儿童多发性抽动症治疗进展课件

儿童多发性抽动症治疗进展 深圳市中医院儿科 郑艳萍 一、儿童多发性抽动症概述 v儿童多发性抽动症( Tourettes syndrome , TS) 是一种在 儿童时期，以多种运动和发声抽动为主要表现 ,并伴有强 迫、多动等行为和情绪障碍的疾病。临床表现常见为头 部、躯干、上下肢的抽动。头部抽动表现为点头或摇头 、伸颈、歪颈、眨眼、耸鼻、噘嘴等；躯干扭曲、腹壁 不自主抽动；四肢抽动则见摆臂、扬手、握拳捶胸、下 肢外展、蹬足等；言语抽动时可表现为喉部发出奇特的 叫声,个别音节、字或句子不清楚，或说出骂人的话。可 见于各个年龄时期，但以儿童和青少年居多。多发性抽 动症的病因和发病机制目前尚未完全明了，其发病与遗 传因素、围产因素、感染因素和环境因素等诸多方面有 关，可能是诸多因素在发育过程中相互作用所引起的一 个综合征。 二、现代医学对儿童多发性抽动症 病因的认识 v儿童多发性抽动症的病因和发病机制尚未 完全明了，其发病与感染因素、环境因素 、遗传因素、精神因素、神经生化因素等 诸多方面有关，可能是多种因素在发育过 程中相互作用所引起的综合征。现将多发 性抽动症可能的发病原因分述如下： v1.感染因素 v据研究报道1-3：多发性抽动症发病与A组溶血性链球菌感 染的关系，发现多发性抽动症或伴发强迫障碍患儿的中枢神 经系统中有抗神经元抗体，该抗体的出现与既往急性风湿热 或溶血性链球菌性舞蹈症有关，临床上也发现感染发热可 使多发性抽动症加重，使用青霉素之后抽动症状减轻。可能 的解释是A组溶血性链球菌感染后，体内产生抗A组溶血 性链球菌抗体，该抗体与神经细胞有交叉反应，从而引起抗 神经元抗体介导的运动和行为异常，或者通过抗原抗体反应 ，由循环淋巴细胞产生白细胞介素1(IL一1)或白细胞介素 6(IL一6)，这些免疫活性物质作用于中枢神经系统，引起脑 功能障碍。并且当病人再次接触A组溶血性链球菌或其他细 菌或病毒时，产生记忆反应，从而导致一个最终的共同反应 ，产生免疫病理损害，引起抽动症状重新出现或加重。链球 菌M蛋白是GABHS的一个主要毒力因素，多发性抽动症的 血清链球菌M12蛋白抗体滴度升高，也提示链球菌诱导的自 身免疫过程与多发性抽动症相关联，表明感染后的免疫病理 损害机制可能与多发性抽动症的发病有一定的关系。 v常健等4探讨肺炎支原体感染与儿童多发性抽动症发病 的关系。分别采用微粒凝集 microparticle agglutination,MAG 和免疫印迹方法检测 60例 TS患儿和 60名对照组儿童血浆 MP抗体滴度和 MP特异性抗体 IgA 、IgM、IgG的阳性率,观察 MP感染与 TS发病的相关性 。结果TS组患儿的 MP抗体滴度和特异性抗体 IgA阳性 率明显较对照组高,分别是 180和 212,差异性显著 P 0.05 ,分别为 1511和 4348; 此外, TS患儿中 MAG法 MP抗体滴度阳性组与阴性组间 耶鲁抽动症整体严重度评分的比较,差异性不显著 P 0.05 。结论 MP感染可能在 TS的发病中起到一定的 作用,而且或许涉及自身免疫反应,但与疾病的严重程度无 关。