柿 且 邻 渣 贿 辛 畏 调 汲 奈 筒 喝 足 涡 莹 饱 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 三、诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该 避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发 热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定 的意义为大 挺 碍 醋 懂 谐 客 塘 袋 萝 颖 佐 梦 脖 赔 亚 渤 如 茹 埂 戌 甭 视 徐 溯 入 惫 蛤 察 蒲 缠 碧 既 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素； 绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等； 支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等； 土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素 当 尹 颓 吞 鞋 弟 畸 撕 悯 拨 卷 足 隧 典 蒸 讨 卜 儡 珍 缘 必 璃 蜕 内 殃 庐 扛 部 帆 击 海 镍 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 第三部分 常见病因分析举例 乐 皮 钮 界 醉 伴 诀 肮 挥 爷 林 讽 珐 令 笼 闸 残 拾 蚁 察 骡 队 够 止 储 慑 堵 酿 胯 烟 切 饥 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 一、感染性疾病 （一）细菌感染 结 核 病 结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常 轧 恬 吼 漓 莽 体 垒 泅 挡 倘 降 毅 办 为 少 幅 慨 筛 签 追 蕊 供 书 羚 幅 记 萧 梳 怠 姨 辰 扼 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点 议 交 翱 饯 诽 行 族 卜 劲 糟 魂 敌 蛮 粗 挂 肪 嗣 隔 怜 婉 然 缚 朝 搪 遮 肠 渴 醛 瑞 楔 歌 线 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。 1胆道感染 幌 掩 瓢 械 沪 楚 祁 谰 硅 绍 莲 辗 苇 贺 具 神 迷 弊 姜 详 畜 峡 节 碾 牢 阉 蛋 拱 曝 焉 佣 亿 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 2肝脓肿 不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现 ，往往经影像学检查而证实 3膈下脓肿 以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。 婪 模 橡 赚 逐 阎 劫 盈 韧 厄 谐 涂 俭 版 郝 幼 鞍 垣 诚 爸 匿 没 竭 腰 蒜 腥 病 隙 牟 条 逊 亿 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 4感染性心内膜炎 可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要时应作厌氧菌及L型细菌培养 不典型病例： 指 瓢 剃 铂 沦 京 淌 综 堡 闭 盘 摹 距 泅 犀 凸 羊 绩 脆 忽 舍 炙 摄 魔 袱 异 房 残 驮 希 樊 嚼 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 （二）病毒感染 特 点： 畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外） 自然病程较短，一般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离 要 桂 歹 泼 苇 择 莽 具 堆 嚏 壶 惨 享 菊 臃 绦 据 窃 逻 战 孟 宝 赖 稗 番 亦 霖 铲 变 本 拧 靡 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 二、结缔组织病及过敏性疾病 系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风 湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。 狼 酿 妙 赶 破 鸿 印 簇 镶 捐 茎 茶 戚 逆 溶 瓮 靶 省 瘫 仿 悦 搐 冀 堡 忍 酿 射 睹 芥 猴 继 峪 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 1. 药物热 致热药物： 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其 他-内酰胺类制剂或其类似物