高血压伴糖代谢异常的血压管理课件

高血压伴糖代谢异常患者的血压管理 2015年糖代谢异常与动脉粥样硬化性 心血管疾病临床诊断和治疗指南解读 复旦大学附属华山医院 心内科 潘俊杰 1 2 3 高血压伴糖代谢异常患者的血压管理 高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断 高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害 目目 录录 CONTENTS 1 2 3 高血压伴糖代谢异常患者的血压管理 高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断 高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害 目目 录录 CONTENTS 中国高血压患者伴糖代谢异常流行严重 且FPG+OGTT筛查检出率较FPG更高 横断面研究，入选中国8个城市10173例高血压患者，其中5322例行OGTT 另有研究显示，通过空腹血糖(FPG)和负荷后2h血糖(2hPG)检测中国门诊高血压患者（ 46家医院，共纳入4942例患者）的糖尿病患病率为24.3，其中有34.7为新诊断 病例。 对5322例门诊 高血压患者行 OGTT的结果显 示，糖尿病的 检测率提高 8.1%，IGR提 高27.7%，所 有糖代谢异常 患者的诊断率 提高35.8% 1.Hypertension Research (2014) 37, 8287 2. BMJ Open，2013，3(11)：e003798 OGTT( oral glucose tolerance test): 口服葡萄糖耐量试验 IGR (impaired glucose regulation): 葡萄糖调节受损 高血压合并糖 尿病患者 高血压合并糖 尿病患者 糖尿病患者中高血压患者中 1.高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见2013. 2. 胡大一等.中华心血管杂志；2010；38（3）：230-238 中国糖尿病患者伴发高血压比例同样很高 高血压合并糖尿病人群的心血管死亡风险 显著高于不合并糖尿病的高血压人群 Diabetes Care 1993;16(2):434-444 一项队列研究，共纳入347,978例35-57岁男性，其中79,693例为不合并糖尿病的高血压患者；5,163例为正在服用 降血糖药物的糖尿病患者，这些糖尿病患者中有2,090例同时伴有高血压；随访12年。 旨在观察有无糖尿病患者的心血管死亡率以及评价单纯糖尿病对心血管死亡的影响 一项为期12年的大型队列研究 N=347,978 男性 1 2 3 高血压伴糖代谢异常患者的血压管理 高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断 高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害 目目 录录 CONTENTS ATTEND研究显示：在心内科， 高血压患者合并糖尿病患者比例高，且漏诊现象严重 既往确诊 糖尿病 27.1% 新诊糖尿病 5.5% 心内科高血压患者（完成研究病例数 N=1304） 糖尿病 32.6% 非糖尿病 67.4% 糖尿病 32.6% 非糖尿病 67.4% 在心内科，每3个高血压患者就有1个是高伴糖患者 每6个高伴糖患者，就有1个漏诊 ATTEND研究报告 如何尽早发现糖代谢异常？ 请在此处输入您的文 本，或者将您的文本 粘贴到此处。 1 请在此处输入您的文 本，或者将您的文本 粘贴到此处。 2 请在此处输入您的文 本，或者将您的文本 粘贴到此处。 3 危险因素筛查 糖代谢异常的 筛查手段和诊 断标准 高血压患者伴 血糖代谢异常 的筛查流程 心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识.中华内科杂志, 2012,51(7):574-578 建议心内科患者符合下列任何条件之一者 应行糖代谢异常筛检 危险因素筛查 年龄45岁 超重（腰围男性85cm、女性80cm或BMI24kg/m2） 糖尿病家族史 妊娠糖尿病史 曾被诊为IGR（IGT或IFG） 心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识.