精品心包疾病课件

心 包 疾 病 许嘉鸿 副主任医师 心 包 疾 病 心包的解剖 心包是包裹心脏的密闭液囊 内层是浆膜为心包的脏层，紧密 粘附在心脏及冠状血管的表面上 外层是纤维膜为心包的壁层，和 胸骨、隔及大血管壁的外膜层交融成 牢固的连接物 腔内有少量液体，约为2030毫 升 心包的主要生理功能 固定心脏在纵隔内位置防止大血管的 扭曲 减少心脏活动时心脏与周围组织间的 磨擦 协调左、右心室功能的相互作用 维持心室的正常顺应性，保护心脏不 致过度扩张 减缓或防止邻近器官的感染向心脏扩 散 心室射血产生心包腔内负压利于心房 充盈 心包疾病 心包疾病包括先天性缺陷、 心包炎（干性、渗出性、渗出性缩窄 性、缩窄性）、心包肿瘤、心包囊肿 等。 心包疾病分类法 根据心包病损原因是否原发于心包； 分为原发性和继发性心包疾病 据起病过程分为急性和慢性心包疾病 根据主要病理表现分为纤维蛋白性心 包炎、心包填塞和缩窄性心包炎 按临床表现分为急性心包炎、心包积 液和缩窄性心包炎 急性心包炎 （acute pericarditis） 急性心包炎是由于心包脏层 和壁层的急性炎症引起的，以胸痛、 心包摩擦音为特征的临床综合征，表 现为干性、纤维素性或渗出性心包炎 症。 【病因】 急性非特异性（特发性） 感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫 、立克次体等 自身免疫：风湿热及其他结缔组织 疾病，如系统性红斑狼疮、结节性多动 脉炎、类风 湿关节炎 【病因】 肿瘤：原发性、继发性如肺癌 代谢疾病：尿毒症、痛风 物理因素：外伤、放射性 邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸 膜炎、主动脉夹层、肺梗死 心肌梗死后综合征、心包切开后综 合征 【病理】 急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出 性： 纤维蛋白性：在急性期，心包壁层和 脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞 的渗出 渗出性：随后如液体增加，则转变为 渗出性，常为浆液纤维蛋白性，液体量可由 100ml至23L不等，多为黄而清的液体 【病理】 积液一般在数周至数月内吸收，但可 伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄 心包液体也可在较短时间内大量积聚 引起心脏压塞 急性心包炎时，心外膜下心肌有不同 程度的炎性变化，如范围较广可称为心肌 心包炎 【病理】 【病理】 【病理】 【病理】 【病理】 【病理】 急性心包炎 临床特征性表现为：胸 痛、心包摩擦音及心电图上特异 的ST-T改变。 常有发热，或与原发疾病 有关的一些表现。以及非特异表现 如全身不适、呼吸浅快、咳嗽等。 临床表现 急性心包炎胸痛 典型胸痛为胸骨后和心前区尖锐的刀 割样痛或钝痛，放射到颈部 亦可表现为心前区压迫感并放射到左 肩和左上臂 疼痛可随体位而改变，仰卧时加重， 坐位前倾则缓解 约50%的急性心包炎病人无胸痛 临床表现 心包摩擦音 典型的心包摩擦音为在胸部表面 呈表浅的抓刮样粗糙的高频音，具 收缩期、舒张早期和晚期三个成分，收 缩期最易听及 通常在胸骨左缘三、四肋间，或胸 骨旁线与锁骨中线之间 坐位前倾呼气后屏气时听得最清楚 ，不向他处传导。 临床表现 急性心包炎心电图变化 继发于心外膜下心肌炎症损伤 的心电图特异性ST-T改变。 早期变化为ST段普遍呈弓背向 下抬高，T波直立，可持续数小时至数 日；随后ST段逐渐下降到等电位线上， T波变低平；继而大多数导联上T波变为 倒置。最后T波可恢复正常。 