急性化脓膜炎课件

急性化脓腹性膜炎急性化脓腹性膜炎 acute acute peritonitsperitonits 本章所需掌握内容本章所需掌握内容 急性化脓性腹膜炎的病因* 急性化脓性腹膜炎的临床表现* 急性弥漫性腹膜炎的诊断方法* 急性弥漫性腹膜炎的病理演变* 急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择* 腹腔脓肿的临床表现 * 腹腔脓肿的诊断* 腹腔脓肿的治疗* 解剖生理概要解剖生理概要 1. 腹膜分壁腹膜和脏腹膜两部分 壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面； 脏层腹膜脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。 脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁 或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带 腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，腹膜 腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经 由网膜孔相通。 解剖生理概要解剖生理概要 （1 1）. . 壁层腹膜：壁层腹膜：贴附于腹壁的里面；受周围神经贴附于腹壁的里面；受周围神经 支配，痛觉敏感，定位准确支配，痛觉敏感，定位准确 ；前；前 腹壁受刺激引起反射性肌紧张是腹壁受刺激引起反射性肌紧张是 诊断依据。诊断依据。 （2 2）. . 脏层腹膜：脏层腹膜：附于脏器表面，形成韧带、附于脏器表面，形成韧带、 系膜系膜 和网膜；受内脏神经支配，痛觉和网膜；受内脏神经支配，痛觉 不敏感，定位差，但对膨胀、不敏感，定位差，但对膨胀、 牵牵 拉等刺激敏感，腹部钝痛，重刺激拉等刺激敏感，腹部钝痛，重刺激 内脏反射，致心率减慢，血压内脏反射，致心率减慢，血压 ， 肠麻痹。肠麻痹。 2. 2. 大网膜：腹膜的一部分；大网膜：腹膜的一部分； 包裹、填塞包裹、填塞炎症局限、手术修炎症局限、手术修 复。复。 3. 3. 腹膜分泌功能：淋巴细胞、巨噬细胞和脱腹膜分泌功能：淋巴细胞、巨噬细胞和脱 落落 细胞、炎症时分泌渗出液细胞、炎症时分泌渗出液 稀释毒素稀释毒素减少刺激。减少刺激。 4. 4. 腹膜吸收功能：吸收积液、积血腹膜吸收功能：吸收积液、积血。 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 一一. . 病因及分类病因及分类 分成继发性和原发性腹膜炎二类： 1. 1. 继发性腹膜炎继发性腹膜炎( (secondary peritonitissecondary peritonitis ) )： （1）继发于空腔脏器的穿孔、损伤的破裂、 炎症和手术的污染。 （2）大肠杆菌多见，其次为厌氧杆菌、链球 菌、 变形杆菌，多为混合感染，毒性剧烈。 （3）脓液厚而臭、黄绿色。 2. 2. 原发性腹膜炎原发性腹膜炎( (primary peritonitis): primary peritonitis): （1）腹腔内无原发灶，为血源性感染: 多见于儿童，在肾病、腥红热或营养不 良时抵抗力并发上呼吸道感染 病原菌经血运腹腔腹膜炎。 （2）溶血性链球菌：肝硬变腹水继发感染。 （3）脓液稀薄而无臭 二病理生理二病理生理 1腹膜的渗出反应： 致病菌进入腹腔腹膜充血、水肿浆液性渗出 反应稀释毒素中性粒细胞渗出吞噬坏死组 织、 毒素、细菌脓液。 2. 细胞防御机制，激活炎性介质： 血中肿瘤坏死因子(TNF)、白介素1(1L1) ；IL6和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液 中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞， 另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔，或由于腹膜 损伤组织所生成。