（骨科课件）05脊柱骨盆骨折（7年制）

脊 柱 和 骨 盆 骨 折 重医大附一院骨科 刘渤 解剖概要 脊柱由33个椎骨组成： 颈7、胸12、腰5、骶5、尾4 ， 分椎体和附件两部份。 脊柱 Spinous process lamina Tr. process pedicle Vertebral body Spinal canal 解剖概要 脊柱的三柱： （1）前柱：椎体的前2/3，纤维 环的前半部份和前纵韧带； （2）中柱：椎体的后1/3，纤维 环的后半部份和后纵韧带； （3）后柱：后关节突，黄韧带， 椎弓根，棘上及棘间韧带。 解剖概要 颈椎及腰椎活动度大，胸椎较稳定 骶尾椎融合成一体，脊柱损伤常在 稳定部份与活动部份交界部； 各个椎骨的椎孔相连形成椎管， 椎管内为脊髓， 成人脊髓终止于腰1椎体下缘， 腰1 椎体以下为马尾神经。 脊柱解剖特点 脊柱骨折（fracture of the spine) 概 况 1.约占全身骨折的5%6% 2.胸腰段骨折常见 3.可并发脊髓或马尾损伤，危害严重。 脊柱的运动脊柱的运动 10 Y Y Z Z X X Y Y轴：压缩、牵拉轴：压缩、牵拉 和旋转和旋转 依据损伤机制分类： 1、压缩骨折（compression fracture） 2、屈曲-分离骨折 （flexion-distraction fracture） 3、旋转骨折（rotation fracture） 4、伸展-分离骨折 （flexion-distraction fracture） 脊柱骨折的分类 压缩骨折 屈曲-分离骨折 伸展-分离骨折 依据骨折的稳定性分类： 1、稳定性骨折（stable fracture） 2、不稳定性骨折（stable fracture）： 三柱中二柱骨折 爆裂骨折 骨折脱位及三柱骨折 脊柱骨折的分类 爆裂骨折 三柱骨折 依据骨折形态分类： 1、压缩骨折 2、爆裂骨折 3、撕脱骨折 4、chance 骨折 5、骨折-脱位 脊柱骨折的分类 骨折脱位 临床表现与诊断 病史：明确外伤史 检查： 1 首先检查有无多发伤，如颅脑、胸部、 及腹腔脏器损伤 2 脊柱的检查，暴露广，从上到下逐个 按压棘突，有无后凸畸形及叩痛 3 合并脊髓损伤：神经系统检查 4 影像学检查：X线、CT、MRI 急救搬运 1 滚动法 2 平托法 3 颈椎骨折：需专门人员扶头 颈椎骨折-脱位及治疗 1、寰椎（颈1）前、后弓骨折 2、骨折多向椎孔四周移位，一般不压迫脊髓 3、爆裂性骨折骨折碎片可突入椎管内压迫脊髓 Jefferson骨折 Jefferson骨折 1、枢椎椎弓骨折、绞刑者骨折 2、骨折后枢椎椎弓向后移位，椎体向前移位， 又叫创伤性滑脱 3、骨折后椎管容积扩大，不产生脊髓压迫症状 Hangman骨折 型：齿状突尖部骨折 型：齿状突基底部与枢椎体交界处骨折 型：骨折延伸至枢椎体部 齿状突骨折 1、屈曲压缩性骨折：常见于颈4-5/5-6节段 2、爆裂骨折：常累及椎管合并脊髓损伤 3、关节突关节脱位 4、颈椎后结构骨折 5、颈椎过伸性损伤 下颈椎损伤 颈椎骨折脱位的治疗 1、颈椎半脱位：颌枕带牵引、头颈胸石膏固定 2、对稳定型的颈椎骨折：压缩较轻者，颌枕 带牵引后头颈胸石膏固定 ； 压缩较重者或有椎间关节脱位者可用颅骨牵引， 复位后头颈胸石膏固定，有神经症状或牵引失败 应手术治疗。 