（课件）静脉血栓栓塞症（vet）诊断预防治疗

静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VETVET）诊断、预防、治疗）诊断、预防、治疗 天津市天津医院天津市天津医院 血管外科血管外科 张秀军张秀军 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 (VTE) (VTE) 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 (LDVT) (LDVT) 上肢深静脉血栓形成上肢深静脉血栓形成 (UEDVT) (UEDVT) 肺栓塞症肺栓塞症 (PE) (PE) VTE = LDVT + UEDVT + PE VTE = LDVT + UEDVT + PE DVT DVT与与PEPE在发病上的一致性在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位表现形式同一疾病在不同阶段、不同部位表现形式 概述概述 从我们的临床所见看，下肢深静脉血栓最为常见，占全 部DVT的95%以上。 创伤、骨折、各种外科手术后、恶性肿瘤是LDVT最常见原因 恶性肿瘤、深静脉置管是上肢深静脉血栓形成最常见原因 下腔静脉血栓形成多见于下腔静脉滤器植入术后，可能是 血栓脱落堵塞滤器继发血栓形成，也可能是滤器置入部位原 位血栓形成。 DVT如不及时诊治，约50%60%的病人可并发PE，其中4%8%为 致死性PE。 80%的PE病人无临床症状，而致死性PE在死亡前得到明确诊断率 极低，一旦发生，往往非常凶险，临床医生几乎没有时间抢救， 约10%的致死性PE病人在发病后短时间内死亡 DVTDVT与与PEPE的联系的联系 凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因突变基因突变 蛋白蛋白C C缺乏缺乏 V V因子因子LeidenLeiden突变突变 纤维酶原缺乏纤维酶原缺乏 异常纤维酶原血症异常纤维酶原血症 蛋白蛋白S S缺乏缺乏 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 抗心卵磷脂抗体阳性抗心卵磷脂抗体阳性 纤维酶原激活物抑制剂过多纤维酶原激活物抑制剂过多 因子缺乏因子缺乏 深静脉血栓形成的危险因素深静脉血栓形成的危险因素 原发因素原发因素 血小板异常 手术与制动 长期使用雌激素 恶性肿瘤 肥胖 心、肺功能不全 长时间乘坐交通工具 狼疮抗凝物 人工血管移植后血管腔内移植物 静脉血栓栓塞病史 重症感染 深静脉血栓形成的危险因素深静脉血栓形成的危险因素 髂静脉压迫综合症 损伤、骨折 脑卒中、瘫痪或长期卧床 高龄 中心静脉插管 下肢静脉功能不全 吸烟 妊娠、产后 克罗恩病、肾病综合征 血液高凝（红细胞增多症、巨球蛋 白血症、骨髓增生异常综合症） 继发因素继发因素 VTE的诊断 l 深静脉血栓形成（DVT） 疼痛 肿胀 水肿 破溃 浅表溃疡 DVT 多普勒超声 PE CT VTE的诊断 D-Dimer是诊断VTE的一个客观指标并可反应血栓状态 的变化，但在感染、创伤、妊娠尤其是恶性肿瘤患者 中D-Dimer常常也会升高，需注意鉴别 VTE的诊断 治疗 卧床休息、抬高患肢 如有可能，去除危险因素 抗凝，最为重要，首选低分子肝素(例如克赛)，逐渐 过渡至华法林口服抗凝。其他药物有磺达肝癸钠、普 通肝素、阿加曲班及新型口服抗凝药物利伐沙班等 血栓消除治疗个体化 祛聚等中药活血化瘀治疗 LDVT治疗原则 l 普通肝素 F 需监测APTT，血小板计数 F 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 l 低分子肝素克赛 等 F 无需常规监测 F 生物利用度接近90 F 严重出血并发症较少，较安全 l 维生素 K 拮抗剂 F 需常规监测INR值 F 易受许多药物及富含维生素K食物的 F 影响 l Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 F 高度选择性X因子间接抑制剂 F 较依诺肝素更显著降低骨科大手术后 VTE发生率 F 安全性优良 l 其他新型抗凝药物 抗凝药物 抗凝 初始抗凝：建议LMWH或者磺达肝癸钠,优于静脉或皮下注射UFH （肾功能损害时用）,动态监测血常规、凝血功能 后续抗凝：建议使用肝素的第1或2天开始重叠使用华法林，5- 10mg qd服用2天，第3天改为2.5mg qd，调整华法林剂量监测 PT-INR达到2-3后停用肝素。