辅助检查 【实验室检查】 急性心包炎 实验室检查：可有非特异性炎症性反 应，如白细胞计数和红细胞沉降率增 高；心外膜下浅层心肌受累时，血清 CK-MB可轻、中度升高。 胸部X线：如心影增大，提示心包积 液250ml；可能提供病因诊断线索； 超声心动图：可探及不同程度的心包 积液。 辅助检查 【实验室检查】 急性心包炎 根据典型胸痛、心包摩擦心包摩擦 音音和典型心电图改变，可诊断急 性心包炎。 胸痛应与急性心肌梗死、 心绞痛、胸膜炎、自发性气胸、主 动脉夹层等鉴别 诊断 急性心包炎治疗 主要针对原发病因治疗 卧床休息 缓解疼痛：可选解热消炎镇痛药如 阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬；以及可 待因、度冷丁、吗啡。严重胸痛不缓解 ，可试用肾上腺皮质激素，如强的松 一旦出现心包填塞应及时心包穿刺 引流 心包积液 任何原因的心包炎症性反应，引起 心包腔内液体量增加超过50毫升即出现 心包积液。 慢性者常见病因为非特异性或病毒 性、恶性肿瘤、结核、尿毒症、黏液性 水肿、结缔组织病和放射等。 血性心包积液常见于恶性肿瘤和结 核，也可见于非特异性或病毒性、放射 、结缔组织病、尿毒症、心脏损伤后等 。 病因 心包积液 心包积液可为浆液性、浆液纤维蛋白 性、血性、浆液血性或脓性。 正常心包腔内压等于胸腔内压，随呼 吸周期变动，吸气时胸腔内压下降右室充 盈压增加，左室充盈压减少。心脏压塞时 ，吸气时主动脉收缩压下降1.3kPa (10mmHg)，脉搏明显减弱称为奇脉奇脉 病理 心包积液 心包积液所致心包压塞取决于 积液的量、积聚的速度、心包的顺应 性和体循环充盈状态。 当心包积液导致心包腔内压力 升高、心脏受压迫，影响心室舒张充 盈，足以防碍血液进入心室、导致体 循环及肺循环静脉压升高时称为心包心包 压塞压塞。 病理 心包积液 少至中等量心包积液，特别在慢性 心包积液时，大多无症状 快速心包积液或大量心包积液时可 出现心包压塞 大量心包积液亦可压迫邻近的结构 可产生吞咽困难、咳嗽、呼吸困难 、呃逆、声嘶、恶心、腹胀等症状 临床表现 心包积液 心浊音界增大，心尖搏动减弱或消失 ，心音遥远或消失，左肩胛下区呈浊音伴 支气管呼吸音。大量心包积液时尚可有呼 吸加快，心动过速，颈静脉怒张和奇脉， 血压降低，部分可见肝肿大、腹水和周围 水肿。 急性心包积液心界常无明显增大而心 脏搏动不易扪及，心音遥远或消失，颈静 脉怒张和奇脉，四肢湿冷，低血压或休克 。 临床表现 心包填塞 急性心包压塞：急性心包压塞：患者面色苍白出汗、 烦燥不安甚神志不清，呼吸窘迫快速 。明显心动过速、心尖搏动减弱或消 失，心排血量显著下降时可产生休克 亚急性或慢性心包压塞亚急性或慢性心包压塞：多主诉软弱 和呼吸困难。体征除心率增快、心浊 音界扩大、心音遥远外，尚出现颈静 脉怒张、肝大、腹水、水肿的体循环 淤血表现，以及动脉收缩压降低、奇 脉 临床表现 心包积液 心电图心电图：QRS波形低电压和ST-T 的非特异性异常改变。大量积液 可见QRS波电交替。 胸部胸部X X线检查线检查：心包积液250ml 时，心影增大似烧杯形或球形。 透视见心脏搏动减弱或消失。可 有胸水，以左侧多见。 辅助检查 心包积液的超声心动图表现 局限性右心房塌陷和右室舒张期塌陷 局限性左心房塌陷和左室舒张期塌陷 深吸气时右室内径增大，左室内径减 小，心室间隔左移，跨三尖瓣血流速 度异常增加，跨二尖瓣血流速度异常 减少 下腔静脉扩张，无吸气性塌陷 心脏呈钟摆样运动 辅助检查 心包积液 CT和MRI：可准确判断心包积液的部位 和量。确定包裹性心包积液和区别心包积 液与胸腔积液 心导管术：特征性变化有 心腔内压力升高 心室舒张期充盈减少 心搏量减少 心室舒张期压力增高出现于全舒张 期 辅助检查 【实验室检查】 心包积液 心包穿刺心包穿刺：将渗液送检涂片、培 养、找病理细胞，有助于病因诊断， 测定腺苷脱氨基酶（ADA）活性 30u/L，对结核性心包炎诊断有高 度特异性 心包镜检查心包镜检查：可直接窥视心包， 在可疑区域作活检，可提高病因诊断 准确性。 