3、单侧小关节突脱位者：采用颅骨牵引， 如不能复位，则手术切除小关节突 4、对过伸性损伤：大多采用非手术治疗 ，如有脊髓受压，可行减压手术 颈椎骨折脱位的治疗 5、爆裂性骨折：原则上手术治疗 6、齿状突骨折： 型及 型骨折，原则上非手术治疗 型骨折主张手术疗 颈椎骨折脱位的治疗 胸腰椎骨折脱位及治疗 单纯压缩性骨折的治疗 1、非手术治疗： 脊柱前柱压缩小于度 脊柱后凸成角30% 腰3椎爆裂性骨折 胸12椎爆裂性骨折 骨折-脱位的治疗： 常合并脊髓神经损伤 大部分需要手术治疗 附件骨折：横突、棘突骨折 保守治疗，卧床制动 疼痛缓解可下地活动 单纯压缩性骨折的治疗 1、非手术治疗： 脊柱前柱压缩小于度 脊柱后凸成角 30 2、手术治疗： 2 爆裂性骨折治疗 3 Chance骨折、屈曲牵拉型 损伤及脊柱骨折脱位者均 需手术治疗 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症。 骨折碎片突入椎管内可造成脊髓或马尾神经损伤。 截瘫：胸腰段脊髓损伤使下肢的感觉与运动产生障碍 四肢瘫：颈段脊髓损伤后，双上肢及其躯干 以下的肢体出现神经功能障碍。 脊髓损伤 1、脊髓震荡： 损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功 能全部丧失；数小时至2-3周感觉运动开始 恢复，不留神经系统后遗症 2、脊髓休克： 损伤平面以下脊髓暂时的反射丧失 处于无反应状态，损伤后不久逐渐恢复 持续1-6周，甚至数月 脊髓损伤的分类 3、不完全性脊髓损伤： 前脊髓综合征 后脊髓综合征 中央脊髓综合征 脊髓半切综合征 脊髓损伤的分类 4、完全性脊髓损伤： 脊髓实质完全性横贯性损害 损伤平面以下感觉、运动完全丧失 5、脊髓圆锥综合征： 仅圆锥损害 或与腰骶神经根同平面损害 脊髓损伤的分类 上颈髓损伤：四肢瘫 颈4以上颈髓损伤：呼吸肌瘫痪 下颈髓：肩部以下的四肢瘫 较低位的颈髓损伤：上肢可保留部分 感觉和运动功能 颈髓损伤 胸髓损伤：截瘫，损伤平面以下，感觉、运动 和大小便功能丧失，浅反射消失，病理征阳性 胸1、2脊髓损伤：可有上肢感觉、运动障碍 胸髓损伤 腰1节段以上：下肢肌张力增高，腱反射亢进， 病理征阳性 腰2节段以下：下肢肌张力减低，腱反射消失， 无病理征 脊髓圆锥损伤：鞍区感觉障碍，大小便失控， 肛门反射、球海绵体反射消失 腰髓、脊髓圆锥损伤 脊髓损伤的并发症 1、呼吸衰竭与呼吸道感染 2、泌尿生殖道的感染和结石 3、褥疮 4、体温调节失衡 四 治疗原则 1 合适的固定，防止进一步损伤，如颈 脊髓损伤，可用颅骨牵引或颌枕带牵引 2 减轻脊髓水肿及继发性损伤的方法 ： 1）地塞米松 2）20%甘露醇 3）甲基强的松龙冲击疗法 4）高压氧治疗 3 手术 手术主要是解除脊髓的压迫，同时稳定 脊柱，对巳经损害的脊髓无帮助。 