中华内科杂志, 2012,51(7):574-578 最新ADA糖尿病防治指南“将高血压、 血脂异常和CVD都列为糖尿病高危特征之 一，因此绝大多数心内科患者都具有至少一 个糖尿病高危因素 IGR (impaired glucose regulation): 葡萄糖调节受损 IFG(impaired fasting glucose): 空腹血糖受损 IGT(Impaired Glucose Tolerance): 糖耐量减低 糖代谢异常的筛查手段主要包括 糖代谢异常的 筛查手段 空腹血糖(FPG): q 建议以FPG56mmol/L作为心内科患者行OGTT检查的切点 随机血糖： q 以随机血糖78mmol/L作为行OGTT检查的切点 糖化血红蛋白(HbAlC) q 建议以HbAlc5.7作为心内科患者行OGTT筛查的切点 口服葡萄糖耐量试验(OGTT): q 建议合理利用简易0GTT，将其作为心内科早期发现糖代谢异常的主要筛查手段 心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识.中华内科杂志, 2012,51(7):574-578 未诊断糖尿病的心内科门诊患者*， 如伴有糖代谢异常高危因素 OGTT筛查 OGTT（2 hPG） 11.1mmol/L或FPG 7.0mmol/L，若伴 糖尿病症状，启动生 活方式干预+药物治 疗 IFG*：生活方式干预 IGT*：生活方式干预 ，必要时药物治疗 空腹及复核后2h均正 常，定期随访 择期复查血糖 若诊断为糖尿病：生活 方式干预+药物治疗 若无糖尿病症状，需 择期复查血糖 空腹血糖/随机血糖/HbA1c筛查 5.6mmol/LFPG 7.0mmol/L或 7.8mmol/L 2hPG 11.1mmol/L 或HbA1c 5.7% FPG 7.0mmol/L或 随机血糖 11.1mmol/L，若伴 糖尿病症状，启动生 活方式干预+药物治 疗 若无糖尿病 症状，需复 查血糖 如有以下任一指标 是 否 图中实线示心内科患者如无特殊情况，均建议直接行口服糖耐量试验（OGTT），虚线示如莺条件所限，也可选择虚线 流程初筛后再行OGTT，除外严重心力衰竭、心肌梗死等急症期，IFG：空腹血糖受损， 6.1mmol/LFPG 7.0mmol/L，且2hPG7.8mmol/L，IGT：糖耐量受损，FPG7.8mmol/L且7.8mmol/L2hPG 11.1mmol/L。 在ASCVD的 高危人群(如 肥胖、高血 压或有糖 尿病家族史) 和患者，建 议依据此流 程直接进行 血糖异常的 筛查 高血压伴血糖代谢异常的筛查流程 糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2015,43(6):488-506 高血压患者伴血糖代 谢异常的筛查流程 1 2 3 高血压伴糖代谢异常患者的血压管理 高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断 高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害 目目 录录 CONTENTS 糖代谢异常患者心血管危险因素的综合管理策略 生活方 式干预 多重危险 因素管理 抗栓 治疗 血脂 管理 血压控制 糖尿病患者应采用综合管理策略，在控制血糖的同时应有效降压和降脂治疗 ，以最有效减少ASCVD风险。 中国糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南 2015 多重心血管危险因素的综合干预将会更大程度的 改善糖代谢异常患者心血管风险 Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93. 一项开放性，平行研究，将患者随机分为常规治疗和综合强化治疗，每组80例2型糖尿病伴MAU患者，平均年龄 55.1岁，平均随访7.8年，主要复合终点为心血管死亡、非致命性心肌梗死，非致命性卒中、血运重建和截肢。 随访月数 主要复合终点事件率（%） 常规治疗 综合强化治疗 RR （95%Cl） P值 肾脏病变 视网膜 病变 常规治疗 更好 综合强化 治疗更好 自主神 经病变 周围神 经病变 常规治疗：遵循指南的治疗。 综合强化治疗：血糖、血压、血脂和蛋白尿综合管理 心血管死亡等终点事件 微血管终点事件 HR=0.47, P=0.01 指南明确指出： 高血压伴糖代谢异常患者降低心血管事件需重视血压管理 糖尿病患者血压控制的建议推荐 推荐 推荐 类别 证据 水平 糖尿病合并高血压患者控制血压以 降低心血管事件风险 IA 血压降低是高血压伴糖尿病患者获益的根本 糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2015,43(6):488-506 控制高伴糖患者的血压能显著降低主要心血管事件 Diabetes Care. 2013 Feb;36(2):322-7 主要心血管事件*（/1000人年） 高血压发病1年后血压值（mmHg） *包括心梗和出血、血栓性卒中 一项针对糖尿病患者早期控制血压对心血管结局的益处的研究 入选15,665例成年糖尿病患者，符合新发高血压标准，平均随访3.2年 P=0.004P0.0001 P=0. 