间质肾炎uti 8年制2010课件

1 间质性肾炎间质性肾炎 Interstitial NephritisInterstitial Nephritis 北京大学第一医院 肾内科 苏 涛 2 主要内容 概论（概念、流行病学和常见病因） 急性间质性肾炎 “药物过敏性急性间质性肾炎” 临床表现，诊断及鉴别诊断，治疗原则 TINU综合征（简介） 慢性间质性肾炎 镇痛药肾病，马兜铃酸肾病 3 什么是肾间质？ 位于肾组织的肾小球、肾血管外、肾小管之间的空间。 包含有多种不同的细胞和细胞外基质。其内含有血管、 淋巴管及神经纤维等。 在皮质部分布稀疏，主要集中在髓质部，在锥体乳头部 最丰富。 皮质内间质：体积占57% 外髓外带间质：占34% 外髓内带间质：占10% 内髓间质：30% 4 5 6 定义定义 由多种病因引起（病因诊断） 主要累及肾间质和肾小管（病理诊断） 无原发性肾小球和血管损害 根据起病急缓以及肾脏病理分为 急性间质性肾炎 慢性间质性肾炎 目前间质性肾炎又被改称为“肾小管间质肾病（ tubulointerstitial diseases）或肾小管间质肾炎”（ tubulointerstitial nephritis，TIN） 王海燕. 肾脏病学（第三版） Brenner and Rectors. THE KIDNEY 8th. 7 流行病学 间质性肾炎是导致急、慢性肾衰竭的常见病因 ATIN in ARF In the elderly (60 years): 18.6% In intrinsic renal diseases other than ATN: 7% CTIN in HD one of the identified causes for progressive CKD Data from Beijing 8 Infection Drug Immune Idiopathic Tumor TINTIN 常见病因常见病因 obstructive Electrolytes Endemicity metabolic Physical, chemical a clinical & histological diagnosis a clinical & histological diagnosis 急性肾盂肾炎 药物: -lactam, NSAIDs 干燥综合征,TINU综合征 高尿酸血症，低钾肾病， 高钙肾病 巴尔干肾病 铅性肾病 淋巴瘤、白血病 9 感染：直接侵害 免疫反应 部分病原微生物或其毒素可作为外源性抗原或半抗原， 多种病因均可通过细胞免疫为主的机制导致损伤，在部分情况下其 发病也有体液免疫机制（抗TBM抗体或免疫复合物沉积）参与 肾间质浸润的单个核细胞主要是T淋巴细胞（50%），其余的主要 为单核细胞（包括活化的巨噬细胞），而B细胞、浆细胞和NK细胞 均较少见。因此，肾间质浸润CD4+/CD8+细胞比值通常1 中毒性损伤 细胞膜或亚细胞器损伤、氧化应激损伤 细胞内钙稳态失调、细胞功能和代谢损伤 发病机制发病机制 10 肾间质水肿致使肾小球囊受压； 肾小球滤液通过损伤的肾小管反漏入间质，使肾小球 滤过压降低； 肾小管损伤使钠和水重吸收减少，通过球管反馈作用 增加使肾小球滤过率下降； 肾间质浸润的炎症细胞于局部产生血管收缩物质致肾 组织缺血，致使肾小球滤过率下降。 肾小球功能下降的机制 11 急性间质性肾炎急性间质性肾炎 A Acute cute I Interstitial nterstitial N Nephritisephritis，AINAIN 12 定义定义 p由多种病因引起，发病多与超敏反应相关 p临床起病急骤，常伴急性肾衰竭 p病理表现为以肾间质水肿及明显的炎性细胞 浸润为特点的急性病变 p又称急性肾小管间质肾炎 (acute tubulointersitial nephritis, ATIN) 13 病因病因 p占所有肾肾活检检（renal biopsy）的115%，占ARF的 1020% p药药物过过敏性（Drugs hypersensitive），最常见见 p感染相关性（Infection associated） p自身免疫性（Immune）: p肾肾小管间质肾间质肾 炎-眼色素膜炎（Tubulointerstitial -Uveitis Syndrome, TINU syndrome ） 14 药物过敏性急性间质性肾炎药物过敏性急性间质性肾炎 Drug Hypersensitive AIN 15 导导导导致致AINAIN的常的常见药见药见药见药 物物 p抗生素（antibiotics） -lactam、 SMZ、 Rifampicin、Vancomycin、Erythromycin, etc. p非甾体解热镇热镇 痛药药（NSAIDs） p利尿剂剂（diuretics：Thiazides、Furosemide） p其他：中药药（herbs）, etc. 