1）脊柱骨折脱位伴关节突交锁者 2）脊柱骨折复位不满意，或不稳 定因素存在者 3）骨碎片突入椎管压迫脊髓者 4）截瘫平面不断上升，提示椎管 内有活动性出血者 手术指征： 骨盆骨折 解剖概要 （一）组成 1、髋骨：由两侧的髂骨、耻骨、坐骨 组成， 并在前正中线借耻骨联合相连。 2、骶尾骨：借骶骨关节面与髂骨关节 面形成骶髂关节。 （二）功能 1、保护盆腔脏器 2、负重功能：躯干重量经骨盆向下肢传 导，其负重功能主要通过骨盆两个主 弓及副弓完成。 （1）骶股弓及其副弓 （2）骶坐弓及其副弓 3、作为髋膝关节活动肌肉的附着点 在直立位时，重 力线经骶髂关节 、髂骨体至两侧 髋关节，为骶股 弓；副弓经耻骨 上支与耻骨联合 至双侧髋关节， 以连接股弓和另 一个副弓。 坐位时，重力线 经骶髂关节、髂 骨体、坐骨支至 两侧坐骨结节， 为骶坐弓；副弓 经坐骨升支与耻 骨联合至双侧坐 骨结节连接骶坐 弓。 骨盆骨折分类 （一）骨盆边缘撕脱性 骨折 1、髂前上棘撕脱 性骨折缝匠肌 2、髂前下棘撕脱 性骨折股直肌 3、坐骨结节撕脱 性骨折腘绳肌 （二）骨盆环单处骨折 1、髂骨骨折 2、闭孔环骨折 3、轻度耻骨联 合分离 4、轻度骶髂关节 分离 （三）骨盆环双处骨折 1、双侧耻骨上下肢骨折 2、一侧耻骨上下肢骨折合并耻 骨联合分离 3、耻骨上下肢骨折合并骶髂关节脱位 4、耻骨上下肢骨折合并髂骨骨折 5、髂骨骨折合并骶髂关节脱位 6、耻骨联合分离合并骶髂关节脱位 （四） 骶尾骨骨折 1、骶骨骨折 区区: : 骶骨翼骨折骶骨翼骨折 L5 L5神经根可能损伤。神经根可能损伤。 区区: : 骶管孔区骶管孔区 S1-3S1-3孔区孔区 骨折骨折, ,可伤及坐骨神经可伤及坐骨神经, ,但但 一般无膀胱功能障碍。一般无膀胱功能障碍。 区区: : 骶管区骶管区 可伤及马尾可伤及马尾 。 2、尾骨骨折 骨盆骨折临床表现与诊断 1、严重的外伤史 2、低血压和休克常见 3、局部肿胀、疼痛、瘀斑 4、骨盆挤压、分离试验阳性 5、肢体短缩 6、X线、CT、 CT扫描三维影像重建 骨盆骨折并发症 1 腹膜后血肿 2 腹腔脏器损伤 3 膀胱或后尿道损伤 4 直肠损伤 5 神经损伤 骨盆骨折治疗 （一）首先处理危及生命的损伤 1、休克 2、腹腔脏器损伤 3、直肠、膀胱及尿道损伤 腹膜后血肿 腹内出血 腹膜刺激症腹膜刺激症 轻、单侧轻、单侧 明显、全腹明显、全腹 肝浊音界肝浊音界 存在存在 可消失可消失 移动浊音移动浊音 （- -） （+ +） 腹穿腹穿 (-(-）少量血性液体）少量血性液体 （+ +）不凝血）不凝血 腹部平片腹部平片 腰大肌影不清腰大肌影不清 清楚清楚 CT CT 腹膜后血块肿腹膜后血块肿 脏器破裂脏器破裂 MRI MRI 大血管伤可见大血管伤可见 脏器伤脏器伤 DSA DSA 出血部位出血部位 脏器伤部位脏器伤部位 （二）骨盆骨折本身的处理 1 骨盆边缘性骨折 2 骶尾骨骨折 3 骨盆环单处骨折 4 耻骨联合分离 5 骨盆环双处骨折 切开复位内固定切开复位内固定 指征：指征：后环不稳定或移位后环不稳定或移位1cm1cm 耻骨联合分离耻骨联合分离3cm3cm 移位明显的耻骨支骨折移位明显的耻骨支骨折 伴髋臼骨折伴髋臼骨折 垂直不稳定骨折垂直不稳定骨折 时机：时机：大多不急诊手术大多不急诊手术 710ds710ds内，