及胆道内支架临床应用课件

PTCD及胆道内支架临床应用 王小林 前言 l恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期，能 作外科根治术仅占极少数，而且外科分 流旁路术或姑息切除的并发症及术后病 死率相当高。 1966年Seldinger 1974年Okduda等发展了细针穿刺技术， 首次实现穿刺后无需外科干预，并发症 和死亡率明显降低。 l1974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆 管引流术(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage, PTCD)缓 解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑 息治疗的首选方法，使得无法行旁路分 流手术的患者获得减压治疗的机会。 l1978年Burcharth 和Pereirasy用内涵管引 流胆汁，该方法是将内支架(内支撑管 或内涵管)放置在胆管梗阻部位，使肝 内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠 ，部分或完全恢复胆系的生理功能，解 除胆汁缺乏引起的消化不良，恢复肠肝 循环及肠道微生态，患者又不必长期携 带引流袋，降低了感染的几率，提高了 生活质量。 l1989年，金属内支架开始用于治疗胆道 狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径 小，置放时需要外径较大的导管鞘，易 被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点。 l随着材料技术和制造工艺的进步，现在 临床应用的金属支架具有操作简单，置 放途径灵活，有效引流管径大，生物相 容性好的特点。目前，恶性梗阻性黄疸 的治疗在恢复胆汁生理引流的基础上， 结合选择性动脉灌注化疗和(或)栓塞术 ，胆管内照射和(或)外照射等对恶性实 施治疗。 一、梗阻性黄疸临床症状与病理生理 l1巩膜皮肤等黄疸和皮肤搔痒 2 对肝脏的影响 3 对肾脏的影响 4对 心血管系统的影响 5对凝 血功能的影响 l6对消化系统的影响 7 对神经系统的影响 8 伤口愈合障碍 二、 适应证和禁忌证 l 1 适应证 l （1） 不能手术切除的胆总管下端恶 性 肿瘤(胰头癌、壶腹癌、十二指肠 癌等)引起的梗阻性黄疸。 l （2） 原发性于肝内、肝门、胆总管 的 胆管癌，周围结构广泛受累。 l （3） 无手术指征的中晚期胆囊癌侵 犯 胆管。 l（4） 中晚期肝癌侵犯或压迫胆管，或胆管 内癌栓形成。 l （5） 肝、胆管系的转移性肿瘤或肿大淋巴 结侵犯压迫胆管。 l （6） 各种因素致使外科手术危险大，如年 老体弱者，合并其他脏器严重疾患者，如严 重心、肾、肺功能差的患者难以耐受外科手 术；或者手术部位解剖结构复杂，外科手术 困难等。 l （7）有外科手术适应证患者，术前需行短 暂引流降低黄疸, 以改善机体状况, 降低围手 术期病死率。 2禁忌证 l凝血功能严重障碍。 l 脓毒血症或浓毒败血症。 l 大量腹水。 l 终末期患者。 l 肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法 建立有 效引流 三、 术前准备 l1完善病人临床检查 1）实验检查 2）术前心电图和胸片检查 3）腹部超声和放射检查 l2术前对症治疗 l 梗阻性黄疸肝功能异常 CB/TB升高， ALT和AST升高，低蛋白血症，凝血酶原时 间延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重 ，可致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏， 肠道内细菌孽生和易位，诱发内毒素血症， 肝枯否细胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免 疫功能降低。术前一周内可予以血浆、人血 白蛋白、维生素K、维生素C等药物保肝和支 持治疗；术前23天应用广谱抗生素尤为重 要。 3器械准备 l对PTCD介入器械要全面了解和熟悉使 用性能，针对不同的病变情况合理选用 ，优化组合，可缩短操作时间和降低术 后并发症。 l（1）穿刺针：千叶针（Chiba针） l （2）三件套，一根金属内套管，4F 的同轴扩张管及带有标记的6F外套管。 l（3）常用导丝 l（4）扩张器 l（5）球囊 l（6）8F多侧孔或少侧孔内外引流管。 四、PTCD通道的建立技术 l（1）术前 （2）术中 （3）患者术前静卧造影床20分钟 使横膈位置恢复到一定高度以利于选择 穿刺点。 在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构 ： l1门静脉及其分支结构 在大小和形态上与胆管相似，由于血 管内的造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。 