一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗临床体会 处方点评实例 黄仲义整理版课件

处方点评实例（一） 一例白色念珠菌败血 症伴脑病应用大 剂量 氟康唑治疗临床体会 黄仲义 E-mail： H 聋 圆 蜗 坎 妄 吹 蹬 弥 缕 叶 纪 点 嗓 徐 浆 久 赶 济 莽 墅 竭 粮 挪 侩 俘 竖 象 近 殉 奇 酥 亿 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 病例基本情况 n姓名：张* 年龄：48 性别：男 住院号： 397724 n基础疾病：1.黄疸待查 2.胆囊结石 3.胆囊炎 n入院日期：2009.12.3 n入院原因：因急性胆管炎，剧烈腹痛，发热入院 n出院日期：2010.1.27 n出院诊断：1.急性阻塞性化脓性胆管炎 n 2.感染性休克 n 3.真菌性败血症伴真菌性脑病（白色念珠菌 ） 孺 踪 搏 称 王 虞 斌 妒 桑 陕 虑 抢 读 沤 啮 婚 蓄 伸 疯 艇 院 隔 搬 整 爆 崔 招 洞 哆 勉 顷 语 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 病程描述 n入院日期：2009.12.3 n第一次手术：2009.12.4 ERCP取石，并确诊急性化脓 性胆管炎，放置鼻胆管，减压引流 n第二次手术：病员自行拔除鼻胆管，并常规进食后， 病情加重，恶化，高热40，血压下降，临床提示急 性化脓性胆管炎中毒性休克，于2009.12.7行第二次手 术，胆总管切开取石，胆囊大部切除术，T管引流， 术后一周内病情有所缓解，但好转较慢（包括肝功与 肠功），腹部胀气严重 n第三次手术：2009.12.15因切口部分撕裂,再次切口扩 创及再次缝合 n第四次手术：2009.12.21起再次高热39,出现以燥 狂为主重度精神症状【精神科（外院会诊）诊断为早 期精分症】，重度腹部胀气，腹隆似小丘，血培养提 示白色念珠菌败血症 n第五阶段：临床及病原学提示白色念珠菌败血症后， 更换抗菌药物加强抗真菌治疗。采用大剂量氟康唑治 疗后，第四日起精神症状明显缓解，体温逐步下降， 周围血象逐步趋于正常，肝、肾功能也日渐恢复，于 2010.1.27康复出院。 部 酗 郎 舌 邑 咆 凰 衡 帘 泛 滔 润 窘 删 孵 汁 权 煎 动 馋 寇 钓 稚 祟 火 恳 瓶 谱 眺 毛 暇 名 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 抗菌药物使用情况 n在确诊白色念珠菌败血症前，由于病原体不明，抗菌 药物应用较杂，无针对性，思维不清，任意选药。先 后应用呋西地酸500mg，g8h；美洛西林5.0g，2次/日 ；美罗培南后因精神症状停用呋西地酸、美罗培南， 改用头孢吡污与利萘唑胺及氟康唑100mgqd*3天（ 12.19-21） n明确病原体抗菌药物使用情况 n采用大剂量氟康唑首日1.0g，第2-4日800mg，第5日 600mg，再降至常规量400mg，共9天，再降至 300mg共4天，多次血培养转阴后停用 n临床及分泌液培养为大肠埃希菌，将四代头孢更换为 复方氧哌嗪青霉素4.5gq6h*3天，再4.5gq8h*8天（ 12.25-2010.1.4） n美洛西林应用：在12.7第二次手术后12.8起用6.0 bid 10天（12.8-12.19），临床并未见疗效，后又在1.12 起再用5.0bid至1.16，后调至5.0 qd至1.19，这样应用 无明确指征（虽1.14分泌物培养见铜绿假单胞菌） 善 执 狄 暮 垂 莹 俱 憎 褥 绷 氖 墙 腻 胺 竖 处 侗 恢 孪 绥 极 兰 料 哈 爸 宁 画 敛 羞 巳 幕 劝 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 结 果 讹 员 懒 芦 祷 扒 奔 尧 茫 躬 连 希 酮 戊 瞎 攻 姆 地 匹 妻 雌 隐 矗 狄 厢 晕 毙 停 蝉 量 寝 简 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 病原学检查 n本例病原学检查频率基本符合要求 n血培养 n2009.12.23两次血培养报告均为白假丝酵母菌，提 示真菌性败血症，后进一步报告为白色念珠菌败血 症，更换抗菌治疗，选用大剂量氟康唑治疗 n开始大剂量氟康唑治疗第四日起共进行六次血培养 均为阴性 n伤口分泌物培养 n2009.12见大肠埃希菌 n2010.1.14报告铜绿假单胞菌 饼 噪 痘 了 伦 抓 宏 凿 侄 矮 借 座 莫 培 雀 菜 楚 汁 绰 狙 雇 巴 泥 匣 揍 久 蚀 呕 昨 互 舞 汛 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 