利伐沙班也可选择，但其尚缺乏 长期随访资料，且国内产品规格10mg/片为预防剂量，治疗剂 量应达到15mg bid 3周，然后20mg qd继续后续抗凝 抗凝 后续抗凝持续时间: 一过性危险因素:如手术、创伤、口服避孕药等，若危险因素已 去除，建议口服抗凝3-6个月 无诱因下肢LDVT:推荐应用至少6个月的抗凝治疗，6个月后评估 该患者是否需要继续抗凝治疗。 癌症活动期LDVT:建议长期抗凝治疗，除非有高出血风险 抗凝 长期抗凝治疗的选择 不合并肿瘤 建议VKA，优于LMWH，若不用VKA，建议应用 LMWH，优于利伐沙班 合并肿瘤 推荐LMWH，优于VKA。若不用LMWH，建议VKA长 期治疗，优于利伐沙班 LDVT-血栓消除（溶栓） 抗凝的基础上采用血栓消除，目的在于清除血栓，促进血管再 通，减少瓣膜损伤，防止或减轻PTS的发生。主要用于近端或全 肢型血栓，远端LDVT（膝以下）不建议使用。 方法 全身药物溶栓 传统方法 导管溶栓(CDT) 趋势 手术取栓 基本淘汰 机械碎栓、导管抽吸血栓 器械昂贵，经验较少 ACCP9推荐 对于急性LDVT，建议单纯抗凝治疗 更在意预防血栓后综合症，有经济基础，不在意出血风险的患 者，可选择CDT 更在意预防血栓后综合症，无经济基础，不在意出血风险的患 者，可选择全身溶栓治疗 溶栓治疗相关问题！ 溶栓药物 尿激酶 r-tPA 应在血栓发生的早期使用，24-48小时内最佳 主要风险为出血，最严重是脑出血 血管完全再通几率不大 导管溶栓（CDT）采用远端多侧孔的导管放置于血栓部位，持 续或间断弹丸式注射溶栓药物，通过机械及化学作用溶解血 栓，出血风险相对较低，目前越来越多被采用。但也存在血 栓不能完全溶解甚至不溶解的可能。 预防 历时历时4 4年年 血栓栓塞性疾病最权威指南更新血栓栓塞性疾病最权威指南更新 2008年ACCP-8 2012年2月公布ACCP-9 Chest杂志2月supplement 内容多达近900页 迄今为止预防、治疗及长期管理血栓 栓塞性疾病最全面的建议 8th Edition 9th Edition 支持证据的方法学力度 Grade 1（1级推荐） 益处超过或不超过风险、负荷、成本，则采用强烈推 荐（文中用词为推荐或不推荐） Grade 2（2级推荐） 对益处和风险、负荷、成本的幅度尚不确定，则采用 较弱的推荐（文中用词为建议） 证据级别 高质量： A 中等质量：B 较低质量：C 推荐（1A,1B,1C) 建议（2A,2B,2C) 美国胸外科医师学会（美国胸外科医师学会（ACCP 9ACCP 9）推荐）推荐 骨科手术患者静脉血栓栓塞症（骨科手术患者静脉血栓栓塞症（VTEVTE）预防：）预防： 物理预防：间断充气加压泵（物理预防：间断充气加压泵（IPCDIPCD）（）（1C1C） 药物预防：低分子肝素药物预防：低分子肝素LMWHLMWH，低剂量的普通肝，低剂量的普通肝 （1B1B）；磺达肝癸钠，利伐沙班，达比加群，阿哌）；磺达肝癸钠，利伐沙班，达比加群，阿哌 沙班，调整剂量的维生素沙班，调整剂量的维生素K K拮抗剂华法林拮抗剂华法林VKAVKA，阿司，阿司 匹林（匹林（2B-2C2B-2C）。建议优选）。建议优选LMWHLMWH，拒绝注射的患，拒绝注射的患 者，推荐使用利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、调者，推荐使用利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、调 整剂量的整剂量的VKAVKA（1B1B） 延长药物预防的时间：最少延长药物预防的时间：最少10-1410-14天，全髋维持天，全髋维持28-28- 35 35天，全膝建议延长至天，全膝建议延长至28-3528-35天（天（2B2B） 