便秘（2011秋季学期中西医）课件

便 秘 便秘的危害 皮肤：色素沉着，面色灰暗。 神经系统：记忆力下降，注意力不集中， 思维迟缓等。 消化道系统：食欲不振、腹部胀满、肛裂 、痔等。肠壁长期受粪便刺激，增加癌变 的发生率。 心血管系统：下肢静脉曲张，心绞痛，心 肌梗死，脑出血等。 一、概述 （一）概念 （二）源流 （三）范围 （一）概念 症状： 大便秘结，排便周期延长； 或周期不长，但粪质干结，排便艰难； 或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅。 病因：大肠积热、气滞、寒凝、阴阳气血 亏虚。 病机：大肠传导功能失常。 （二）源流 内经 病名：后不利、大便难 病因病机：脾胃受寒、肠中有热 素问厥论曰：“太阴之厥，则腹满填胀，后不 利”。 素问 举痛论曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅 热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。 汉张仲景 病名：脾约、阴结、阳结 病机：寒、热、虚、实 治疗：苦寒泻下的承气汤 温里泻下的大黄附子汤 养阴润下的麻子仁丸 理气通下的厚朴三物汤 蜜煎导、猪胆汁导等外用塞肛 明张景岳：将便秘分为阴结、阳结两类 ，认为有火为阳结，无火为阴结。 景岳全书秘结：”秘结一证，在古方书有 虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说。而 东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说，此其立 名太烦，又无确据，不得其要而徒滋疑惑，不无 为临症之害也，不知此证之当辨者惟二，则曰阴 结、阳结而尽之矣。盖阳结者邪有余，宜攻宜泻 者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也有火者 便是阳结，无火者便是阴结。” 医学正传秘结论“原其所由，皆房劳过度 ，饮食失节，或恣饮酒浆，过食辛热，饮食之火 起于脾胃，淫欲之火起于命门，以致火盛水亏， 津液不生，故传道失常，渐成结燥之证。” 医学入门大便燥结“燥属少阴津液不足， 辛以润之，结属太阴有燥粪，苦以泻之。”并提 出“虫积”、“七情气闭”、“痰滞不通”、“ 药石毒”、“脏寒”、“血液枯”等皆可致便秘 。 隋巢元芳诸病源候论： 津液不足，糟粕内结，水不能行驶。 朱丹溪：便秘是由于血少，治疗上提出不 可妄用攻下。 丹溪心法燥结“如妄以峻利药逐之 ，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。 清石室秘录：与肺燥有关。 “大便秘结，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥 乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。” 杂病源流犀烛：与肾有关。 “大便秘结，肾病也。”除一般证治之外并介 绍导引术治疗便秘。“以舌顶上腭，守悬雍，静 念而液自生，俟满口，赤龙搅动，频漱频吞，听 降直下丹田，又守静咽数回，大肠自润，行后功 效。” （三）范围 西医学中功能性便秘属本病范畴，同 时肠易激综合征、肠炎恢复期、直肠 及肛门疾病，内分泌及代谢疾病的便 秘，以及肌力减退所致的排便困难等 均可参照本病辨证论治。 