研究表明5TS儿童HCMVDNA 阳性率为20.9%，显 著高于正常儿童 这提示HCMV感染可能是儿童TS的诱发 因素之一， 其诱发机制可能与病毒感染后使机体细胞免 疫功能下降有关，但感染因素与TS发病的确切因果关系 及其详细机制尚需更为深入的研究。 v2.环境因素 v环境对于 TS的发作更是被大家所公认的。已 有研究结果表明6 ,患儿的父母在养育方式上 均倾向于惩罚、严厉、拒绝、否认与过分干涉 和保护；患儿家庭表现为低亲密度、情感表达 受限、缺乏文化娱乐活动和高矛盾性、高控制 性。这些不良因素在患儿的发病中起着极为重 要的促进作用。此外诱发抽动的环境因素还有 长时间看电视、玩游戏机或迷恋于电脑中的游 戏软件、学习压力和各种心理压力。可见家庭 、教育和社会环境对 TS 的重要意义。 v3.遗传因素 v大量家系调查8表明，多发性抽动症先证者的亲属 表现有多发性抽动症病史，在本病的家族成员中， 抽动障碍的发生率约为40%一50%，这提供了多发 性抽动症与遗传相关的证据。马瑞萍等9对69例多 发性抽动症患儿的家庭史进行了调查，结果有21例 (30%)患儿有抽动障碍家族史。国外通过分离分析、 连锁分析、基因组印迹、候选基因等现代科学技术 进行研究，证明了多发性抽动症的遗传易感性。根 据美国多发性抽动症协会的报告，多发性抽动症的 遗传是由带有致病基因的双亲(单或双亲都有)传递至 其后代子孙，男、女皆有可能，皆其表现的方式及 程度也许不同代间会有不同的差异。双亲之一是多 发性抽动症基因携带者，则约有50%机会生出的小 孩也有抽动，但并不是每一拥有多发性抽动症基因 的小孩都会显露症状。通常抽动的表现程度男女有 别，且不同的人亦会有不同的表现方式。 v5.神经生化因素 v目前大多数学者认为多发性抽动症存在着中枢神经递质失衡，多种 中枢神经递质的异常在本病的发病过程中起着重要作用，其中主要 是与多巴胺、去甲肾上腺素等单胺类递质及5一羟色胺异常有关。 v在多种中枢神经递质中，最早发现DA与多发性抽动症的发病有一定 的关系，倾向于认为本病存在基底节纹状体的神经突触多巴胺活动 过度及多巴胺受体超敏感所致11。临床上也观察到当病人服用选用 阻滞中枢多巴胺D受体的药物(如氟哌啶醇、泰必利等)能够使本病症 状减轻，支持本病的神经病理生理本质是多巴胺功能改变，但此等 改变是原发性或是继发于其他神经递质的缺陷，目前尚不明确。有 人认为本症与去甲肾上腺素功能失调有关12。应激可能使抽动症状 加重，氯压定(是一种肾上腺素能受体阻滞剂)可使本症缓解或症状减 轻，故认为本症的病理机制与去甲肾上腺素能系统受累有关，可能 由于小剂量氯压定具有刺激突触前a2受体的作用，从而反馈抑制中 枢蓝斑区NE的合成释放，使抽动症状减轻。有人认为本症与5一HT 代谢紊乱有关。据报道13本症患者经丙磺舒负荷试验后，脑脊液中 5一羟叫垛醋酸的水平较正常组为低，可能由于5一HT受体超敏所致 反馈抑制或因5一HT神经元本身脱失所引起。动物实验表明氯丙咪 嗦可增加脑内5一HT的水平，临床使用氯丙咪嗦治疗本症伴有强迫 症状者效果较好。 v4.