腹膜渗出液中细胞因子的浓度 更能反映腹膜炎的严重程度 3 3转归：转归： 腹膜炎的结局依赖两方面: 病人全身的和腹膜局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和时间 （1）形成局限性腹膜炎； （2） 抗病力大于致病菌毒力，网膜包裹: （3） 形成局限性脓肿： 局部感染重，炎性渗出未 完全吸收，积聚于肠间、 盆腔。 （4） 修复痊愈：完全吸收，炎症消散。不同程度 的 粘连 （5） 感染扩散和加重： 缺水和电解质紊乱；低蛋白血症 和贫血； 感染性休克； 肠蠕动麻痹性肠梗阻； 肠管膨出膈肌抬高影响心肺 功能加重休克。 三临床表现三临床表现 因为病因不同，起病急缓不同，大多先有原发 病的症状，后有腹膜炎的症状。 1. 腹痛： 因病、炎症程度而轻重不同； 原发病变处疼痛最为显著； 急性穿孔快速腹痛遍及全腹。 2. 恶性、呕吐：早期是反射性，晚期为反逆性 （麻痹性肠梗阻）。 3. 发热：体温和脉搏分离（体温高而脉搏不快） 是病情恶化的表现。 4. 感染中毒：高热、脉速、面色苍白、血压下降 、 神志恍惚或不清，表示已有重度 缺水、 代谢性酸中毒及休克。 5. 体征及检查： 视：腹胀伴腹式呼吸减弱或消失，腹胀是判 断 病情轻重的重要标志； 触：压痛反跳痛、肌紧张； 叩：胃肠胀气彭音；穿孔肝浊音界阴性 ； 移动性浊音； 听：肠鸣音减弱或消失； 直肠指检：盆腔感染时有触痛、饱满。 6.6. 辅助检查辅助检查 ： WBC，中毒颗粒； X片：肠胀气；膈下游离气体。 B-us：腹腔积液； B超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗：根据 抽出液的性质来判断病因，可帮助诊断 CT检查：对腹腔内实质性脏器病变(如急性 胰腺炎)的诊断帮助较大，对评估腹腔内渗液 量也有一定帮助。 四诊断四诊断 1.是否有腹膜炎存在：（1）腹痛病史； （2）典型体征； （3）WBC/X摄片 2. 2. 腹膜炎的病因：腹膜炎的病因： （1）原发性腹膜炎：小儿呼吸道感染期 出现。 （2）继发性腹膜炎：追踪继往病史； 发病史体检部位； 3. 3. 诊断性腹穿诊断性腹穿: A .色：结核性腹膜炎草黄色透明腹水。 消化道穿孔黄色浑浊液体，含胆汁 。 阑尾炎稀脓性、带臭味。 绞窄性肠梗阻血性、臭。 胰腺炎血性、淀粉酶高。 B .染色：杆菌感染穿孔或炎症性腹膜炎。 球菌感染原发性腹膜炎。 4. 4. 直肠指检：直肠指检： 直肠前壁饱满、触痛。 B-us:B-us: 测定腹腔液体量和部位。 五鉴别诊断五鉴别诊断 1内科疾病：肺炎、胸膜炎、冠心病等放 射性腹痛；胃肠炎、泌尿系统 疾病。 2急性肠梗阻：阵发性腹痛、腹胀、肠鸣 音亢进、X线，而无肯定的 压痛和肌紧张。 3急性胰腺炎：血、尿、腹腔穿刺液淀粉 酶升高。 4腹腔内或腹膜后积血：无腹膜刺激征。 5其它：泌尿系结石。 六治疗六治疗 去除病因，促进脓液局限、吸收或引流而消失去除病因，促进脓液局限、吸收或引流而消失 。 1. 1. 非手术治疗：非手术治疗： （1 1）指征：）指征：a. a. 原发性腹膜炎或盆腔感染引起原发性腹膜炎或盆腔感染引起 的的 腹膜炎；腹膜炎； b. b. 初期腹膜炎或炎症有局限趋势初期腹膜炎或炎症有局限趋势 ； c. c. 病因不明且症状不重；病因不明且症状不重； 半卧位：半卧位： 以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状; ; 有利于局限和引流；有利于局限和引流； 可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压 迫膈肌而影响呼吸和循环迫膈肌而影响呼吸和循环; ; 禁食、胃肠减压：禁食、胃肠减压： 纠正水电解质紊乱；低蛋白血症和贫血：纠正水电解质紊乱；低蛋白血症和贫血： （2 2）治疗）治疗 抗生素： 继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为 大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌(以杆菌为主)。在 选用抗生素时，应考虑致病菌的种类，根据细 菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素。 补充热量和营养支持： 每日需要热量达1255016740kJ(3000 4000kcal) 镇定、止痛、吸氧： 诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以 免掩盖病情。 