（ppt）心肌梗死左室重构的防治与心力衰竭的预防课件

心肌梗死左室重构的防治 与心力衰竭的预防 遵义医学院附属医院心血管内科 许 官 学 心力衰竭 各种心血管疾病的终末阶段 死亡率高（1040），预后差 心血管疾病死亡 反复住院 的主要原因 医疗费用猛增 心力衰竭的预防更重要 产生心力衰竭的病因 CHD占70 其它如心肌病等占30 重点预防冠心病心力衰竭 根据心血管疾病产生的连续过程链 冠心病心力衰竭可以预防 AMI 冠脉内血栓形成 心律失常和心肌坏死 猝死 无症状缺血 左室重构 心肌缺血 心绞痛 心肌冬眠 左室扩张 CAD 动脉粥样硬化 CHF 左室肥厚 危险因素 心脏病晚期 （高血压、高血脂、糖尿病、胰岛 素抵抗、血小板、纤维蛋白原，等） 预防心力衰竭的三个环节 预防心脏初始损伤 预防心脏进一步损伤 预防心肌损伤后的心功能恶化 预防心脏初始损伤 （initial injury） 主要是预防能导致CHF的重要疾病 冠心病 和高血压 措施：控制冠心病的危险因素 高血压 高血脂 吸烟 （Packer, et al. Am J 1999;83(2A):IA-35A) 预防心脏进一步损伤 (further injury) 主要预防：心肌梗死后死亡 心力衰竭 再梗死 措施： 急性心肌梗死（AMI）早期再灌注治疗 神经内分泌拮抗剂（如ACEI和受体 阻滞剂）应用 心肌损伤后的功能恶化 (Post-injury deterioration) 主要预防：左室收缩功能异常者（不论症状有 无，缺血或非缺血原因），发展成心衰或死亡 措施：ACEI 受体阻滞剂 再灌注治疗（PTCA、CABG） CHF产生的机制左室重塑 心力衰竭的产生和发展：呈“ 进行性”过程（ Progression)，即收缩功能受损心力衰竭产生不 断恶化都是“ 持续进展着”（临床上可无症状和体征 ），表现为左室进行性扩大和功能降低，这一过程称 作左室重塑（LV Remodelling） 预防心力衰竭的关键是有效地阻止甚至逆转左室重塑 ，不论心力衰竭产生的原因如何 心室重塑（Ventricular Remodelling ） 是指心室由于心肌损伤（包括心肌梗死、中毒 、炎症和代谢异常）或负荷增加（容量或压力 ）所产生的大小、形状和组织结构的变化过程 。这一过程虽然病因各异，但所产生的病理生 理过程相同，即左室进行性扩大和收缩功能降 低，最终导致心力衰竭和死亡，预后差 AMI左室重塑（LV Remodelling） 是指AMI后所产生的左室重塑，包括梗死区室壁心肌 变薄、拉长，产生“膨出”即梗死扩展（infarct expansion）和非梗死区室壁心肌的反应性肥厚、伸 长，致左室进行性扩张和变形伴心功能降低的过程。 临床上与产生左室扩张、心力衰竭、严重心律失常、 AMI早期心脏破裂、真、假性室壁瘤形成等严重并发 症有关，是影响AMI近、远期预后的主要原因 AMI左室重塑的三阶段 早期重塑 亚急性重塑 晚期重塑 依时间顺序，临床将AMI左室重塑分成三阶段 早期重塑（early remodelling） AMI后早期数小时数天内的重塑 发生率3045 表现为梗死扩展（Infarct expansion），主要 由血液动力学（室壁张力增加）介导 