精神因素 v早期研究认为多发性抽动症是个人愿望被压抑和反抗心理的 表现，有些患者遇到伤感情的生活事件可突然出现抽动症状 ，几乎所有的病人精神有压力时抽动症状都会加重，有些用 心理疗法可以使抽动症状缓解，因而比较强调精神因素在本 病发病过程中的作用。现认为：惊吓、情绪激动、忧伤、看 惊险恐怖电影或刺激强的动画片致精神过度紧张等精神因素 ，都可能与多发性抽动症的发病有关。近年来的调查发现多 发性抽动症与过严家教有关。偏离常态的管制式教育被认为 可能是多发性抽动症的致病因素之一。我们在临床中发现大 约有75%的患儿因家教过严、考试成绩不理想、惊吓、恐吓 等精神因素加重病情。曾文英10等对36例患儿进行分析发 现有33%的患儿发病前有重大的心理精神刺激。魏宝玉等在 抽障碍儿童行为与教育子女方式问题的相关分析指出， 抽动症患儿身心障碍和焦虑显著高于对照组。周辉，俞杰 106等抽动症儿童97例行为问题研究指出抽动障碍儿童 伴有比较明显的行为问题，男孩倾向于多动和冲动，女孩倾 向于焦虑和身心障碍。 v6. 免疫因素 v关于多发性抽动症患儿免疫功能方面的研究，也提供 了机体感染后可能诱导自身免疫异常的证据。郭淑玉 14等对21例多发性抽动症患儿外周T淋巴细胞亚群 及血清gIG亚类进行了检测。结果患儿总T淋巴细胞 (CD3)和辅助T淋巴细胞(CD4)百分率均明显降低，抑 制性T淋巴细胞(CDS)百分率升高，血清glGI、glGZ 含量明显降低，提示多发性抽动症患儿存在细胞免疫 功能低下。李尔珍15 对36例多发性抽动症患儿进行 了治疗前及治疗4个月后体液、细胞免疫状态的观察 ，结果86%(31/36)的患儿有免疫异常，主要是gIG、 gIM及总T细胞、辅助T细胞异常，治疗后随症状好转 免疫状态也得到改善。提示多发性抽动症患儿发病可 能与感染免疫异常有关。 v7. 其他因素 v铁缺乏引起脑组织能量代谢障碍和神经递质代谢失调，儿茶酚胺代谢途 径改变及多巴胺受体功能异常,陈文等16 检测出TS患儿血清铁低于正常 对照组,低铁血症发生率高于对照组，提示多发性抽动症的发生与血清铁 的关系密切，铁对抽动症的影响发生于缺铁性贫血之前。此外，血清铁 下降使脑细胞微量元素失衡，高锰使单胺类神经递质紊乱可能也是发病 的一个因素。王亚莉等17研究得出抽动症组患儿过敏原阳性率明显高于 哮喘组患儿，发现有些 TS患者进食海鲜、食用色素和添加剂可使抽动症 加重。因此 ,一些学者提出TS的神经免疫缺陷学说，并行免疫学治疗，但 疗效尚不肯定，还有待于进一步研究。 v锌是脑中一个重要的成分，被认为是中枢神经系统中的一种神经递质 ,海 马含量最高，白质含量最低锌要发挥其正常生理功能有赖于其内环境的 稳定，锌缺乏可导致中枢神经系统功能紊乱。胡莲清等18检测出TS患儿 血清锌低于正常对照组 ,说明患者存在低血锌 ,推测缺锌与多发性抽动症 的发病机制有关，此结果在治疗该类患者的过程中值得参考。 v目前多认为铅首要沉积并损害大脑皮质的额前区、海马回和小脑，而丘 脑基底神经核、海马回、额叶皮层、肢体运动中枢是多发性抽动症主要 病变部位，姚玲等19 研究发现多发性抽动症患儿的血铅水平明显高于正 常儿童，铅中毒的发生率也明显升高。