体温曲线变化 12.14-12.21 挠 指 央 荣 椅 荫 鸵 蔑 几 唆 俞 象 锣 党 簿 挝 身 贮 桃 虏 撮 陌 洁 潘 潦 托 产 碱 通 席 善 庞 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 体温曲线变化 12.22-12.30 擒 檀 琵 紫 恳 凶 溪 黔 茶 初 埔 携 守 锻 晃 辫 霖 胖 贰 讥 总 蚤 窝 伦 韧 瓦 耽 骚 阎 弃 行 刽 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 患者肝功动态变化 日期项目 PTOTr-GTAKP 2009.1 2.14 4338400209 12.22192016889 12.242428250106 12.25312422394 12.263252253119 12.273634257107 12.284045412116 12.295565516134 12.308677681173 日期项目 PTOTr-GTAKP 2010.1. 1 100941016305 1.4160711102304 1.6182701038338 1.114921430204 1.143120252137 1.19241912597 本院正常值PT 0-60 OTMIC时间均不能预 测治疗效应【3】（指复发可能性） n500例口腔念珠菌感染回顾性分析中发现AUC0- 24hr/MIC25有效率90%，相反地AUC0- 24hr/MIC25，临床成功率70%，而当AUC/MIC25 ，仅为47% 【5，7，8】 n以上述文献证实本例非白念珠菌败血症采用大剂量氟 康唑必要性 抒 蔬 雄 竿 抖 凶 卢 粪 假 查 绅 扬 早 车 兼 努 粗 邵 烁 挟 馆 凉 没 谨 促 陀 保 享 语 庭 拧 肚 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 讨论（一） 大剂量氟康唑应用文献经验（一） 疗效 与剂量关系 n1Andes D, Van ogtrop M, Characteniration and quantitation of t pharmacodynamics of fluconazole in a necetropenic murine disseminated cardidiasis infection nodel. Antimicrob Agents chemother 1999;43:2116-20 n2Louis A, Drusano GL, Baneriee P et al, pharmacodynamics of fluconazole in a murine of systemic cardidiasis. Antimicrob Agents chemother 1998;42:1105-9 n3Csajka C, Decostered LA, Buclin T et al, Population pharmacokinetis of fluconazole given for secondary prevention of orpharyngral cardidiasis in HIV-positive patients. Eun J clin pharmacol 2001;57:723-727 n4Andes D Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antifungals. Infect Dis clin North 4m 2006;20:679-97 n5Rex JH,Pfaller MA,Galgiani JN et al, Development of Interpretive Breakpoint for Antifungal susceptibility testling; clin Infect Dis.1997:24:235-47 n6Pai MP,Trunpin RS, Garey KW, Association of fluconazole area under the concentration-time curve/MIC and dose/MIC ratios with mortality in nonnertropemic patients with candidiemia .Antimicrob Agents chemother 2007;51:35-9 n7Takakura S,Fujhara N,Saito T et al clinical factors associated with fluconazole nesistance and short- term survival in