2. 手术治疗： （1 1）指征）指征: : 经上述非手术治疗68小时后(一般不超过12小 时)，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。 腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔 、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手 术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠 麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。 腹膜炎病因不明，无局限趋势。 （2 2）治疗：）治疗： a. 清除病灶：病情危重而不能耐受切 除术，可以简化操作而 待二期手术。 b. 清理腹腔：吸除腹腔内积液、清除异物； 冲洗腹腔。 c. 通畅引流： * * 腹腔放置引流的指征：腹腔放置引流的指征： 坏疽病灶未能切除或有大量坏死组织 未能 清除时； 坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发 生漏液； 腹腔内继续有较多的渗液或渗血时； 局限性脓肿。 腹腔脓肿腹腔脓肿 包括膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿包括膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿 膈下脓肿膈下脓肿 subphrenicsubphrenic abscess abscess 位于膈肌下、横结肠及其系膜上方的间隙位于膈肌下、横结肠及其系膜上方的间隙 肝将其分隔为肝将其分隔为 肝上间隙：以肝镰状韧带分成肝上间隙：以肝镰状韧带分成 左肝上间隙：以冠状韧带分成左肝上间隙：以冠状韧带分成 左肝上前间隙；左肝上后间隙左肝上前间隙；左肝上后间隙 右肝上间隙：以冠状韧带分成右肝上间隙：以冠状韧带分成 右肝上前间隙；右肝上后间隙右肝上前间隙；右肝上后间隙 肝下间隙：肝圆韧带分成肝下间隙：肝圆韧带分成 肝右下间隙肝右下间隙 肝左下间隙肝左下间隙 ：左肝下前间隙与左肝上间隙相连而成左：左肝下前间隙与左肝上间隙相连而成左 膈下空隙。膈下空隙。 一膈下脓肿的定义一膈下脓肿的定义 ： 二二 病理病因病理病因 继发于脏器穿孔、炎症的并发症：继发于脏器穿孔、炎症的并发症： 平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹 腔内的脓液易积聚此处。腔内的脓液易积聚此处。 细菌由门静脉和淋巴系统到达膈下：细菌由门静脉和淋巴系统到达膈下： 病菌以大肠杆菌、链球菌为主的需氧菌病菌以大肠杆菌、链球菌为主的需氧菌 和类杆菌、厌氧球菌等厌氧菌和类杆菌、厌氧球菌等厌氧菌 1 1腹痛：腹痛： 患侧上腹部钝痛并向同侧肩臂部放射，深呼吸 或 咳嗽时加重，可伴呃逆。 2 2全身中毒症状：全身中毒症状： 寒战、高热、出汗、脉速、 WBC。 3 3体格检查：体格检查： 患者下胸部或上腹部呼吸运动变小； 局部深压痛或叩击痛； 局部皮肤凹陷性水肿 。 肺基底部呼吸音减弱或消失； 右侧膈下脓肿肝浊音界扩大。 三临床表现三临床表现 4X 线征象： 患者膈肌升高，活动度受限或消失； 肋膈角模糊或有积液，气液平； 左侧膈下脓肿见胃受压移位。 5. BUS： 液平；引导穿刺，小的脓肿吸脓 6. CT / 同位素扫描：定位 四治疗 1非手术治疗： 半卧体位；抗生素；支持治疗。 2BUS定位经皮穿刺插管引流术: 3切开引流：引流途径： 经前腹壁肋缘下切口： 适用于肝右叶上、 肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。 经后腰部切口 ： 适用于肝右叶下、膈左下 靠后的脓肿、肝右叶上间隙靠后的脓肿 盆腔脓肿盆腔脓肿 pelvic abscesspelvic abscess 一一. . 临床表现：临床表现： 1. 全身症状轻而局部症状重：盆腔位置低、 腹膜面积小、吸收毒素也较小。 2.下腹部下坠、大便次数多，里急后重。 3. 尿频、排尿困难。 4. 直肠指检：直肠前壁触及肿块，有波动 感。后穹隆穿刺抽脓。 5. B-us、CT：大小和定位。 二治疗二治疗 1脓肿未形成时： 抗生素