给予患儿一定时间的排铅药物后 ，患儿血铅水平明显降低，抽动症状也明显好转，因此可以确定儿童血 铅水平的升高与多发性抽动的发生发展有明确的关系，可以导致并加重 多发性抽动的发生。 三、治疗进展 1.西药治疗 （1）氟哌啶醇 对抽动症状的治疗效果最好，是治疗多 发性抽动症的首选药物，有效率达70 %80%。日剂量 1mg12mg,一般可以从每次0.5mg,每日2次开始 ,以每2 3d增加0.5mg的速度逐渐增加剂量，调整至症状控制 、又无明显副作用为止。研究发现该药副作用大 ,约半数 左右患者出现锥体外系反应、帕金森样反应及嗜睡、过 度镇静、抑郁、厌学等不良情绪反应 ,另外尚有肝功能损 害的改变、粒细胞减少、斜颈等22-23 。使用氟哌啶醇 同时加用等量安坦可部分对抗氟哌啶醇的副作用。其他 多巴胺受体阻滞剂如泰必利、哌迷清、氟奋乃静、五氟 利多等药物治疗儿童抽动症及多种抽动综合征也有临床 报道 ,但其临床疗效不如氟哌啶醇。 v（2）可乐定(clonidine) 是一种2受体阻滞剂 ，治疗效果比氟哌啶醇差，起效慢，34周才产 生效果，有效率为20%70%。它的特点是对抽 动症状、注意力不集中、多动都有效，没有锥体 外系副作用，国外甚至将其作为抽动症的首选药 。有口服和皮肤贴片两种剂型。口服日剂量为 0.0750.3mg,分23次口服。开始用药剂量小 , 逐渐增加剂量。林亚松等24用可乐定皮肤贴片 治疗多发性抽动症疗效肯定 ,使用依从性好 ,简单 方便 ,副作用轻微 ,大剂量时可能出现低血压 ,故 不可骤停用药。该药的副作用较少,有镇静、口干 、一过性低血压、头昏等 ,也可出现心电节律异 常 ,因此用药前后需检查血压和心电图。 v（3）利培酮 系为多巴胺和 5 - 羟色胺平衡拮 抗剂 ,同时能与1、2-肾上腺素能受体结合 , 抑制中枢去甲肾上腺的功能 ,减少锥体外系反 应。临床研究25 证实:应用利培酮治疗 TS临 床疗效与氟哌啶醇相当 ,且可改善患儿认知功 能 ,较少发生锥体外系反应。 v（4）托吡酯 (妥泰 ) 是一种结构独特的 新型抗癫痫药 ,该药在 TS的治疗中 ,可能与 通过抑制-氨基丁酸 GABA 氨基转移酶、 调节中枢 GABA系统等多种作用机制有关 。妥泰单药或联合他药治疗可明显减轻难 治性 TS和不能耐受氟哌啶醇患儿的抽动症 状26-27,且与氟哌啶醇相比 ,妥泰尚未见 锥体外系反应报道。但临床发现其在认知 方面可导致记忆困难、言语不流畅、找词 困难、理解力变迟钝、注意力不集中 ,还可 引起头晕、嗜睡、疲劳、遗尿、少汗等 ,提 示对学龄儿童的学习功能有一定的影响。 v（5）肌苷 肌苷也可通过血脑屏障快速进入中 枢神经系统，于多巴胺能轴突末梢部位起类似氟 哌啶醇的多巴胺受体拮抗作用，还具有镇静、抗 惊厥作用，可作为治疗多发行抽动症较为常用的 辅助药物。据报道单独用肌苷治疗多发行抽动症 的近期有效率在75%左右，且使用安全，无任何 毒副作用。肌苷通常与泰必利或氟哌啶醇联用， 可减少泰必利或氟哌啶醇的用量。崔巍，李小力 等28观察妥泰联用肌苷治疗难治性 Tourette综 合征的有效性 ,探讨其合理的治疗剂量。方法:选 择 60例 Tourette综合征经氟哌啶醇及其他治疗失 败的病例采用妥泰联用肌苷治疗。