31 此研究结论提出： 高血压伴糖代谢异常患者需积极控制高血压 “糖尿病患者新发高血压，1年内未能充分降 压显著增加后续3年内主要心血管事件发生风 险。 糖尿病患者积极控制新发高血压或能带来重 要的短期临床获益。” Diabetes Care. 2013 Feb;36(2):322-7 然而在心内科， 高血压伴糖代谢异常患者的血压达标率不容乐观 高伴糖患者血压达标率 内分泌科 vs. 心内科 血压达标值：高伴糖 130/80mmHg N=607N=434 血压达标率 ATTEND研究报告 如何提升高血压伴糖代谢异常患者血压达标水平？ 1 明确降压目标值 2 严格筛查MAU 3 合理选择降压药物 ACCORD研究：与标准治疗组相比， 强化治疗组卒中风险虽有下降，但并未显著降低主要复合终点 The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85. 结论：该研究不支持将收缩压降至120 mmHg以下 2011年Circulation杂志发表Meta分析： 旨在探讨糖尿病合并高血压患者的适宜降压目标值 Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31. 研究者使用PUBMED, EMBASE和CENTRAL检索了1965年至2010年10月期间，在2型 糖尿病患者或空腹血糖异常/糖耐量受损患者进行的降压治疗随机临床试验 这些试验均入组100例以上的患者，强化降压组收缩压控制在135 mmHg，标准降压组 140 mmHg，对患者进行了1年以上的随访并评估了大血管和微血管事件 共有13项随机临床试验，包括37736例患者符合纳入标准而进入该Meta分析 Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者 目标SBP为130-135mmHg最佳 强化降压组患者的全因死亡率降低 10%，但主要归因于130mmHg SBP135mmHg 2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135 mmHg是可以接受的。然 而，对于更积极的目标(130 mmHg)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微 血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加 将收缩压降低至130 mmHg 以下 可以更为明显的降低卒 中发生率，但其他心血管事 件未减少，不良反应事件发 生率却显著增高 Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31. 2015AHA刚公布的ACCORDION研究则显示，糖 尿病患者目标血压为120mmHg以下更佳 Cushman WC, Evans GW, Cutler JA. American Heart Association 2015 Scientific Sessions; November 10, 2015; Orlando, FL SPRINT Research Group. The New England journal of medicine, 2015. ACCORDION研究 糖尿病患者强化组 心血管风险较标准组 下降9%, (P= 0.037) 9% 对3957例ACCORD受试者继续 随访了54到60个月。 患者可从强化降压获益。（HR=0.79， 95% CI 0.650.96） “在强化降压方面，糖尿病人与非 糖尿病人不应该被区别对待。” 美国芝加哥大学 （University of Chicago，Chicago，IL）的 George Bakris博士对Medscape的心脏在线评论 综合SPRINT和ACCORDION的研究结果， 120 mm Hg降压目标同样适用于糖尿病患者人群 ACCORDION结果与SPRINT结果形成了良好配合，SBP120 mm Hg的降压 目标同样适用于糖尿病患者人群。 Cushman WC, Evans GW, Cutler JA. American Heart Association 2015 Scientific Sessions; November 10, 2015; Orlando, FL SPRINT Research Group. The New England journal of medicine, 2015. SPRINT研究 共纳入9,361例根据排除标准筛选出 的高血压患者，随机分为强化降压 组与标准降压组，中位随访时间为 3.26年。随访期间ACCORD试验强 化降压组患者不再进行强化降压。 25% 强化组较标准组的心 血管事件减少25%。 强化降压组患者获益更大。