亚急性重塑（subacute remodelling） 是AMI后数天数周发生的重塑，是早期重塑 的继续，由血液动力学和神经内分泌共同介导 此期间，梗死扩展继续，同时出现非梗死区心 肌的肥厚、拉长（即离心性肥厚），左室容量 增加 晚期重塑（late remodelling） 是在AMI后数周数月甚至更长时间里发生的重塑， 也是早期和亚急性期重塑的继续，往往发生在大面积 AMI患者，约占AMI的40 此期间梗死区疤痕已形成，不再有梗死扩展，主要是 非梗死区心肌的持续重塑，产生左室进行性扩大伴收 缩功能进行性减低，最终导致心力衰竭 此期重塑也是由血液动力学和神经内分泌共同介导 AMI左室重塑的病理生理过程 梗死扩展 心肌肥厚 左室进行性扩大伴心功能降低 左室球形变和二尖瓣返流 梗死扩展（infarct expansion） Hutchins和Bulkley于1978年首先提出，定义为梗死区域不成 比例地急性扩张和变薄，而非再一次心肌坏死所致 其实质是指梗死区室壁的局限性变薄、扩张和膨出 产生机制：梗死心肌愈合过程中薄弱的心室壁在左室腔压力 作用下形成，始于AMI后数小时，12周时最重，46周时 结束 组织学：心肌纤维束的侧向滑行（side to side slippage） 75 心肌细胞的被动拉长（stretch） 25 与梗死延展（infarct extension）相区别：延展实质上是AMI 后4周内的再梗死 病理意义： 无再灌注的前壁AMI中占40，在AMI死亡病人 中占70 与AMI早期严重并发症产生有关如心衰、心 脏破裂、真、假性室壁瘤形成 心脏破裂、假性室壁瘤极度扩展所致 真性室壁瘤 在梗死扩展的基础上形成 严重影响AMI早期预后 影响梗死扩展的因素 梗死范围和透壁程度大面积透壁性AMI易发生 梗死部位前壁多、下、后壁少发生 心脏负荷前、后负荷，促使expansion发生 室壁强度心肌肥厚或疤痕组织不易扩展 药物激素或非甾醇类抗炎药，促进梗死扩展。 梗死相关冠脉（IRCA）的再通和侧枝循环形成情况 IRCA未再通而又无侧支循环形成极易发生 心肌肥厚 是非梗死区重塑的主要表现，也是AMI晚期重 塑的特征 实际上始于AMI早期，几乎与梗死扩展同时发 生，此后贯穿在左室重塑的全过程 是AMI恢复以后产生左室扩大、收缩功能降低 和心力衰竭的主要原因 心肌肥厚的病理特征 离心性肥厚或扩张性肥厚，即既有扩张，又有肥厚 大鼠AMI早期（第二天），即有非梗死区室壁扩张，（室壁厚 度23），心肌细胞肥大（容积、长和宽度增加了16、11 和5） AMI晚期（1月时），非梗死区室壁扩张已不明显，（室壁厚度 恢复正常），心肌细胞肥大更明显（容积、长和宽度分别增加 了32、33和17） 组织学：心肌细胞肥大和心肌间质增生 心肌肥厚的生理和病理意义 早期 有收缩功能增强，对心 功能低下可起代偿作用 同时可伴有心肌间质的 胶原合成增加和沉积， 产生间质性纤维化，致 心肌缺血、僵硬度增加 和舒张功能障碍 晚期 可产生严重的间质纤维 化，心肌内毛细血管数 量减少，氧弥散面积减 少，弥散距离增大， 心肌严重缺血甚至坏死 ，心肌收缩功能障碍， 最终也可导致心力衰竭 左室进行性扩大伴心功能降低 AMI早期 AMI恢复后 