结果: 58例得 到有效控制 ,疗效明显 ,不良反应少 ,总有效率 96. 7%。结论:妥泰联用肌苷治疗难治性 Tourette综 合征的方法是较好的治疗方案，未见明显的不良 反应。 v(6) 三环类抗抑郁药:如去甲丙米啧，可用于治 疗本症伴有注意障碍、过渡活动的病例;氯丙 咪嗪(clomiPrmaine)治疗抽动秽语综合征强迫 症状有效，因氯丙咪嗪可以增加脑内5一羟色 胺的水平。 v另外，上述常规药物在控制抽动症状上总是对部 分病例无效 ,这可能与多种原因有关。如长期存 在诱发因素 ,父母过分焦虑 ,儿童本身伴有情绪问 题 ,对常规药物的敏感性差等。对于这些治疗效 果不好的儿童 ,首先是要去除各种诱发或加重发 作的因素 ,另外要调整药物治疗方案。可以替补 的药物如下 ,神经阻滞剂方面有氯氮平、三氟拉 嗪、氟奋乃静、奥兰扎平等;抗抑郁剂方面有氟西 丁、帕罗西丁、色曲林、氟伏草胺等选择性 5-羟 色胺回收阻滞剂和丙炔苯丙胺等选择性单胺氧化 酶抑制剂 ,高效苯二氮 类药物有硝西泮、氯硝西 泮等。这些药物可以单独使用 ,也可以合并应用 , 其中单胺氧化酶抑制剂不能与其它抗抑郁剂联合 应用。 v此外还有报道其他药物如氯硝西泮、丙戊 酸钠、心得安、东莨菪碱、纳洛酮等用于 治疗TS,有待于作进一步临床观察。 2.心理行为治疗 v多发性抽动症给患儿及其家庭带来了不同程度的影响和干扰，患儿 的症状也受情绪波动、精神创伤、或学习负担过重等因素的影响而 加重。因此，心理行为治疗方法对于任何一个多发性抽动症患儿都 是必不可少的，心理行为治疗需要医生一家长一学校三方面充分合 作，帮助家长认识本病，不要过分注意和提醒患儿的抽动症状，避 免采用打骂体罚的教育方法，合理安排患儿日常生活与减轻学习压 力。对患儿进行心理支持和指导，消除患儿紧张情绪、克服其自卑 心理、有必要时进行社交技能训练，帮助患儿恢复自信心。吴起等 30采用了行为弱化疗法治疗抽动障碍患儿58例 ,以分散患儿注意力 、减轻其心理压力 ,经过 2 月治疗 ,全部获愈。刘莹31治疗126例患 儿，单纯心理治疗27例完全治愈，心理治疗配合服药治疗46例完全 治愈，治愈率均为100.00%。行为治疗是利用不同的行为疗法来尽 量更改或减少可观察到的外在行为或可具体描述的心理状态，使患 儿的抽动症状减轻、频率降低、焦虑情绪改善。行为治疗的具体方 法有:正性强化法、消极练习法、集结练习法、自我监督法、松弛训 练、行为反向训练等。 v v认知支持疗法32儿童常因挤眉弄眼等抽动症状 而深感自卑 ,他们不愿出头露面 ,社交退缩。越紧 张自卑 ,症状越严重 ,症状越严重就越紧张自卑 , 患儿在这种恶性循环中感到痛苦而不能自拔。如 果此时父母还唠叨、过分限制、没完没了地指责 ,尤如雪上加霜。所以 ,最好的办法就是打破恶性 循环,通过在心理医生指导下 ,父母与儿童一起分 析病情 ,正确认识抽动症状的表现就象躯体感冒 发烧一样是一种病 ,并不是坏毛病 ,逐渐增强克服 疾病的信心 ,消除自卑感。事实证明这是促进疾 病康复 ,避免对儿童心理发展受到影响的有效方 法。 3.