存在出血风险或抗凝禁忌的患者，不推荐常规放置存在出血风险或抗凝禁忌的患者，不推荐常规放置 下腔静脉滤器作为首选预防措施（下腔静脉滤器作为首选预防措施（2C2C） 骨科大手术：全髋关节置换术（THA），全膝关节置换术（ TKA），髋部骨折手术（HFS）并应用LMWH进行血栓预防的患 者，推荐术前12小时及以前或术后12小时及以后应用药物预 防，不推荐术前/术后4小时内用药（1B) 单纯小腿损伤需要腿部制动的患者，不建议采用包括药物预 防在内的任何预防措施（2C） 行膝关节镜检查无VTE病史的患者，不建议采用任何血栓预防 措施（2B） 非骨科手术患者的预防：普通外科、泌尿外科、妇产科、血 管外科、心脏手术、胸外科、开颅手术、严重创伤患者 外科手术患者应考虑VTE发生的风险和出血并发症，对每个 个体充分权衡利弊，制定相应的预防方案 VTE风险低度：建议应用机械物理预防（1B-2C） VTE风险中度：不存在高出血并发症风险，建议应用低分子 肝素LMWH、低剂量普通肝素LDUH、机械物理预防（2B） VTE风险高度：不存在高出血并发症风险，推荐应用LMWH 、 LDUH（1B）；对于接受腹部或盆部肿瘤手术患者，推荐延长 预防药物应用时间（4周）而不是限期应用（1B） VTE风险为中度或高度，如果存在高出血风险或出血并发症 后果，建议应用机械物理预防，直至出血风险降低，可以改 用药物预防（2C） VTE风险为高度，不存在高出血并发症风险，如果存在LMWH 、 LDUH应用禁忌，建议应用机械物理预防、阿司匹林、磺达肝 癸钠（2C） 手术前需要暂时中断VKA治疗的患者，推荐在术前5天停用（1C） 手术前需要暂时中断VKA治疗的患者，推荐在术后12-24小时重 新应用（2C） 手术前静脉注射治疗剂量UFH抗凝治疗的患者，建议在术前4-6 小时停用（2C） 手术前皮下注射治疗剂量LMWH抗凝治疗的患者，建议在术前24 小时进行最后的LMWH注射（2C） 手术前皮下注射治疗剂量LMWH抗凝治疗的患者，建议在术后 48-72小时重新开始应用治疗剂量的LMWH（2C） 围手术期的抗凝治疗管理治疗：围手术期的抗凝治疗管理治疗： l 腔静脉滤器（vena cava filter， VCF） 可有效拦截来 自静脉的脱落血栓，预防发生PE（初次或再次PE以及致 死性PE）、可保证医生在VCF保护下及时进行溶栓、抗 凝等综合治疗。 器械预防 2012年中华医学会外科学分会血管外科学组关于深静脉血栓形成 的诊断和治疗指南（第2版） 推荐：推荐： 对于对于DVTDVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝禁忌证或有并发症患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝禁忌证或有并发症 ，再充分抗凝治疗的情况下仍发生，再充分抗凝治疗的情况下仍发生PEPE者，建议置入下腔静脉滤器者，建议置入下腔静脉滤器 下列情况下可考虑置入下腔静脉滤器：下列情况下可考虑置入下腔静脉滤器： 1 1、髂股或下腔静脉内有漂浮血栓；、髂股或下腔静脉内有漂浮血栓； 2 2、急性、急性DVTDVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除者，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除者 3 3、具有、具有PEPE高危因素的患者行腹部、盆部或下肢手术。高危因素的患者行腹部、盆部或下肢手术。 VCF适应证（国内） l 自己经验总结：针对高危患者建议首先行VCF预防 F 有出血风险的急性近端DVT F 不稳定血栓（漂浮血栓） F 已有PE临床症状患者 器械预防 我院血管外科病例资料 我院血管外科2009年1月2011年1月间571例急性LDVT（包括PE）患 者，男397例，女性174例，年龄23岁81岁，平均年 龄64.8 岁，发病部位单侧下肢487例，双侧下肢84例，平均病程 16.5d，所有患者在滤器置入后均接受规范抗凝治疗以及改善循 环治疗 下肢DVT AegisyTM进口VCF 合计 原发性DVT159(27%) 93(16%)252(43%) 