l2肝动脉 显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。 l3肝静脉 呈管状结构，一般看不到分支，造影剂向头侧流向 右心房。 l4淋巴管 呈小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态 无规律。 l5肝实质 呈不规则的片状结构，造影剂消散很慢。 l6胆道 当穿刺针进入胆管腔内时有突破感觉，注入造影剂缓 慢充盈胆管，边缘光整，很快见扩张胆管分支显影。如果停止 注射造影剂片刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管里那 样很快被血流冲走。 l（4）胆道穿刺成功率可达99100%。 穿刺成功后，穿刺针固定，注入相当量 的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位 及肝内外胆管扩张情况。 l胆汁得到充分引流后，则胆红素在710天应下降50 以上。如引流不畅有胆盐栓、血凝块、导管移位 或肠内容物堵塞引流管等原因。导管冲洗，导丝疏 通，置换新的引流管可恢复引流。有些患者黄疸下 降到一定程度后不再下降，通常为100mol/L左右， 应考虑是否存在其他肝管分支引流不畅，必要时再 次引流。早治疗比晚治疗好，梗阻时间越长胆管炎 可能性越大，各级胆管水肿、坏死、纤维化，再加 上胆汁淤泥形成，即使大胆管开通良好也达不到有 效引流，置入支架解除梗阻的效果较差。长期较高 黄疸存在可造成全身脏器的不可逆损伤。 五、 胆管内支架置放技术 l1支架的选用原则 l 目前胆管支架分两大类： (1) 塑料内涵管（Plastic Stent,） (2) 可扩张金属内支架 2胆道支架的置放 l(1) 适应证和禁忌证同PTCD。 (2) 支架置放操作方法 l 胆管支架的置放分一步法和两步法: 作PTCD引流的同时置入内支架称一步 法 l一般在PTCD引流一周后进行，称为两 步法 疗效评价： l恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难 ，问题在于用阻塞率评价临床疗效存在 缺陷。 l 疗效评价：胆管支架植入后阻塞的原因包括 支架内肿瘤生长、支架两端肿瘤过度生长及 胆汁淤泥形成等。经皮穿肝胃小弯途径可避 开肿瘤和狭窄段，适用于肝门以下胆管完全 梗阻，不能建立引流通道的病例。Gilles Soulez等用该方法治疗7例患者，3例在3、6 、9月死亡，两例死于肿瘤终末期，一例死于 肺栓塞。随访37月，4例仍存活。该操作复 杂，需多方配合，技术有待改进，目前还没 有大宗病例报道，其安全性和疗效有待进一 步研究。 六、 术后处理及引流导管护理 l 1术后处理 l2引流导管的护理 l(1) 住院期间护理 (2) 出院后随访期护理 七、 并发症的预防和处理 l经皮穿肝胆道引流术（PTCD）与旁路 分流术的术后并发症分别为4%-10%和 1720，术后三十天平均死亡率两 者分别为4和20。PTCD术后主要并 发症 有： l(1) 胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常 见的并发症。 (2) 菌血症与败血症 梗阻的胆管常有感 染(3) 胆管内出血 胆管血管瘘也是常见 的 ，(4) 动静脉瘘 (5) 胸腔并发症 (6) 胆汁性腹膜炎 (7) 胆管以外部位出血 八、 支架置入后再狭窄及处理 l 支架置入后再狭窄是影响临床远期疗 效的主要原因。 l1再狭窄的病理基础 l2再狭窄的判断与处理 l (1) 再狭窄的判断 l (2) 再狭窄的处理 PTC示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆 道出血正像 肝癌伴梗阻性黄疸患者， 放置胆道支架 术后术后5 5月患者出现驰月患者出现驰 张热，张热，PTCPTC示胆管示胆管 壁边界毛糙、不壁边界毛糙、不 清，并局部形成清，并局部形成 脓肿脓肿 PTC显示肝门部梗阻，胆总 管未显影，导丝无法通过狭 窄段 暂行外引流暂行外引流 外引流1周后，可 见造影剂进入胆 总管 通过狭窄段后放置支通过狭窄段后放置支 架架 高位梗阻高位梗阻PTCPTC示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯 高位梗阻胆管癌患者， 穿刺右肝管 分别穿刺左右肝管， Y型放置2枚支架 型内支架 胃癌术后肝内、肝门淋 巴结转移，PTC示左肝 管和胆总管中段梗阻 于左肝管至胆总管连于左肝管至胆总管连 续放置续放置2 2枚支架枚支架 “T”型内支架 皮肤巩膜黄染伴皮肤 瘙痒20余日，胰头MT 。 CT MIR MIR MIR胆道 l l PTCPTC造影造影 双导丝 左右肝管分别引流左右肝管分别引流 PT