免疫调节治疗 v免疫调节治疗是以一种尚待研究的实验性治疗方法，适用于多发性 抽动症患者中因上呼吸道感染突发抽动症状加重，抗链球菌溶血素 O(ASO)滴定度高，或者个人、家庭有风湿热病史者。A组溶血性 链球菌感染和一些病毒感染可触发自身免疫过程，而该过程可能引 起或加重多发性抽动症患儿的病情。针对A组溶血性链球菌感染， 能够选择性的在位于基底神经节的神经抗原发生交叉反应，产生抗 神经性的抗体。有研究表明，随着抗神经性的抗体滴度的变化，抽 动症状亦会随之而波动，两者之间存在关联性。Alne33等1995年 对4名10一14岁男孩进行了开放性研究，他们都有种植中度多发性 抽动症状，有A组溶血性链球菌感染的证据，给予血浆置换、静脉 注射丙种球蛋白、或应用免疫抑制剂的治疗均取得满意疗效，有两 名患儿抽动严重程度根据Shapior的抽动评分标准，抽动减少了38% 一100%。崔淑范34等对犯例患儿采取常规药物(氟哌啶醇)加用干 扰素治疗总有效率93%，疗效明显高于对照组(30例用氟哌啶醇治疗 ，总有效率70%)。刘志刚35对15例单用氟哌啶醇治疗疗效欠佳的 患儿联合长效西林治疗有效率达93.3%。 4.手术治疗 v目前虽然有手术治疗多发行抽动症的有效性和安全性研 究报道，但仍处于尝试性治疗阶段。对外科手术治疗必 须严格选择手术指征，仅对于一些药物治疗无效、难治 性多发性抽动症病人可以考虑尝试使用外科手术治疗。 张晓华、李勇杰361999年8月至2002年12月期间对14 例抽动一秽语综合征患者进行在M犯和微电极导向下行 立体定向苍白球射频毁损术。在手术前、术后1周、术后 6个月应用耶鲁综合抽动严重程度量表进行评分，手术后 YGTSS的运动抽动评分、发声抽动评分以及总的严重程 度均较术前明显减少，具有统计学意义(P0.01)。张宏 兵等37应用M在立体定向的基础上，选择性射频热凝苍 白球、杏仁核、扣带回、内囊前肢靶点，手术前后应用 耶鲁综合抽动严重程度量表评定具有统计学意义，且对 智力无损害，无任何手术后遗症。 5.其他治疗 v（1）本病与精神因素有关， 故在治疗过程中，还要注意生 活调理，如不过度劳累，学习 上适度要求，注意调节情志活 动，养成良好的生活规律，劳 逸结合，创建良好的环境等， 均有利于疾病的治愈。 v（2）除药物和心理治疗外 ,还应注意妥善安排日 常作息时间 ,避免过度紧张疲劳 ,适当参加一定的 体育和文娱活动 ,使其尽量处于一种轻松愉快的环 境之中。食物添加剂等可促使这类儿童行为问题 的发生 ,包括活动过度和学习困难。含咖啡因的饮 料可加重抽动症状。为此 ,对这些儿童的食物应避 免应用食物添加剂、色素、咖啡因和水杨酸等。 饮食治疗38，本病作为一种身心疾病，病程较 长，病情易反复，所以预防和调护显得特别重要 ，临床中发现患儿大多喜荤食，不吃蔬菜或很少 吃蔬菜，若儿童长期进食高蛋白，高脂肪食物， 体内蕴热，热极生风，易引发肝风内动，因此嘱 家长应让患儿多食新鲜蔬菜，水果，忌辛辣厚腻 食物。 四. 祖国医学对于本病的认识 v本病的病因不外乎内因与外因两大类，内因即先 天因素，外因为环境因素。