种类繁多，可以是单一药物或多种药物混合应用致病 16 临床表现临床表现 p用药史（history of medication） 新的药物治疗或易发生过敏的药物治疗 在药物治疗过程中或之后发生肾脏损害 还需要更加关注新型致病药物出现 用药至发病约23周 过敏表现（allergic presentation） -皮疹（rash）：50% -发热（fever）：75% -嗜酸性粒细胞升高（Eosinophilia）：80% -其他: 关节痛, 淋巴结肿大 三联征: 33% 少尿性或非少尿性急性肾衰竭 消化道症状：恶心、呕吐、腹痛 乏力、消瘦 17 18 实验室检查实验室检查 p尿检异常（abnormal urinalysis） - - 肾性糖尿（肾性糖尿（Renal glucouriaRenal glucouria） - - 无菌性白细胞尿（无菌性白细胞尿（WBC or WBC casts in the WBC or WBC casts in the urine with negative urine cultureurine with negative urine culture） -嗜酸性白细胞尿 （eosinophiluria）：少见 -少中量蛋白尿（mild to moderate proteinuria ） -5/HP, 未沉淀尿10/HP 发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断 亚硝酸盐还原试验： 敏感性70.4% 球菌、结核菌为阴性 尿蛋白多为阴性或微量，不足5%的患者可有肉眼血尿 辅助检查 74 尿标本的收集和处理 尿细菌培养判断 清洁中段尿：杆菌、球菌菌落计数阳性判断 杆菌：菌落计数105/ml 球菌：菌落计数103/ml 肾盂、输尿管、膀胱尿：培养阳性即有诊断意义 应注意影响尿培养结果的因素 尿涂片镜检细菌 快速诊断:阳性 10个/HP 和尿培养结果一致性达90% 尿细菌学检查确诊尿路感染 75 真性细菌尿的判断 尿细菌培养尿路刺激症状 有无有无 尿标本种类清洁中段尿肾盂/输尿管/膀胱尿 菌种 杆菌 菌落计数105/ml 脓尿102/ml 阳性 即有意义 球菌 菌落计数103/ml 尿培养 阳性次数 1次 即有意义 连续2次 同一菌种 即有意义 阴性伴脓尿者，须考虑特殊病原感染（结核杆菌，衣原体等） 76 其他实验室检查 末稍血白细胞总数升高、血沉加快、CRP升高 疑有菌血症、败血症者，需要作血培养 尿浓缩功能可有一过性轻度减退 反复发作者应检查肾 小球功能 影像学检查：（反复发生上尿路感染患者应选择 ） （目的：易患因素的查找，明确有无并发发症） 泌尿系统B超、静脉肾盂造影（急性尿路感染时不 作）、腹部平片、排尿期膀胱造影以除外膀胱输 尿管反流 77 腹部CT影像 急性肾盂肾炎 肾周脓肿 78 诊断：症状+真性细菌尿 尿细菌培养尿路刺激症状 有无有无 尿标本种类清洁中段尿肾盂/输尿管/膀胱尿 菌种 杆菌 菌落计数105/ml 脓尿102/ml 阳性 即有意义 球菌 菌落计数103/ml 尿培养 阳性次数 1次 即有意义 连续2次 同一菌种 即有意义 79 鉴别诊断 与全身感染鉴别 发烧等全身症状 急性胆囊炎、败血症、疟疾 腹背部症状 急性阑尾炎、急性输卵管炎、肾周围脓肿等 与慢性肾盂肾炎鉴别 病史大于半年，肾脏形态异常（表面凹凸不平、肾 盂肾盏变形、双肾大小不等） 与泌尿系结核鉴别 结核病史，PPD阳性，尿中抗酸杆菌阳性 80 定位诊断：鉴别上下尿路感染的意义 治疗疗程不同 长程（10-14）天治疗/短程（3天）治疗 预后不同 再发感染：复发/重新感染 发展为慢性肾损害/多无 81 据症状、体征等鉴别上/下尿路感染 急性肾盂肾炎急性膀胱