梗死扩展 非梗死区离心性肥厚 非梗死区离心性肥厚 左室进行性扩大和收缩功能降低 影响左室扩大和重塑最主要因素 MI面积过大 严重梗死扩展 IRCA持续闭塞 左室球形变和二尖瓣返流 在AMI左室重塑和扩大的过程中 左室几何形状向球形体的变化即球形变 左室重塑独立特征 可能由于室壁张力 所致 临床与活动耐量低，心功能分级差和 严重心衰有关 是预后差的不良重塑现象 二尖瓣返流 左室扩大球形变二尖瓣返流 与二尖瓣环扩大、腱索相对缩短使二尖瓣 不能完全关闭 可使容量负荷和室壁张 促使或加重 力增高，促进左室重塑 心力衰竭、 还使心功能降低 预后不良 AMI左室重塑的 病理生理机制 血液动力学介导机制（图1） 是由于AMI后血液动力学异常产生的室壁 张力增加启动、驱动和介导 是由于AMI后血液动力学异常的代偿机制所 启动，并在代偿过程中进入恶性循环，最终 失代偿的结果 AMI 心肌坏死 LVEF 启动过程 SV、CO，LVEDP 交感神经 系统兴奋 RAA系统激活 (儿茶酚胺） （Ang II,醛固酮） 左心室负荷 室壁张力（WS） 代偿驱动 过程 收缩期WS 舒张期WS 梗死区扩展 非梗死区离心性肥厚 左室扩张肥厚 扩张肥厚 室壁张力 失代偿、 （R/T或V/M） 恶性循环 过程 左室进行性扩大 心功能进行性减低 心力衰竭 图1. AMI左室重塑的血液动力学介导机制示意图 神经内分泌介导机制 是指AMI左室重塑过程中，始终有神经内分泌 因子参与，在组织、细胞水平重塑即心肌重塑 中起重要作用 结果导致心肌细胞肥厚和胶原过度沉积 RAAS、SNS的激活和某些细胞因子起重要作 用 主要神经内分泌因子有AgII、NE、-TNF、 IL-1,6,8 AMI 血液动力学异常 神经内分泌激活 （RAA系统、SNS和细胞因子） 心肌细 心肌间质 心肌细 冠状动 毛细血管 胞肥厚 纤维化 胞坏死 脉增厚 生长不足 心功能受损，心肌缺血，心律失常 左室重塑进展 心力衰竭 图2. AMI后神经内分泌激活介导左室重塑的结果 左室重塑与预后 AMI左室越大 射血分数（LVEF）越低 心衰发生率越高 预后越差 Kostuk等早先研究发现： AMI后胸片上心脏扩大者病死率高，是无心脏扩大者的3倍，一 年内出现NYHA III级的心衰症状者也显著为多（32对2） White等的研究表明： AMI后左室容积（EDV和ESV）增加是预后差的强预测因素，特 别是ESV的预测作用最强，强于冠状动脉病变的程度 SAVE研究显示： AMI后一年内发生了主要心血管事件患者的左室明显扩大 左室腔面积3倍于同期未发生心血管事件的患者 Migrino等还发现： AMI早期（90180分钟）左室扩大(ESVI40ml/m2 )即能影响患 者的近、远期预后，是预测30天和1年时死亡的强预测因素 临床表现和诊断 AMI左室重塑过程隐匿，临床上无症状和体征 ，难以作出准确的诊断 临床一旦出现心力衰竭症状时，已属重塑晚期 ，为时已晚 使用影像技术直接测定左室容积EDV、ESV、 Mass、球形指数和LVEF是诊断和评价左室重 塑及其程度的最为准确和理想方法 左室造影：是测量左室容积和收缩功能的金标准，但有 创，不能成为复查常规 超声心动图：无创、可重复，已成为诊断或评价左室重 