先天因素是禀赋不足 ，如遗传因素而致基因缺陷，产伤而致头颅损伤 ，难产、出生时窒息或剖宫产均可使患儿禀赋异 常;后天因素包括病毒感染，头部外伤，肝气郁 结，情志不舒，痰火内盛，环境改变，心情过于 激动等，由于先天及后天的因素共同作用，致使 阴阳失调，阴失内藏镇守，则阳浮于外而动作乖 异。本病的发病机理主要是脏腑阴阳失调，以虚 证为主，但虚中有实，属本虚标实之证。病变脏 腑涉及心、肝、脾、肾、肺、胃、清窍，病根于 脾、肾、肝、胃，症见于心、肝、肺诸窍。 五.中医药治疗进展 v（一）方药运用 v中医对本病的辨证分型尚无统一标准。 v黄宇虹等57将 TS分为肝旺风动，心神不宁 ,脾脏虚弱、土虚木亢 ,肝肾不 足、虚风内动 ,肝旺风动、痰火扰心四型 ,分别采用风引汤合朱砂安神丸加 减 (大黄、干姜、龙骨、桂枝、甘草、牡蛎、寒水石、白石脂、紫石英、石 膏等)缓肝理脾汤（茯苓、人参、白术、炙甘草、天麻、钩藤、羌活、白芍 、石决明、桑叶、菊花等）,大定风珠丸合二至丸（生地黄、麦门冬、火麻 仁、白芍、龟甲、鳖甲、牡蛎、阿胶、鸡子黄、五味子、炙甘草、墨旱莲、 女贞子等）,柴胡加龙骨牡蛎汤（柴胡、黄芩、半夏、党参、茯苓、龙骨、 牡蛎、大黄、石菖蒲、胆南星、朱砂等）,并配以针灸治疗及心理疗法。张 玉龙58将 TS分为痰火扰心、肝风内动、阴虚风动、脾虚肝旺四型。张帆 等59TS分为肝风内动, 痰火扰心, 外感风邪 引动肝风，肝肾阴虚 风阳内扰 ，肺肾阴虚 虚风内动，脾虚肝旺 木火刑金六型，肝郁化火 肝风内动型用疏 肝泻火、镇肝熄风的方法，以千金龙胆汤加减施治，痰火扰心 肝风内动型 治宜涤痰清心、凉肝熄风，黄连温胆汤加减。外感风邪 引动肝风型治疗采 用桑菊饮加减，肝肾阴虚 风阳内扰型治宜滋水涵木、柔肝熄风，杞菊地黄 汤合羚角钩藤汤加减治疗。肺肾阴虚 虚风内动型以滋养肺肾、熄风止痉的 方法，采用百合固金汤加减，脾虚肝旺 木火刑金型采用培土生金、抑木熄 风法，以四君子汤益气健脾，培土生金。 v高鸿60从肝论治 ,肝血不足用一贯煎加减 ,肝火偏旺型用龙胆泻肝汤加减 , 肝气不舒、痰阻脉络用牵正散合柴胡舒肝散加减 ,肝肾阴虚型用一贯煎合 六味地黄丸。邢向晖61 将本病分为痰热扰心、肝风内动、阴虚风动三型 论治 ,痰热扰心型用抽动I号方（黄连温胆汤加减）,肝风内动型用抽动号 方（天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减）,阴虚风动型用抽动号方（大定风珠 加减）,效果良好。孙孝登等62将本病分为肺肾阴虚、脾虚肝亢两型 ,肺 肾阴虚 ,以发音抽动为主 ,治以滋补肺肾 ,方用党参、黄芪、白芍、生地黄 、熟地黄、麦冬、天冬、地骨皮、枸杞子、五味子、陈皮、干地龙、莲子 心、柴胡、炙甘草、竹茹等药物 ,咳嗽、喊叫、秽语者加制半夏、天竺黄; 脾虚肝亢型 , 以肌肉抽动为主 ,治以补脾益气、平肝滋阴 ,药用党参、炙黄 芪、山药、炙甘草、白术、僵蚕、钩藤、蝉蜕、柴胡、白芍、生龙骨、生 牡蛎。裴学义63将本病分两型论治 ,肝风内动型治以镇肝熄风 ,药用僵蚕 、钩藤、全蝎、石菖蒲、郁金、礞石、胆南星、生石决明、白蒺藜、莲子 心 ,痰盛加半夏、橘红、天竺黄;风痰上扰型 ,治以化痰熄风 ,药用半夏、橘 红、胆南星、茯苓、天竺黄、海浮石、礞石、紫苏子、僵蚕、钩藤、石菖 蒲、郁金 ,肢体抽动明显者加白蒺藜、生石决明。