三、病因病机 大便的形成 胃 腐熟 降浊 饮 食 糟 粕 小肠 泌别清 浊 大肠 传导 肺气肃降 肾阴的滋润 肾阳的气化温煦 气的推动、血的濡养 脾气运化、肝的疏泄 1、肠胃积热（热结） 病因：素体、饮食、热病、肺燥热下移 大肠。 病机特征：热盛伤津，肠道干涩燥结。 2、气机郁滞（气秘） 病因：情志损伤，久坐久卧、以及外 伤、虫积影响气机，肺失肃降。 病机特征：气机郁滞，传导失职。 3、阴亏血少 病因：病后、产后、年老体弱；药物 伤及阴血；消渴、劳倦损伤阴血。 病机特征：阴亏血少，无以行舟。 4、阴寒凝滞 病因：先天不足；后天失于调养；年 老体弱；过用寒凉之品。 病机特征：阳气温煦、运化无权，失 于推动传送，阴寒内结。 小结:便秘的病因病机 病因：热、实、虚、冷。 病位：大肠。 与肺的肃降、脾的运化、胃的降 浊、肾阴的滋润及肾阳的温煦有关。 病机：大肠传导功能失常。 三、诊断 （一）诊断 （二）鉴别诊断 （一）诊断 （1）排便次数减少，排便周期延长； （2）或粪质坚硬，便下困难； （3）或排便无力，出而不畅，便意不尽。 疾病特点：多起病缓慢，常与外感寒热、 饮食情志，脏腑失调，坐卧少动，年老体 弱有关； （一）诊断 l结肠运输时间试验：诊断慢传输便秘的主 要手段。 l排粪造影和括约肌肌电检查：诊断功能性 出口梗阻型便秘的主要手段。 l直肠指检：有助于发现直肠癌、痔、肛裂 、炎症、狭窄及外来压迫、肛门括约肌痉 挛等。 l腹部平片：有助于确定肠梗阻的部位。 （二）鉴别诊断 与积聚相鉴别 便秘：腹部包块多位于左下腹，或为条索 状，或大小不等，通下之后，位置改变或 消失。 积聚：包块形态、位置固定不移，通下之 后，依旧不变。 钡灌肠可资鉴别。 四、辨证论治 （一）辨证要点 （二）治疗原则 （三）分证论治 （一）辨证要点 辨寒热虚实。 实秘：热秘、气秘。 虚秘：包括气、血、阴、阳不足而形成的 便秘。 实秘 肠胃积热气机郁滞 大便干燥坚硬难排干结，欲便不出。 兼症 腹胀满，口干口臭， 欲冷饮，小便黄赤。 腹胀满，胸胁满闷， 嗳气，呃逆。 舌象 舌红，苔黄燥，或焦 黄起刺 苔薄白，或薄腻，或 薄黄。 脉象滑数，或弦数。弦 虚秘 气虚便秘阳虚便秘血虚便秘阴虚便秘 大便 临厕努挣，大 便无力排出， 便后乏力。 大便排出困难大便干结 排出困难 兼症 面白，神疲倦 怠，自汗，少 气懒言。 畏寒喜暖，面 白，四肢不温 ，腰膝酸冷， 小便清长 头晕目眩， 面色无华， 心悸气短， 失眠健忘。 潮热盗汗， 口干，腰膝 酸软，耳鸣 。 舌象 淡胖，边有齿 痕，苔薄白或 薄腻。 淡，苔白，或 薄腻。 淡，苔白少 华。 红，少苔。 脉象 弱或虚。沉迟，沉弦细或细数细或细数。 （二）治疗原则 治疗原则：通下为大法。 实秘：清热润肠通便，顺气导滞。 虚秘：益气养血，温通开结。 （三）分证论治 便 秘 实 秘 虚 秘 肠胃积热 气机郁滞 气虚便秘 血虚便秘 阳虚便秘 1、实秘肠胃积热 （1）辨证依据 大便干结，腹中胀满，口干口臭； 面红身热，小便短赤，心烦不安，时 欲饮冷； 舌红干，苔黄燥或焦黄起芒刺，脉滑 数。 （2）治法：泻热导滞，润肠通便。 （3）方药：麻子仁丸。 火麻仁：润肠通便； 大黄：泄热通便； 杏仁：降气润肠； 白芍：养阴和里； 枳实、厚朴：下气破结，加强通便之力。 （4）临床加减应用 急性热病便秘：大、小承气汤急下存阴。 大便干结：加芒硝； 舌红苔干，便结不通：加增液汤增水行舟 ； 肝火旺心烦易怒，面红耳热耳鸣：加龙胆 草、栀子，或用当归龙荟丸清肝泻火； 便后痔疮出血：加地榆、槐花。 