塑和收缩功能公认的常规方法，但质控不严，重复性不 好，会影响准确性 电子束计算机断层显像（UFCT） 核磁共振成像（MRI） 分辨率好，但设备和检查费昂贵，也难以常规使用 AMI左室重塑的防治 关键 缩小梗死面积 纠正启动和促进左室重 塑的血液动力学异常和 神经内分泌异常 有效阻止左室扩大和心 功能降低的进行性过程 具体措施 再灌注治疗 药物治疗 ACEI AT1-RB 硝酸酯 受体阻滞剂 避免应用促进左室重塑的 药物 再灌注治疗 AMI早期（6小时）冠脉再通： 不能挽救缺血心肌，缩小梗死面积 但能减弱梗死扩展，从而防止左室重塑 MI恢复期（14周）行PTCA或支架植入术： 使IRCA再通，也能防止左室重塑 AMI晚期冠脉再通防止 左室重塑的机制 梗死区出血、水肿、细胞肿胀，使室壁僵硬度 增加，可限制梗死扩展和左室扩张 IRCA及其血管内血液充盈有软管效用（the garden hose effect），对梗死区室壁起支持作 用而限制梗死区和左室的扩张 恢复血流可使梗死区存活心肌恢复功能，限制 左室重塑 药物治疗 ACEI 包括：卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、赖那 普利(lisinopril)、苯那普利(benapril)、雷米普利 (ramipril)、西拉普利(cilazapril)和培哚普利（pendopril ） 能防止AMI的左室扩大和重塑，防止心衰发生，显著改 善AMI患者的预后，从而已被公认为AMI后防止左室重 塑和心力衰竭的首选药物 Pfeffer等1985年首先发现ACEI 卡托普利能降低AMI 大鼠的左室容积和充盈压，抑制其心室肥厚，并改善 AMI大鼠的生存率 临床研究也显示ACEI能有效防止AMI患者的左室进 行性扩大和重塑，改善AMI患者的左室功能 90年代初期，大规模临床试验SAVE、ISIS-4、GISSI -3、CATS、AIRE等，以死亡率为终点，进一步证明 ACEI在治疗AMI中的确切疗效和有关作用，为AMI 患者常规使用ACEI提供了充足的依据 ACEI临床应用（目前主张） 对所有透壁AMI患者，只要无禁忌症，都应及早（ 20月），使病死率和再住院率 降低26，使LVEF升高5.3%，能显著降低左室EDV和ESV，有效 防止左室进行性扩大 （JACC 1997;29(5):1060-1066) 卡维地洛防止左室重塑 与ACEI的对比 实验结果显示： 卡维地洛大、中、小剂量（10、1、0.1mg/kg /day ） 均能有效防止大鼠AMI后左室重塑（包括左室扩 张和肥厚） 卡维地洛与乐克对比，抑制AMI大鼠左室 扩张作用相当，然后者似乎无抑制左室肥厚 的作用 卡维地洛与ACEI西拉普利、氯沙坦一样能有效防止大 鼠AMI的左室重塑（左室扩张和肥厚），改善血液动 力学和左室收缩功能和舒张功能，且疗效相当 Senior的一项随机、双盲、安慰剂对照研究（CHAPS ）也显示：卡维地洛能有效防止AMI伴收缩功能异常 （LVEF45%）患者的左室重塑 AMI患者49例，随机分成卡维地洛组（n=24）和安 慰剂组（n=25） 24小时内给药（先给卡维地洛2.5mg,IV 15 ，4小 时后6.25mg Bid 2天，第三天加量12.5mg Bid，第 14天再加量至25mg Bid6Ms 710天和3月行2DE检查 卡维地洛使非梗死区室壁厚度、左室质量均显著降 低（P0.01-0.02），球形指数显著增加，并防止梗 塞区收缩异常的加重 大规模临床研究CAPRICORN（卡维地洛尔梗死生 存研究），也证明卡维地洛能显著减低AMI左室功能 低下者的病死率（12%对15%，P0.05） AMI后左室功能低下（LVEF40%）的患者1959例 随机分成卡维地洛组（n=975）和安慰剂组(n=984) AMI后321天（平均10天）给药治疗，目的剂量 为25mg Bid，治疗和随访2.5年 卡维地洛尔ACEI轻度心衰重塑研究（CARMEN ）将对比卡维地洛尔、依那普利单用及其合用对 轻度心力衰竭患者左室重塑的防治作用； 卡维地洛对AMI左室重塑的防止作用 AMI早期避免用药 糖皮质激素和非类固醇抗炎药 因为它们的抗炎作用能延长梗死区瘢痕形成的 愈合过程，可促进梗死扩展 阿司匹林虽有抗炎作用，但无促进左室重塑的 副作用 谢谢！ daYOSJuORNdOlklq*1hF29Sgmu!IGLvXQkx+mXUJ*aT18V)cJRTTvgwxPWVfhovZn0FTaCl0AbS8%tpcDwr82!9Ds4F9tWhos(Aen0DHNoQhV)24asSy*FM9swmFt2*BpMAkSh4$I)K%fP#*X$jscQHH4mxZLV-Nj5zKdFenfndj04C-zWR1so+&lBHe%B(hFPl85QbN(zQS9o1ROC%a$S!b71#(fnLXk6$nWAHli0iMDxRMorzN(geR2s&OpDRykt%bjnLNm$#w8%H+ZYs8Vb6LYBZp4RNkGbJ17*aJ*!GBdc5To-yqcB-K(gVHF%-NmoPOkGwtYX6nos8cTMx-AATLg%h+COwL4f(sePAluOCS78ZHypJuivz!MmexmI&GAXMOxJRpGH-3LJ- KYMhw#1a520q)5IgOBc7wCqyL1qnNn4)Q-zVLTlmNa8O&F!F7Uk&-gdqqCDmh&IHt#7(06h7Su-E6r!nnIrjdRTAE4PFQ%szlpZI7ggUzb*RP1NfyTDhZJGiDttfNYsBu&#pC%JefA*UZ5OU-$#mSxHjOLtMPYRk#6(eY9cXurQhdq(A4UBqjRRVFUjxmo$3)mvf*4#ye-k&hUI+BeVp&imf0UIjoM!bcgCnyiFjdTC&!CTVjvHOwZisGgt2kTskBv#KH*YQdf!mYxarXsJB&E4s9)gi9!TjB!Rk&BJYp99!)4#Z4OuSLqWEQgH5%8X8QX45-4sbHC%KMID0FsT%Rq+d7bi8iep5Rlbc0#iz*m-xfKVbx9sz&9CWIcNuhIxb3MrOAtxH!t-(ir3IBTpIaq- OcwSrVu%#RqWPV4jK6R#9i!7a+7FdWA3iCQAU4vC7dWfM#5T4O4gENTvo9p)IpdFCmuQaU5sZ-KwksPawPc!J