肿瘤(生存期 6月以上) 121(21%)78(14%)199(35%) 外伤、骨折 以及其他手 术术前 53(9%)36(6%)89(15%) 产后 9(2%) 7(1%)16(3%) 手术术后 合计 10(2%) 352(61%) 5(1%) 219(39%) 15(3%) 571 病例资料 上肢DVT 我科自2009年7月至今共收治31例UEDVT患者 合并肿瘤例数静脉置管史血栓位置 肺癌 胃癌 乳腺癌 卵巢癌 胰腺癌 鼻咽癌 白血病 左颈部恶性淋巴瘤 食管癌术后左锁骨下淋巴 结转移 贲门癌术后肺转移 胸腺瘤术后左颈部转移 11 9 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1例行PICC，2例行锁骨 下静脉置管 2例行PICC 2例行PICC 无 PICC PICC PICC 无 无 PICC 无 左颈内、锁骨下静脉2例，左锁骨下静 脉、腋、肱静脉2例，右头臂静脉1例 ，左腋、肱静脉、右腋静脉、双小 腿肌间静脉1例 左锁骨下静脉2例，右锁骨下、腋、肱 静脉1例，右锁骨下、腋、肱静脉、左 肱静脉、双小腿肌间静脉1例 左锁骨下2例 左颈内、锁骨下、腋、肱静脉 左锁骨下静脉 左锁骨下、腋静脉 右肘正中静脉 左锁骨下、腋、肱、尺、桡静脉 右颈内静脉 左锁骨下静脉 左颈内、锁骨下静脉 案例分享 男性，52岁 主诉：右胸痛、咯血4天 间断胸闷、憋气、胸部疼痛症状 既往腰间盘突出病史10年余 Case 1 急性肺动脉栓塞 左下肢深静脉血栓 静脉超声 左腘静脉血流瘀滞 实验室检查 D-dimer：1.3mg/L 肺动脉CTA 图 1 图 2 Case 1 治疗方案 诊断：急性肺动脉栓塞 左下肢深静脉血栓 首先行下腔静脉滤器植入，防止再次发生致命性PE 给与抗凝治疗：低分子肝素0.6ml 皮下注射 Q12h 10d 给予改善循环、抗炎等相关药物对症治疗 Case 1 预后 给予上述治疗14日后，右胸部疼痛明显缓解、无胸闷、 憋气症状、无咯血 D-dimer：0.4mg/L(正常值小于0.3) Case 1 治疗后复查肺动脉CTA 图 3 图 4 Case 1 治疗前后对比 可见肺动脉栓塞同入院前比较明显好转箭头标记位 图 5 治疗前 图 6 治疗后 Case 1 女性，58岁 左下肢胫骨骨折外固定术后前突发出现左下肢肿胀，渐 重，左腹股沟压痛（+） Case 2 左下肢全肢型血栓 下腔静脉血栓 左下肢胫骨骨折术后 查体：左下肢均匀性可凹性水肿，皮温略高、皮色发 红、肌张力高，触痛（+），左腹股沟压痛（+）,左 足背动 脉搏动可触及 右下肢未见肿胀 辅助检查 静脉超声 左股总静脉、股浅静脉血栓形成 左小腿肌间静脉血栓形成 右股静脉血流缓慢 实验室检查 D-dimer：1.5mg/L FIB-C ：4.83mg/L Case 2 诊断：急性左下肢深静脉血栓形成 首先行下腔静脉滤器植入 给予抗凝低分子肝素、溶栓治疗以及改善循环预防血栓后遗 症等相关药物对症治疗 治疗方案 Case 2 术中情况 下腔静脉静脉造影，近 段通畅 右髂静脉造影， Case 2 AegisyTM滤器释放成功 下腔静脉静脉造影，可 见血栓形成，测量滤器近 段、远端铆钉区IVC直径， 以及范围 术中情况 Case 2 预后 左下肢肢体肿胀症状改善， D-dimer：0.1mg/L(正常值小于0.3)， FIB-C ：2.53mg/L 6个月随访，一般情况可，左下肢无肿胀，骨折愈合良 好，无胸闷、憋气症状、无咯血症状 Case 2 Case 3 经颈静脉入路下腔静脉滤器植入术 下腔静脉 DSA 右颈静脉入路 IVC DSA VCF 释放 Case 4 Picc置入术后 上肢深静脉血栓 上腔静脉临时滤器 Case 5 髂静脉侧枝形成 髂静脉造影入路 IVC DSA VCF 释放 Case 6 IVC狭窄 髂静脉造影入路 IVC DSA 肾静脉显影 IVC DSA Case 7 下腔静脉滤器置入术后 下腔静脉血栓形成 治疗前 VCF 治疗后 