2、实秘气机郁滞 （1）辨证依据 大便秘结，欲排不得，腹中胀满； 胸胁满闷，嗳气呃逆，肠鸣矢气，纳 差； 舌苔薄白或薄黄或薄腻，脉弦。 （2）治法：顺气导滞，降逆通便。 （3）方药：六磨汤。 木香、乌药、沉香：解郁调气； 大黄、槟榔、枳实：破气行滞。 （4）临床加减应用 大便干结甚：加火麻仁、郁李仁； 腹部攻痛：加厚朴、莱菔子理气止痛； 气郁日久化火者，见口苦咽干，苔黄，脉 弦数：加栀子，龙胆草清肝泻火； 七情郁结，郁郁寡欢：加柴胡、白芍、合 欢皮疏肝解郁； 跌仆损伤或术后肠粘连者，加桃仁、红花、 赤芍以活血祛瘀； 肺气不降者，可用苏子降气汤加火麻仁、郁李 仁降气通便。 3、虚秘气虚便秘 （1）辨证依据 虽有便意，临厕努争乏力，难以排出 ； 便后乏力，汗出短气，面白神疲，肢 倦懒言； 舌淡胖，或边有齿痕，苔薄白，脉细 弱。 （2）治法：补气健脾，润肠通便。 （3）方药：黄芪汤。 黄芪：峻补肺脾之气； 火麻仁、白蜜：润肠通便； 陈皮：理气。 （4）临床加减应用 重用白术（30-120g）可治疗气虚便秘。 气虚下陷而脱肛者，加升麻、柴胡、桔梗 、人参以益气升陷。 大便燥结难下者，加杏仁、郁李仁滑肠通 便。 久病肾气虚者，可用大补元煎加味。 4、虚秘血虚便秘 （1）辨证依据 大便干结，努挣难下； 面色苍白，头晕目眩，心悸，失眠多 梦，健忘或口干心烦，潮热盗汗，耳 鸣，腰膝酸软； 舌质淡，苔白，或舌质红，少苔，脉 细或细数。 （2）治法：养血润燥，滋阴通便。 （3）方药：润肠丸。 当归、生地：补血养阴； 麻仁、桃仁：润肠通便； 枳壳：破气下行。 （4）临床加减应用 大便干结如栗状，合芍药甘草汤治疗。 腹胀脘痞明显者，加厚朴以增强行气之力 。 口干心烦，舌质红，少苔，脉细数，加何 首乌、玉竹、知母清热养阴生津。 若津液已复，大便仍干结如球者，加五仁 丸润肠通便。（桃仁、杏仁、柏子仁、松 子仁、郁李仁、橘皮） 年老阴血不足者，加桑椹子、核桃肉、肉 苁蓉养血滋阴； 阴虚内热，潮热盗汗者，可用增液汤滋阴 通便； 耳鸣，腰膝酸软者，可用六味地黄汤加火 麻仁、柏子仁、瓜蒌仁滋补肾阴，润肠通 便。 5、虚秘阳虚便秘 （1）辨证依据 大便艰涩，排出困难； 面白，四肢不温，喜热怕冷，小便清 长，或腹中冷痛，或腰膝冷痛； 舌质淡，苔白或薄腻，脉沉迟或沉弦 。 （2）治法：温阳通便。 （3）方药：济川煎。 肉苁蓉：温补肾阳，润肠通便； 当归：养血和血，润肠通便； 牛膝：强腰肾，引药下行； 泽泻：引药下行； 枳壳：宽肠下气；升麻：轻宣升阳。 （4）临床加减应用 可选用附子理中丸加肉桂、肉苁蓉、当归、锁阳 ； 气虚者，加黄芪、党参以益气； 腹中冷痛，拘急拒按者，可选用大黄附子汤温里 散寒，通便止痛。 具有通便作用的中药 泻热通便:大黄、番泻叶、芦荟、虎杖、决 明子、牛蒡子、芒硝 理气通便：枳实、枳壳、槟榔、莱菔子 补气通便：生白术（重用） 润肠通便：当归、柏子仁、何首乌、女贞 子、瓜蒌仁、桃仁、杏仁、肉苁蓉、火麻 仁、郁李仁、生地。 正常结肠 男，72，长期便秘，服 泻药。全结肠直肠粘膜 色素沉着，呈豹斑样改 变。 治疗便秘验方 鲜首乌克，煎服，用于老人肠燥便秘。 白木耳克，水煎，掺入白砂糖适量，每日分 次口服，适用于阴虚肠燥的老年便秘。 黑芝麻克，捣碎，用蜂蜜调食，日次 ，适用于津枯肠燥的便秘。 白术克，水煎服，用于脾虚之便秘 。 五、转归预后 本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊 愈。