王喜聪等64将本病分为 肝阳上亢、阴虚风动、肝郁脾虚、脾虚肝旺、脾虚挟痰、心脾两虚六型论 治 ,肝阳上亢型用泻青丸或龙胆泻肝汤加减 ,或羚羊钩藤汤;阴虚风动型用 三甲复脉汤或杞菊地黄丸;肝郁脾虚型用逍遥散合二陈汤;脾虚肝旺型用缓 肝理脾汤;脾虚挟痰型用醒脾汤或温胆汤合礞石滚痰丸;心脾两虚型用归脾 汤。 v刘弼臣65将本病分为肝亢风动、痰火扰神、脾虚肝亢、阴 虚风动四型:肝亢风动型治以泻肝清火、熄风镇惊，药用龙胆 草、山桅、制大黄、防风、羌活、当归、川芍、钩藤、菊花 、白芍、全蝎;痰火扰神型治以清火涤痰、平肝安神。方用礞 石滚痰丸加减，药用青礞石、制大黄、沉香末、石菖蒲、郁 金、陈皮、半夏、钩藤、天竺黄、全蝎、鲜竹沥水;脾虚肝旺 型治以缓肝理脾，强土制木，药用太子参、茯苓、白术、白 芍、炙甘草、钩藤、陈皮、半夏、焦三仙、鸡内金、稻芽、 全蝎、生姜、大枣;阴虚风动型治以潜阳熄风、养血柔肝，方 用三甲复脉汤加减，药用炙鳖甲、龟板、白芍、炙甘草、桂 枝、鸡子黄、全蝎、获神、钩藤、阿胶、石菖蒲、丹参。王 立华66将本病分为痰火内扰、肝风内动、心脾不足三型:痰 火内扰型治以化痰熄风，药用陈皮、半夏、僵蚕、胆南星、 生龙骨等;肝风内动型治以平肝熄风，药用天麻、钩藤、桅子 、郁金、白芍、生石决明;心脾不足型治以健脾养心，药用太 子参、白术、云苓、五味子、当归、远志、白芍等。 v汪受传69分肝肾阴虚及心脾两虚两证论治: 肝肾阴虚者滋阴潜阳，柔肝滋肾，方用杞菊 地黄丸加减，常用药:生地、菊花、枸杞子、 丹皮、胡黄连、夏枯草、谷精草、锻龙骨、 白芍等;心脾两虚证者治以补益心脾，方用归 脾汤加减，常用药:黄芪、党参、茯苓等、当 归、白芍、白术、远志、酸枣仁、煅龙骨等 。 v2、专方，专药治疗 v王悟云70用清肝健脾养心安神汤（朱茯神、半夏、钩藤、 白术、白芍、珍珠母、地黄、当归、合欢花）治疗 112 例 , 痰火内扰 ,肝风内动者加胆南星、竹茹、生栀子、天麻、菊 花化痰清火熄风;痰湿困脾 ,升降失司者加鸡内金、莱菔子、 厚朴、枳壳健脾疏肝理气;气虚劳神太过 ,心神失养者加黄芪 、远志、益智仁、太子参、莲子心益气养心安神;情志不遂 , 肝气郁结者加柴胡、郁金、香附、牡蛎、代赭石疏肝解郁安 神;暴受惊恐 ,气机逆乱者加代赭石、郁金、旋覆花、桔梗、 琥珀镇惊安神降气 ,总有效率为 97.32 %。朱桂玲71采用自 拟蝎蒲钩藤饮加减（全蝎、石菖蒲、钩藤、炙远志、生白芍 、炙甘草、生龙骨、石决明）治疗64 例患儿 ,伴有多动少寐 、注意力不集中 ,加养心安神之百合、茯神、炒酸枣仁、灵 芝;伴有性情急躁、冲动任性者加清泄肝火之夏枯草、牡丹皮 、生栀子;性情拘谨、忧郁内向者 ,加合欢花、厚朴花、郁金; 纳谷少思、面黄消瘦者 ,加黄芪、党参、白术、鸡内金。 v黄建群72自拟定抽方（石决明、生牡蛎、珍珠 母、僵蚕、天麻、半夏、茯苓、陈皮、生甘草、 石菖蒲、钩藤）治疗患儿 68 例 ,眨眼为主加谷精 草、菊花 ,性躁加栀子,咳嗽痰多加天竺黄、瓜蒌; 手足抽动加伸筋草、牛膝;睡眠不佳加夜交藤、琥