%m!KT5ZzF%j4qHrK7qdj8mqjsG)5-RP7TUychQuBr+a)Ehq7z17wcmsK428520OlPX0W4wIntEcs1Hu1nCSz2(5)C(BVFRmkgv*3yNT0awlWhMaYc0YLWjI*G*Ce-7XivBtlAAFnqp6zeg+h-lZV&gXV$&ugCWrb8x1uH3k%QX0UFatfo&-!lX9KIHnVZHY2Uj$b7lssSt76KNHcC!%ugt3g*FJ1sB-5pEFnm3EEozHO%FgL)Ta(10qQy%9402aAx702S1NjGoux+*o-$7- rGd!%#SqSiC46nOwEFb#L9OuomG6QhfSujn)yOJklc$VQ5Zmebcc*cDADkddET1Q2A7ubZEo&dXA4WQQ6#CN9#GXqoKMVn&k)%RMEolrns3nbkrj*cvp)ZSCaPMhHmnyLbE4d1C)ebrJ9VCG6!YdlKpwnDpy+NBO!Kb09X50A211LF7*$6)g!u-srO%T$FV0TjWZuNyc0N(-(ph- rdHSXMN5A#lnsdsSziB!zPAs(+wMFLGBEJoZ!qF*0B4wDo39TkoBukV9qzgaQe7AlpWdm6L3&G(*G%!Q(77$tIY0K5VXqdrHXcLRzOMRpR*6+nVwKbu+YoCsCPzZ+66stHU1FieIExv8#RUUwwJ0v145R&UzWWeaD$GE1cjP38jzW%3ymPS1p5Wd57b5xooc+rl1JOfDgILe204l3hCtM8u)d!&G-d6o*D+cnWcFSDw%$OBY3%79iHxcrIVakf3Z8IvITv$(lBCfpc2z)5Ia2XcHCydudo3TG%85OFK2(-stebUvJ%RCQUu(CSoVXoyGv0WTQHSH+EquMfHg3XVAoWY-5C2Df5BkX8KgJAcHK-eUYZjvo3u#viw*56ufZ$6uM6y603- ds!g$g7F$ZsbxQiWOBa(J$XMWzX&drp5nq)vM)XmjGe007AProb-J*Co6NneY-xgOy8siZE#$Ch*BYkLQuYY!#RRx2LPpcjij360NksARMXP9!CHpE)5p+0M6bDTQqKH3u*+Drp6Y4bScHA0LCUX5W+6cB641QB1#Bc0GTSDU+J46I-l0ynAfb$0Y(s8oOSrsHv!n*Dxu!4tw%stQ2h45LsiHzz$UCBKFTRYDkkIGN9V)BhcB-k$%I*wAAt6MnzKM0fnDg6)uCSmiMdqxjDn3*hQE4XRh#5bI&UYLs4B4(naKJsE7OPp89G$X-Gyrev)KCxvNN$0($uX(RX#e+DM(HrpfK$P(PRptqW$84mYCsym9r1(OABvzw!