辅助检查 心包积液诊断 超声心动图检查可确定心包积液 超声检查见右心房及/或右心室 塌陷利于心包填塞诊断 心包积液伴呼吸窘迫、心动过速 、颈静脉压升高、奇脉、血压正常或 下降，应诊断为心包压塞 心包积液治疗 基础病因治疗 心包引流 扩容治疗，慎用利尿剂 血性心包积液者避免用抗凝剂 心包切除术：化脓性心包积液，以及 反复或持续性心包积液，无论有无心 包填塞和缩窄性心包炎，应予行心包 切除 【主要病因类型】 急性非特异性心包炎： 病因可能与病毒感染、过敏和自身 免疫反应有关 临床特征：剧烈胸痛、发热、心包 摩察音、白血球升高和血沉增快，早期 可有心电图ST抬高，大部分有心包积液 和心脏增大但常无心脏压塞，本病可自 行愈合但常反复发作 【主要病因类型】 结核性心包炎： 常有肺结核引起，临床特征除肺结核 表现外，可有心包炎和心脏受压的症状； 有长期发热、疲乏、体重减轻和心包 积液等； 心前区疼痛和心包摩察音少见； 早期诊断和及时抗结核治疗对防止转 变为缩窄性心包炎甚为重要。 【主要病因类型】 肿瘤性心包炎： 心包原发性肿瘤主要是间皮瘤，较少 见 转移性肿瘤常源于支气管或乳腺的恶 性肿瘤，临床表现除原发疾病外可有心包 摩擦音、积液等；积液多为血性，通常无 明显胸痛 凡快速增长的血性积液伴心脏压塞， 尤其伴心电图电交替者，心包积液中寻找 肿瘤细胞可明确诊断 【主要病因类型】 心脏损伤后综合征： 症状一般在心脏损伤后2周或数月出 现，如心脏手术、心肌梗死、心脏创伤后 等 临床表现相似，包括发热、心前区疼 痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞增高、血 沉加速等 本病有自限性，一般只需休息及对症 治疗；糖皮质激素对消除症状甚为有效 本综合征发病机制可能是心脏损伤后 的自身免疫性过程 【主要病因类型】 化脓性心包炎： 由胸内感染直接蔓延或肝脓肿穿破、 或心包穿透性损伤感染而来；常见致病菌 为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌 临床上有发热、白细胞增多及毒血症 表现 心包穿刺是诊断本病的主要手段，应 用有效抗生素和心包切开引流为主要治疗 措施 心包引流术 任何原因严重心脏压塞 心脏压塞伴左心室功能不全 原因不明者旨在诊断 心包腔内注入药物 虽经特殊治疗，心包积液仍进行 性增加或持续不缓解者 心包积液本身并不构成穿刺指 征 适应症 心包引流术 择期心包穿刺应避免以下情况 ： 病人烦躁不安、不能配合 接受抗凝治疗或有出血倾向、 血小板3-6mm），心导管检 查提示心包缩窄的血液动力学改变， 可诊断 诊断 缩窄性心包炎 限制型心肌病与缩窄性心包炎临床 表现极为相似，有时难于鉴别。 限制型心肌病一般情况下临床症状 一开始就明显，可扪及心尖搏动，常有S3 、S4，ECG可有异常Q波，放射学示心影扩 大或正常伴有心内膜钙化，UCG示心内膜 增厚，心尖部心腔闭塞。心内膜心肌活 检有助于限制型心肌病的诊断 鉴别诊断 缩窄性心包炎 降低体循环静脉压：控制钠盐、利尿 合并房颤或心衰者可予洋地黄制剂 心包切除术，是有效的治疗方法 严重肝功不全、高龄、恶病质、显著 心脏扩大等提示广泛心肌损害或预后 差者，不宜常规作心包切除术 放射或结缔组织病所致者，常有严重 心肌损害，心包切除术可能没有帮助 治疗 E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A- 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