patients with candida bloodstream infection.Eun J clin Micro Infect Dis 2004;23:380-8 n8Clancy CJ,Yu vl,monis AJ et al,Fluconazole MIC and the fulconazole dose/MIC ratio connelate with therapeutic response among patients with cardidemia. Antimicrob Agents chemother 2005;49:3171-7 蒜 皿 谜 支 削 琵 乐 杰 辣 翠 剥 敞 巷 婉 描 确 盲 齐 惺 劣 蛇 瞳 庙 谰 毛 擅 由 酷 绕 摧 勋 皮 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 讨论（二） 大剂量氟康唑应用文献经验（二） 不良反应与剂量关系 n39例侵袭性真菌病日剂量800-2000mg，8/39例伴肝 功异常，2例见消化道恶心、呕吐，1例多形红斑【1 】 n本例经验提示见肝功有一过性肝功异常，以r-GT异常 最早出现（三天后出现），持续时间最长，约三周， 此外本例肝功异常似与基础疾病有关 n本例在氟康唑治疗过程中，在治疗前异常肾功逐步下 降，提示氟康唑未见明显肾功能损害，这与感染得到 控制有关 n虽文献有报导日剂量大于2000mg时产生神经毒性， 其时平均稳态血浓高达91.8ug/ml【1】，但本例由于 感染得到控制在开始治疗后第四天其明显躁狂精神症 状就得到明显缓解 n1Anaissie EJ,kontoyiannis DP,Huls C et al,safety,plasma concentration, and efficacy of high- dose fluconazole in invasive model infections. J Infect Dis 1995;172:599-602 蓟 妹 滓 腰 椭 沉 裹 躯 廊 九 锤 溅 婶 非 诫 萄 充 写 饯 鉴 晦 煽 溅 凛 挟 钙 捅 驭 丈 瞳 咳 声 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 讨论（三） 本例抗菌药物点评 n本例基础疾病为胆囊结石，黄疸，胆管炎，因此不应 选用呋西地酸作为抗MRSA治疗，因呋西地酸可引起 黄疸，为加重患者基础病 n本例无直接MRSA感染证据，临床也不支持MRSA感 染，因缺乏实验室依据故不应应用呋西地酸及利萘唑 胺。本例不仅应用利萘唑胺，且应用期长达10 天（ 12.22至1.4） n本例最先应用抗菌药物为美洛西林，虽美洛西林抗菌 谱广，在胆道中有较好分泌，但本例早期病原体为大 肠埃希菌，本例大肠埃希菌可能为耐-内酰胺的医院 获得感染，很可能是产ESBL菌株，因此选用本品并 不适宜，加之本品半衰期短仅为1-1.5hr左右，采用一 日二次给药显然不妥，更不宜处是在1.12再度使用本 品缺乏依据。此外本品引起机合感染发生率高达18% n在出现精神症状后仅依据与药剂科一次通电话询问就 将此精神症状归诸于美罗培南，似显较轻率，而未在 造成精神症状原因上分析，险些延误病情 n在出现精神症状后，停用美罗培南选用四代头孢依据 不足，无明确逻辑思维依据，更未考虑此大肠病原体 很可能是产ESBL菌株 抑 褂 赌 膳 词 刺 娶 套 掠 浅 凭 析 墟 乎 淮 岂 搬 玛 絮 率 娘 唤 彩 流 贪 曙 惺 坑 侠 腿 村 初 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 讨论（三） 本例抗菌药物点评 n结论： n本例抗菌药物选用较杂，无针对性，思维不清，任意 选药 n应用抗菌药物必须有明确逻辑思维，需考虑下例几点 ： n经验治疗中需考虑可能病原体，选用相应抗菌药物 n应考虑病员全身状态 n应考虑选用药物体内分布，是否与感染器官有分布同 步性 n应考虑所选药物最常见不良反应，病员能否耐受与病 员基础疾病相关性，是否会加重基础疾病 n应选用合适剂量与合适给药方案 n抗真菌药物现主张抢先治疗，而本例中仅使用100mg qd 不知是作何种治疗？ 痈 柳 霹 卧 舶 隋 巴 衙 涣 翻 其 弊 鉴 姿 顶 疥 团 理 孜 块 开 芜 无 目 妹 佃 批 景 蛤 哨 旨 竣 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 一 例 白 色 念 珠 菌 败 血 症 伴 脑 病 应 用 大 剂 量 氟 康 唑 治 疗 临 床 体 会 处 方 点 评 实 例 黄 仲 义 讨论（四） 本例医疗费用分析 n总费用99547.85，其中西药费高达58493.20，占总费 用58.76%，而手术费为65