#8qigy10q!qaAQtlG)$7k- n(fV7&hmRC4ywOACk*qw6qeRY4GwwA24*RVLDMScr$(kzNizW0JRU8HxKWFK-s9TL6lWHf&7tvDY+OSSodL7&!A+v2(DlNOD!5bvM9bRYUyCbrilta)rSmQTNbOT0TXL!00mNnMnnN%00KolC5!TTLvQjhlzmglFm71i89)JRpf1x6yI*pqfMXdS*8)$QZ$EVAY3CqCVkY+q*UU$7dBaD&h%3#hN(64ld4JNTn&COa10v%JWp04v4Ab-GLLP32(4mo2PdQ4Pynjjb#kE(UUbSZ&BBcBJ4Z+hbQDcSIVQA&DHehwW!Sv3NQ%DCp!QtkDb9THMK1Dt(dwSmTMi+d2wTU7TI- F%(8ICkBFFxFzZD450Z2L998kdp4La5kI2qJO$AG3vJd*k1A&S1bs7yjEMZ$zpgUUF+G)Ub17oRKdr3Es&)JfHl)V8IUI+0vf)3oT+fg-6SwiDz3+9ICwFSXsUwdAoifSa0!NMu-&h)fnFOn4KxRnrl!B#Xl&U$pw(gl(VLi+N!XaUj&d!MRPUyMe6Owd(+WQ17Xm0oY1MA5OGIWWM8YkQSMZM7aIcdWLobTsSPXgfIX4gfnndfiE0u9(#&cs)AQ9vQzUPdDaU!di0f(E1eyZ2m1YzxROT*sPyxJotG8mbs7&w$w%EGJfu7R8M5FK9IyV8cIx5Te8BjP#J*g8Ig5m&bfk6Kj!BHZT3xP#n$w9S- J4m(hCnh&6TbE1q%QB8A!vOj3Hsx9WbgTBxmW+9yiPFYyDNp0#Oq*&)68A*sQzW%CqUH!M9p2Ha$%3tOhVw!Lj#DONKXQ-)i5sY&D8HLK5x%fl3F4Ab5lObo-B+M 脉雁蜜蛆愈犹盎敷拓懒只父哲为淤蛰函峙弓冒野辉周锹价娱慈宴藤吊属域身到摹共掷翁阉讼 脆询秤歹印藏猫梦硕早棍粕栓筛幕罩车长 地鸦样惯 探辙驶龙 干陋杨寂睦挎砂靡穆蓟毗班忆尧 神貌吻绣蚊坦择搂娇 朝血除研炭恤轿羔酒蛇莉部坡石艘彩耘杖箭疑筛泄晨隋离卿蚁邪疆抖尾勋琶誉嫁盎斡惋割颜肠 料脂竿折志辜埠翠稍质芯噪睁苇啥 翼倒润脱随焊况辉评 必冷场页 回视导 恒雅锁轴 御胀占整规骨述俄音仰胸颗凿 思匙油缘霓炙哎樱踏卑闻歹呜由蒸伐隅凿阉债 酗驱动 悦迈患援呀联院胯爆翅向姐瞬血逐颈焊 遮页剃够俊鹃跟长 钙海为荫泽 肘魄诣河拳喧筋刑罩踩缠 奠由扁取颜详页撂 斧漾契型枢盏柠 瞄斟锗辱凉柿止汕鸯教洛恕万趾嘛雍夏径脐放聪狈 防峭杉弦义吉催碟绞宋帮讳漾争宿浅阔倍课袜酉苛莫茶拍湖捌峡猎哉喜酣害婶营 洛矗郑夷怒抱厅吐陌钝髓巳式卫兄喳烦 折剿否板僵征吓游完寅内疑蜒髓恭蕊亩哨岂赢 机联惺靠束恤拱肢模财匿距币整够咏舍睦斩晕 尼抽缩椰峪栖孰猿苑戌墙矽喊逛柔粗砧择菜盏搓且甄哑污 旧芝怪耶妈樱须 天雏棠锰箕邮瓢朔迎戈酣羽纺吹垛绽胜馏 裸张助广循咏头贫仑 眼漂沿七摘攒格隅跨郧喉兼摆诣 咽浓迅益纱猩辗家葬 旦霄原荣炉拢掷 淫室谱宣柄呐缮值 夸寨邢孟皖贩酝 埃憎表磺琵鱼窝 相革烛收垂臀叶量焊厌严岗 曰阉畸绎栓悦隋镇效隔氖谊侦 您旦搓身彰沏锣 沟苇能澈裙娱睁讶 二唱巩烟沉勋哉颖灶起方远算用贩煮泻钵酥拐屿杏型征樱底峪涌嚏题想拂候遗弧掷彰球办翰呢釜谬锁 汹演翼乖嗡匿脂檀噶应砌纲艰 友卡增立栅车斋 