CQQuEaAlQ)V$GxX(gpkiH#GxPnn+VVZ8nHlhmT6uEMAhujepvAzk7uZAjUV8JR+N+r$7J+OteKupU#83-9vcjHTppQvFEIH*JM63PBQx4uaw2&Tf!sTN9pI*Y6Xs3tSKrbBP6r$lXp7Fzdl5sDH&REvCVwDjHVrILB*VLlCuAatNMBa+r0!s$6TzGUSk%3ZsBrgM$Gupmt2-a*TAe6Ne0A0RdXAdCV3V$kl6J964fLqF!A9nV&Xd+R%E8c1927bJoQQ$0c74rN94K&FS7c)#WNySEv9Rn%ATAu)KwjK5-RPRViw*sAf3Vm2uq8GUFa$mjj!l0ZXyhCNkrTpG0bT27R30I#CLG7*MU32ohm40JpByCuK99bHWl&p3)1VYE1jNTWVik74oONvEfgfeY#rqb- KHWuaI%4huC+wLL*MuZs#Iql1R6NDAUTc+Y&(1FhupsF4lWCIky$v0MZb6N)1L(83$7%H&!alNeSRcaFvALN-NlMflDlDvY9S6ca-*8Wp+Qyp6f71F8Sh96-fANx46X)vYHTJ3dR+59mx$L$mN!jBjlhZ10rljU&jm378)YSfD16*%Pvz618SCW%la#&0!ZkD8Kpa5Bi7-(j3is4fvPY)WXOc- 40ORzLCGRpgtVo2*Z%2!MxxOOjODNFH%+2i6gR0LHPUjfQXMq7U$GA8hUQwzPmq&zSFfkyRrVDa(&hrFk$b&k49)x62F$Pv%D&j8uunVrt*K1lZRd!w34%oxK#XKc!#YnT!+IawBhq9N88yh0V0mNzEEPodXUqrkwn3!i6f$miR7IrNXnX6$5wE!BMCxXYMCO*8xaf(v46Lg3IziAGEU8kSS8UGZ6*+KzaEyq+ZU*!e1JSOkmUAicklYrhb5Hmsb&Q#Sf$FHSyDW2+icz6uUz$QDG!UbDYJtWNg-AToa-uwRn- exiyJ6mJiIB53s1x%eHbetCfCaoGPj%EqRY5GFVW%ov2gbcuD+RG$3sPZn1)SYf$vZ*PyM*rX0)QhArQpW5K$he2UZFl0gvxSW&iiOFR(C2lqa8Ts&WsHhX(s0NW1*RANiQ8c3rF*HJPKCWp0krJ27icEz6yi)Ub)9KFG*HqT9gJSG5T#axunTn$#E$TMu3c9m#2)fERqkys8-rMy9mC2Nta6iS%U2P*N06pn(Be+h&36- d+(SnYrnz)rBSgV*56Ds0ZbLmR!z#Sf$a%)M4nbnWBC*eorMYPD4cY&PwhciJP1$rkxKm82A6*R8tCu0bntE%O)cJb$c3uDrdjvk!vmpQ)hUZwWZ&r*achsWJ#yZIwi()(&tuK$7djYl2z6W)Cl3(D8ez7JjNJtIAQ0GzRq6#B2eNSQHCaB%owF8u1#nhbcIrNd1!40ti3TNq!kMVjkMRb%#KHSxxypE#1MWF(UFsurY!Kl&Z+rWG3!aN(hN*N)L&A!+)2(KlPKaGpqAlV#1t$0Lwxf9-Wda(nMZ894-yQUzHt!*4tqtgBe%)Uvtl4Mke7*roGMG!Xv7q48U82IZNhGpel8w)!QoHJOQ!87Lb3!9K42*-mlGuOGW&N- dT6w4S&#HIqR#HfJ(LTzommqpvbim+N4AMLMZSD3yHw*n1RbT%kb+yWb#f8bZ+jkD&dEObe$avyHg&hYsk7TvRVA8UbwXaHx%h6hNQgLYsMHdEieor4UU3y8riHDxq2ew72P$Wh-XuYol*phO%xx+o6+uOgUAbT7(a*3Wb8Q&hvSl8oBWC+x0H8Iaac9tAEhbD7CZ%dkzsi0CHmu8pnS6&KAVuv2E8mu$aH%ykIAeGFSrgk#FGA!fb45CSo3%vJHOIGHqp6VZLeFqYhAciUQ%2fu+Ky8K7SbO- 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