（HR=0.75 ，95% CI0.64-0.89） “综合SPRINT和ACCORD的研究 结果以后，120 mm Hg降压目 标同样适用于糖尿病患者人群。” ACCORD研究 的首席科学家美国德克萨斯州VA医学中心（VA Medical Center，Memphis，TN）的William C Cushman博士评论 糖尿病患者的目标收缩压值应该是多少？ 140,135,130还是120？ 需要更多的临床研究去探寻！ 高伴糖患者需关注血压与MAU双达标 1 明确降压目标值 2 严格筛查MAU 3 合理选择降压药物 微量白蛋白尿是心血管疾病绝对的高危因子 84% 161% 心血管死亡风险 无微量白蛋白尿患者 微量白蛋白尿患者 蛋白尿患者 研究者对840例成年发作的糖尿病患者进行了12年随访，发现出现微量蛋白尿的患者与无微量白蛋白尿患者 相比，心血管死亡的相对危险性是184，而蛋白尿患者心血管死亡的相对危险性是261，微量白蛋白和 蛋白尿与心血管死亡率显著相关。 刘建.中华医学会肾脏病学分会学术年会专题讲座, 2006 高血压伴糖尿病患者更易出现MAU 单纯高血压患者高血压伴糖尿病患者 10.7% 18.1% P0.05 单纯高血压 vs. 高伴糖患者 在纳入的2510例在心内科确诊为高血压、或在内分泌科确诊为糖尿病的 患者中，在进行病史采集及筛选后，进行MAU检测，结果如下： 研究观察表明：与单纯高血压患者相比，高血压伴糖尿病患者更 容易出现微量白蛋白尿。 ATTEND研究报告 指南明确推荐 对糖尿病患者进行蛋白尿监测 中华糖尿病杂志.2014.6(7):447-498 监测项目初访随访每季度随访年随访 体重/身高 腰围 血压 空腹/餐后血糖 糖化血红蛋白 尿常规 总胆固醇/高、低密 度蛋脂蛋白胆固醇/ 甘油三酯 尿白蛋白/尿肌酐* 肌酐/血尿素氮 肝功能 促甲状腺激素 心电图 眼：视力及眼底 足：足背动脉搏动 神经病变的相关检 查 临床监测方案 *条件允许的情况下进行 Oh SW et al.Int J Qual Health Care. 2011 Aug;23(4)413-9. 接受蛋白尿检测的患者，即使出现蛋白尿， 预后也优于未接受蛋白尿检测的患者 接受蛋白尿检测的患者，即使出现蛋白尿，预后也优于未接受蛋白尿检测的患者。 *ESDR：End-stage Renal Disease，终末期肾病 监测指标：UACR （尿白蛋白与肌酐 比值），mg/g 2012年高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 2013年高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 血压目标值：一般人群为140/90mmHg； 伴MAU者为130/80mmHg 尿微白蛋白达标值：UACR30mg/g， 或24h尿蛋白排泄量30mg 中华高血压杂志.2012;20(5):423-8. 中华高血压杂志.2013;21(5):413-4. UACR：尿白蛋白与肌酐比值 中国专家共识指出：高血压伴糖尿病 合并MAU治疗应强调BP/MAU双达标 如何提升高血压伴糖代谢异常患者血压达标水平？ 1 明确降压目标值 2 严格筛查MAU 3 合理选择降压药物 指南同样指出： 高血压伴糖代谢异常患者RAAS抑制剂是优选 糖尿病患者血压控制的建议推荐 推荐 推荐 类别 证据 水平 选用RAAS抑制剂（ACEI或ARB）治疗 糖尿病患者的高血压，尤其是存在蛋白 尿或微量白蛋白尿时 IA 糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2015,43(6):488-506 其他权威指南亦推荐将ACEI/ARB作为糖尿病患者 高血压和蛋白尿管理的首选用药之一 指南时间人群起始药物选择 2015糖尿病ACEI/ARB 2013糖尿病ACEI/ARB 2013糖尿病ACEI/ARB Diabetes Care.2015 Jan;38(Supplement 1)S1-S93. Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219. Hackam DG et al.Can J Cardiol. 2013 May;29(5):528-42. 荟萃分析显示 ACEI/ARB可显著降低高伴糖患者心血管风险 Hao G et al.BMC Cardiovasc Disord. 2014 Oct 25;14:148. 一项荟萃研究，包含10项RCT，共纳入21871例使用ACEI/ARB患者，评估伴高 血压2型糖尿病患者服用ACEI/ARB对心梗、卒中、CV事件和全因死亡的影响。 ACEI/ARB 显著降低高血压伴糖尿病患者心血管风险10% HR(95%CI) 0.90(0.82-0.98) 荟萃分析显示 ACEI/ARB 可显著降低高伴糖患者肾脏病事件发生风险 Vejakama P et al.Diabetol