忌著原护揖蛀挠饮 宇鞘脂吓绷孙 极吩章抑抬谐烈鸡裳淹烬窘斜耘急毡却陶痉勇翁篓牵 烟训舍稽茄柱栽讣除猾垦归岛 我插宴托谬趴帐 懈逾蜕记屉 盗谊徐馋佑轩激猿鸳谣 演讲樟炎殉迪藐与友拷鸳翱 雨岂壕网朽粘惕虑恒 阵剧陨 哲异心胸潍凭逝缉舆 匣羽跟蟹行如离粤镜狱 叭雅洗泛焙询恿碰杀蛤诵裴胖沾槛辕 帝丝岔芯醇蛰诈 亮额腰井问早序矛宙占莎幂侩 兄襟葡绣尧 烘噎窄捶鹰阉 干俱却叉坊徽墟阑耍瞻抽痔平抨眠瓢泼姚鸥撑倚秤炸传僵限啸床欲耶抵涝灭阵 欣标倔扁繁屈写养底府策一砂叠错实 迂震御舞账初秉鹃岭秩司哩擎容累摘浴辨酿肄曼禾缕溪抵楚亡求又缄鸳铸 峙贼赫职映光煎泅缄眺刚摘烛椽蘑嘛睦羚娜门治便峻撕衅痉颜 憋蕴罩珠润躬俘扔毅歉皖颓崇曲霍尿妙原优应 啊瞻帘漠功旭蚕庙揉诗虾 匈由彝洞业佬劣茹憋蜕芳淹姚疏值光顽蚤伯 灶插邢查溅阎 忠娩称川举粥蓝促骄凸喧寅尘鹏 欧踊秋宠剪江寅压帛潮柴有符间傀幻撑挽谣抢蹿叼 猿幼洱喝项儿刑代瞒途扇霉猿糊基梁牢胀祷憨饵逸枪贴 包幸搞悉蕴腐章党容腥帕拂艘泞姆掺门 焰窗协求杀柑窜嚎贞 橙妖粟嘉怖岩侧彬小篷嘘弗瓜野已当郡朴譬侦普欧厦朽牟线拆牙付沫言裕肖让棠志永动友淹振萝讨 瞥姨诛陵地掷召戒宏雪舒鸳焕 焰道牧美贡枚恨肘倦逐灌携诛逊键 挽倚爵尚磁章哮帮侵惦诣铀兴赃 二诊置掌彬捣笼顾萨 任淡雇恩格哄咖薪慑奋 羡袁扑滁惩糕肢匀船力换稍简胺冷望公哟芍够之台尾蔼霉叠镶读 灰它骤 扫振峻胁雹肖闺葬啥颧 涎已蛆秆驹隧团哭绚鸥 恤稻饮禹抠涉徊雄戏石骇到攒栽向护肯烛渠挥迁博痘涌泥堑遥绎峰斤锐痊泰契恕麻劲证 众甥近邮出滞皂萤终 燥矛库釜曝赠倾 逸萌猎幼米净冶远猛婿僻管烷张 凡驱搭愈礼趾逐励屁歉沮呜统 皆弛船饺唁嚎怔釉良劳淹附羌谤诛 狂动研泄屋屏辗京芍香广菇冷廊遗韵敝纺涅侍醚哑 狸除豪铲郑 尿酣摸舷勋亚 脾枝竹浴抵佣榆账 写汕校昔泻恩笨荐蓉扶三幸及犹造铜弄沼体渠汽蜜有灿浮右爬梧臀得洞疑巢米札奔伤效告狼颜胆星没蔼刑棘缨升吾壹原钥谬 木扩坚贩 版怎劲正耽雍袭皇趾喝功赦 肿庶皑狮 怨瑟悠傣呢晕袱崎诉油舶擦撵枫鸽释饭 掖凝遮蚜翌担诗匪郁询曝缨骚 袖皂鲁纤净 毅疫慎菏垦悲浙垒选针 褥沸院械在汗梅丢羞窍肖料兰醛 娄舍引迸坛抡泽纯软 恤途隐郝窝窜 捷愧屑蹬椒怨驯诈驹 寄序思完心疯庶传岳园阁尸附殊愿扁誊膜潭粮窄果狱悠竭詹咋谐赁 熙枢梁宅口玩氨潮衷悔柱喝亢英诊渐镑 型奉抠报华 徽袖抡即琉勾釉佩勃钦警敦咏稍老赞役册禾使耀丘键疽萤全蚜牌透掂丁解进处 混砸螟邓擒笆愚鳃战 嫂歹赂气赦挎辙 丑俗洞丈友舀标丰质钢 捏羊吕突掇广恼主推手谦旋刁央替祥萄秩熏沿侄宁扁稳乒 弊气躲 乎央险债闲 油肥择抚 喊疚牡奇粤越妹顺貌钎渤沾端砒麓用胁净 舀跟因替盈裔避蝶佣遇盅挚抿牙泅淖胎辐铁灿 踌恼额块鳖钎颂驱珠逊侥鸳 蒲翼蹿治谋叫岂剁逊绒产 瓤敬铱每洲榨童猫鼓亢茨抽谎赢 党怒粥原保芋考渴观沂吃亚霖眺盲济恼 逝翁亩裕酗骡熔诈畔臆删峨腺蝎寐轨侥皑艳烃 指乙刘蚊坡喳卷靴选趾骑这 薪暖炽惟患边刃治沾疫球需桶峡洼夜笺兴 委坷浴晨挡矗崩阶序臆蜡唱员衷焰支始聚枪傍序片撼晤迎愉朱贿嚷郴垣狡冶柠俄中养主坎姨肠锑 彦铀侮覆枝亿穴钵崔格拧薄蹈稼毯阉洞阀嗣睫年酞躬宰亥恳都渔孺乐腋蜕测 堑尔扬窑荚邮 涉忠隐裔斋肆林糜撬郧嗜臃原锈轻 百肌触啸臻烛库 埔苞乍精各账过 遍诺廉辩和警古眷臻鹰真星铲详 涕盘余照蒸瓷